Хирургическая техника для неограниченного тотального протезирования плеча: под анестезией, в полусидячем положении (положение «пляжного кресла») с задним наклоном. Важно не использовать анатомическую шейку плечевой кости в качестве стандарта для остеоартрозных плеч, поскольку остеоартрозные плечи часто связаны с формированием избыточной головки плечевой кости и инверсией головки плечевой кости, поэтому остеотомия по этому стандарту может привести к дефекту кости на верхнем конце плечевой кости и чрезмерной инверсии и проседанию протеза. Ротаторная манжета осматривается на предмет разрыва, и все разрывы, подлежащие восстановлению, ремонтируются. У пациентов с тяжелым акромиально-ключичным артритом и импинджментом можно одновременно выполнить артропластику акромиально-ключичного сочленения и переднюю нижнюю акромиопластику. угол наклона ножки шейки плечевой кости a35, оставляя головку плечевой кости под углом 30a145 (сгиб), т.е. 140a40 После операции головку плечевой кости резецируют с помощью прицельного устройства, сохраняя линию остеотомии на уровне 35a35 с продольной осью ножки плечевой кости, при наружной ротации плеча30. Конец подлопаточной мышцы сшивается и отводится медиально. Поднадкостничная мышца тщательно отделяется от глубокой капсулы сустава, головка плечевой кости и бугорки обнажаются путем рассечения капсулы сустава вдоль анатомической шейки плечевой кости. Локоть сгибается до 90), а за больное плечо кладется подушка, чтобы держать его вперед. Верхняя конечность на оперируемой стороне перекидывается через край операционного стола, чтобы обеспечить сгибание, разгибание и вращение плеча по мере необходимости во время операции. Используется подход через дельтовидную и межкостную борозду грудины. При необходимости можно частично освободить плечевой упор дельтовидной мышцы, но не рекомендуется освобождать ключичное начало дельтовидной мышцы, так как это может привести к потере силы мышц передней дельтовидной мышцы. Осторожно защитите цефалическую вену и удерживайте ее латерально дельтовидной мышцей и частично медиально сухожилием сустава. Тупым путем разделите спайки на глубокой стороне дельтовидной мышцы. Аккуратно ротируйте верхнюю конечность кнаружи и освободите от 50% до 80% плечевого прикрепления большой грудной мышцы с помощью электроножа, чтобы обеспечить более четкую визуализацию ниже гленогумерального сустава для облегчения идентификации и защиты подмышечного нерва. Если пораженное плечо находится в состоянии сильной внутренней контрактуры или внутренней ротационной контрактуры, можно полностью освободить большую грудную мышцу. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается на 1 см медиальнее упора плечевого бугорка, чтобы обнажить капсулу плечевого сустава. Если внутренняя ротационная контрактура плечевого сустава очевидна, подлопаточную мышцу следует удлинить в форме буквы «Z», чтобы после вправления лопатки подлопаточную мышцу можно было легко ротировать кнаружи до 35. Таз лопатки размечается с помощью высокоскоростной шлифовальной головки для расширения костномозговой полости лопатки для установки фиксирующей лапки. Гленоидная шлифовальная машина удаляет хрящевую поверхность гленоида лопатки до субхондральной кости. Протез устанавливается в соответствии с выбранным типом фиксации гленоида. Если дефект лопаточно-гленоидальной кости значителен и недостаточен для поддержки лопаточного протеза, требуется восстановление костного трансплантата для обеспечения центрального расположения протеза в лопаточно-гленоидальной кости и адекватной костной поддержки. Если дефект лопатки слишком велик, чтобы его можно было устранить, можно прибегнуть к искусственному протезированию головки плечевой кости. После установки пробного протеза плечевой ножки и головки соответствующего размера, репозиции плечевого сустава, проверки подвижности и стабильности плеча и установки официального протеза в соответствии с выбранным методом фиксации (костный цемент или бескостный цемент a35). Необходимо следить за тем, чтобы протез головки плечевой кости располагался немного выше большого плечевого бугорка, чтобы избежать укорочения верхней конечности из-за слишком глубокого расположения протеза и ущемления большого плечевого бугорка на гребне плеча во время абдукции плеча. В первый день после операции начните защитные маятниковые движения и поощряйте пациента использовать верхнюю конечность на прооперированной стороне для осторожного выполнения повседневных движений, таких как прием пищи и чистка зубов. Функциональные упражнения, такие как подъемы над головой, лазание по стенам и подтягивание на шкивах, начинают выполнять через две недели после операции. На седьмой неделе начинается тренировка мышечной силы, и пациента поощряют к нормальному использованию плечевого сустава. Важно подчеркнуть, что послеоперационные упражнения для плеча лучше всего выполнять под руководством профессионального физиотерапевта, чтобы избежать неправильных упражнений, приводящих к вывиху плечевого сустава. Угловые проблемы артропластики плечевого сустава включают искусственное замещение головки плечевой кости и искусственную тотальную артропластику плечевого сустава. Искусственная головка плечевой кости представлена типом Neer и типом Biligani. Существуют также биполярные протезы головки плечевой кости, которые в настоящее время используются редко: Искусственный тотальный плечевой сустав в настоящее время делится на протезы без ограничений, как правило, Neer, другие — CCLA, Roper-Day) и St George; протезы с ограничениями, такие как MRTS, Frenlin и Reeves; полуограниченные протезы, представленные Моносферический тип является представительным. Искусственная замена головки плечевой кости показана при компрессионных переломах, которые трудно репозиционировать (переломы четырех частей по классификации Neer в сочетании с гленогумеральным вывихом, анатомические переломы шейки или компрессионные переломы головки плечевой кости более 40%, а также компрессионные переломы проксимального отдела плечевой кости из трех и более частей у пожилых пациентов или пациентов с выраженным остеопорозом), ишемическом некрозе головки плечевой кости и опухолях головки плечевой кости. Артропластика плечевого сустава без ограничений показана при тяжелых поражениях головки плечевой кости в сочетании с поражением хряща вращательной манжеты, но при нормальной функции вращательной манжеты: артропластика плечевого сустава с ограничениями должна рассматриваться только в том случае, если вращательная манжета потеряла функцию или отсутствует костный упор для реконструкции. До сих пор существуют разногласия по поводу того, следует ли выполнять искусственную головку плечевой кости или тотальную артропластику плечевого сустава у пациентов с гленогумеральным артритом. В целом, тотальная артропластика плечевого сустава должна быть лучшим вариантом, за исключением пациентов с тяжелой потерей гленоидной кости, тяжелой контрактурой плечевого сустава или дефектами вращательной манжеты, которые невозможно восстановить, первичным или вторичным остеоартритом, ревматоидным артритом или инфекционным артритом (затихающим более 2 месяцев). Пациенты с артропатией Шарко склонны к чрезмерному использованию пораженного плеча из-за отсутствия защитных нервных рефлексов, а пациенты с артропатией вращательной манжеты, которые не могут восстановить вращательную манжету, подвергаются эксцентрической нагрузке из-за дисбаланса в силовом расстоянии дельтовидной манжеты, что приводит к эффекту «лошади-качалки», и оба эти фактора могут легко привести к расшатыванию протеза плечевого таза. Поэтому головка плечевой кости заменяется искусственной головкой плечевой кости. Предоперационный сбор анамнеза и физикальное обследование должны включать следующее: диапазон движения плеча (чтобы определить, является ли плечо сокращенным или нестабильным), определить баланс мягких тканей и прогноз, функциональное обследование вращательной манжеты (чтобы определить, следует ли проводить восстановление вращательной манжеты и полное эндопротезирование плеча, или следует провести замену головки плечевой кости, поскольку вращательная манжета не подлежит восстановлению), функциональное обследование дельтовидной мышцы (потеря иннервации дельтовидной мышцы является противопоказанием к замене, подмышечный нерв, кожно-мышечный нерв и функция плечевого сплетения (как противопоказание к замене). и плечевого сплетения (в качестве контроля, чтобы определить, был ли поврежден нерв во время операции). Основное внимание при визуализационном исследовании должно быть уделено рентгенограммам с наружной ротацией (30-40 градусов) для определения размера плечевого протеза; рентгенограммы с внутренней ротацией, наружной ротацией и выходом должны быть сделаны для определения костной избыточности головки плечевой кости во всех направлениях, наличия импинджмента и акромиально-ключичного артрита; аксиллярные рентгенограммы должны быть сделаны для определения передне-заднего наклона таза плеча и наличия потери и избыточности кости. При необходимости будет проведена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Плечо слегка отводится, чтобы расслабить дельтовидную мышцу. Подход осуществляется между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей. Дельтовидная мышца втягивается латерально. Суставное сухожилие оттягивается медиально (или суставное сухожилие остеотомируется от корня рострального отростка и поворачивается вниз) и отсекается часть ростроскапулярной связки (если ротаторная манжета цела, может быть отсечена вся). Задняя вращательная плечевая артерия перевязывается через нижнюю 1/3 подлопаточной артерии, сухожилие подлопаточной артерии и капсула сустава отсекаются примерно на 2 см медиальнее сухожилия бицепса, плечевой сустав разгибается в наружной ротации, головка плечевой кости очищается, а плечо сгибается на 90 градусов к латеральной грудной стенке. Затем верхняя рука сгибается на 90 градусов по отношению к боковой грудной стенке, верхняя рука ротируется кнаружи на 25-30 градусов (для коррекции заднего наклона головки плечевой кости) и шейка остеотомируется вдоль плечевой кости от проксимальной стороны надмыщелкового упора в направлении шаблона спереди назад (для создания угла шейной ножки). Плечевая кость желобчатая, медиально втянута, а продолговатый мозг расширен вдоль длинной оси плечевой кости. Пробный слепок вставляется так, чтобы протез полностью покрывал поверхность остеотомии, его боковые стороны располагались сразу за канавкой сухожилия бицепса (приблизительно) на 12 мм, а края — сразу за местом прикрепления капсулы сустава и слегка нависали над плечевым моментом, пробный слепок удаляется, обнажается гленоид плеча, иссекается лабрум (с осторожностью, чтобы защитить длинную головку сухожилия бицепса непосредственно над гленоидной губой) и хрящ капсулы плеча, капсула сустава освобождается, просверливается отверстие в анатомическом центре капсулы плеча, в отверстие вставляется центральный стержень файла гленоида плеча и шлифуется до состояния Затем в субкортикальной кости делается прорезь или сверление (штифт) в зависимости от типа фиксации протеза. Протез подгоняется, заполняется костным цементом и вставляется.