1. Обзор
Карцинома гортани — распространенная злокачественная опухоль головы и шеи. 96-98% составляют плоскоклеточные карциномы, другие патологические типы встречаются редко. Заболеваемость карциномой гортани в последние годы значительно возросла, а возраст начала заболевания чаще всего составляет от 40 до 60 лет.
Существуют этнические и региональные различия в заболеваемости раком гортани. Хотя крупномасштабные эпидемиологические исследования в Китае отсутствуют, ученые признают, что уровень заболеваемости в северных и северо-восточных районах Китая намного выше, чем в южных провинциях. По некоторым данным, заболеваемость раком гортани в мире в 2008 году составила менее 6,0 на 100 000 человек, что ниже, чем (7,0-16,2) на 100 000 человек, о которых сообщалось в предыдущих учебниках. Причина возникновения рака гортани до сих пор до конца не изучена, но эпидемиологические данные подтверждают, что он связан с курением и употреблением алкоголя, вирусными инфекциями, экологическими и профессиональными факторами, радиацией, дефицитом микроэлементов и нарушениями обмена половых гормонов, и часто является результатом сочетания канцерогенных факторов.
В зависимости от расположения и площади опухоли рак гортани клинически классифицируется на три типа, а именно надглоточный, глоточный и подглоточный, которые характеризуются местной инфильтрацией и метастазированием. Клиническое лечение в основном представляет собой многопрофильное и комплексное лечение, основанное на хирургическом вмешательстве. В последние годы признанным принципом и идеальной целью ученых является сохранение и восстановление функции гортани при полном удалении опухолевого поражения, а также улучшение качества жизни пациента при лечении опухоли.
1.1 Предоперационная оценка рака гортани
Тщательная и всесторонняя оценка состояния пациента и опухоли перед операцией по удалению рака гортани имеет решающее значение для выбора правильного и эффективного плана лечения.
Две основные области включают оценку состояния пациента и состояния опухоли легкого.
1. 2 Оценка состояния пациента
Оценка общего состояния пациента: Оценка общего состояния пациента должна сочетаться с историей болезни, физикальным обследованием, лабораторными исследованиями, оценкой функции жизненно важных органов и специальными тестами, связанными с заболеванием. Понять взаимосвязь между общим состоянием и характером заболевания, обратить внимание на изменения в общем состоянии, вызванные заболеванием, и выяснить влияние текущего общего состояния на само заболевание и предполагаемую операцию. Уделите внимание коррекции анемии, обезвоживания и других неблагоприятных факторов, которые могут быть исправлены в относительно короткий период времени Среди системных состояний распространенными проблемами сердечно-сосудистой системы являются заболевания сердца, аритмии, сердечная недостаточность и гипертония, которые должны контролироваться в разумной степени и на разумном уровне.
Функция легких оценивается для понимания компенсаторной резервной функции пациента и прогнозирования вероятности послеоперационных осложнений. Следует обратить внимание на наличие у пациента почечной недостаточности. Основным компонентом оценки состояния пищеварительной системы является функция печени, так как тяжелое нарушение функции печени может значительно снизить переносимость пациентом хирургического вмешательства. Эндокринная система оценивается в первую очередь на предмет гипергликемии, и перед проведением операции необходимо контролировать уровень глюкозы в крови.
Оценка других состояний: В зависимости от места, размера, степени и стадии опухоли лечение рака гортани может вызвать различную степень повреждения и воздействия на структуру и функцию гортани. Поэтому, помимо опухолевых факторов, профессия, образ жизни, образование, религия, семейное положение и финансовые возможности пациента могут повлиять на выбор метода лечения, и к этому необходимо отнестись серьезно, рассмотреть и оценить.
В то же время психосоматическое состояние пациента, понимание пациентом и членами его семьи самого заболевания и лечения, а также выбор метода лечения, желание сохранить функцию гортани и ожидания от результатов лечения — все это важные элементы, которые должны быть тщательно поняты, донесены и включены в оценку, и которые определяют соблюдение и понимание пациентом плана лечения и являются частью справочной основы для выбора метода лечения.
1,3 Онкологическая оценка
1,3,1 Оценка специалиста: играет важную роль в предоперационной диагностике и комплексном обследовании опухоли и является важным средством получения основной информации об опухоли.
Сбор анамнеза, симптомов и признаков: Тщательный опрос основных жалоб и соответствующие медицинские вопросы, личный анамнез (особенно продолжительность и количество курения и употребления алкоголя, семейный анамнез злокачественных опухолей) должны использоваться для определения поражения Путем тщательного сбора анамнеза, симптомов и признаков и полного систематического обзора часто можно сделать предварительное определение места и степени инвазии.
Физикальное обследование: гортань осматривается с помощью непрямой ларингоскопии для первоначальной визуализации опухоли, но часто требуется дополнительное эндоскопическое обследование из-за чувствительного глоточного рефлекса пациента и структурных изменений в морфологии надгортанника, препятствующих наблюдению за передней спайкой. Проводится пальпация всех надключичных областей для поиска шейных метастазов или экстраларингеального распространения.
Специализированные адъювантные исследования: Наиболее важным адъювантным эндоскопическим исследованием является визуализация места поражения, общая картина и характер роста опухоли, а также оценка вовлечения корня языка, надгортанника, надгортанной долины, ариэпиглоттических складок, ариэпиглоттических хрящей, псевдоголосовых связок в межариэпиглоттической области, камер гортани, истинных голосовых связок, надгортанника и отдельных анатомических субрегионов гипофаринкса. Электронная (волоконная) ларингоскопия может сочетаться с динамической ларингоскопией, что позволяет также непосредственно визуализировать внутриглоточные структуры, изменения слизистой оболочки и движение голосовых складок, а также поставить патологический диагноз путем биопсии.
1,3,2 Другие дополнительные исследования: включают патологию и визуализацию, которые могут предоставить дополнительную информацию о характере, степени и распространении опухоли.
Патология: Хотя плоскоклеточная карцинома гортани составляет большинство неопластических образований гортани, патологическая биопсия является наиболее надежной диагностической основой перед определением окончательного плана лечения. Повторные биопсии необходимы при большом клиническом подозрении на злокачественную опухоль.
Исследования визуализации: включают УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. Для стадирования опухоли визуализация может предоставить ценную анатомическую информацию, а также помочь в планировании операции для предварительного определения резектабельности первичной опухоли. ‘
Сочетая преимущества КТ для отображения анатомических деталей и ПЭТ для отображения тонких метаболических изменений, можно обнаружить одновременные или метастатические поражения и провести прицельную биопсию метаболически активных участков [5] для окончательного определения природы опухоли.
Ультрасонография: имеет такие преимущества, как простота в эксплуатации, неинвазивность, динамика в реальном времени и низкая стоимость. Высокочастотный зонд имеет низкую интерференцию ближнего поля и высокое разрешение изображения, что позволяет определить происхождение опухолей шеи и характер повреждений, более точно отразить размер (разрешение более 2 мм), форму и протяженность шейных лимфатических узлов, а также наблюдать взаимосвязь между опухолями и кровеносными сосудами в поперечном, продольном или косом направлении.
КТ-исследование: Это один из основных методов оценки для предоперационной диагностики и клинического стадирования рака гортани. Он может непосредственно показать изменения в структуре и морфологии мягких тканей гортани и паравентрикулярного пространства, переднего надгортанного пространства, подгортанной области и наружной части шеи гортани, а также определить, разрушен ли хрящ, что очень полезно для предоперационного стадирования опухолей и точности диагностики метастазов шейных лимфатических узлов [1-3].
МРТ: КТ или МРТ от основания черепа до ключицы могут быть использованы в качестве первоначального варианта визуализации; Т2-взвешенная МРТ может быть чувствительной в выявлении подслизистой инвазии передней спайки и паравентрикулярного пространства; КТ более специфична и менее чувствительна, чем МРТ, для диагностики поражения щитовидного хряща [2, 4]. Хотя МРТ может быть полезна для определения вовлечения кровеносных сосудов и мягкотканных структур, она не используется в качестве рутинного предоперационного теста.
ПЭТ-КТ: У пациентов с отдаленными метастазами и рецидивами опухолей при наличии возможности можно использовать ПЭТ-КТ. Поскольку ПЭТ_КТ сочетает в себе преимущества КТ для отображения анатомических деталей и ПЭТ для отображения тонких метаболических изменений, она может обнаружить сопутствующие или метастатические поражения и направить биопсию на метаболически активные участки для окончательного уточнения природы опухоли.
2. лазерная микрохирургия гортани при раке гортани
Лазер (lightamplificationbystimulatedemissionofradiation, Laser) — это новая наука и технология, получившая исключительно быстрое развитие с 1960-х годов. Лазерный луч, создаваемый мощным или высокоэнергетическим лазером, фокусируется для оказания сильного теплового воздействия на биологические ткани с целью их разрезания, выпаривания и коагуляции. Лазерная хирургия гортани применяет лазерную технологию к микрохирургии гортани, позволяя наложить превосходство обеих технологий друг на друга. По сравнению с традиционной (i) хирургией она имеет следующие преимущества.
(i) Меньшая травматичность и отсутствие необходимости в разрезе шеи и трахеотомии.
(ii) Хорошая функциональная сохранность.
(iii) Преимущества короткого оперативного времени и меньшей боли пациента. Однако трансоральная поддерживающая ларингоскопическая хирургия, имеющая определенные ограничения как в экспозиции, так и в резекции, должна использоваться с осторожностью [6].
2. 1 Условия оборудования для проведения операции
①Лазерный аппарат: CO2-лазер в основном используется в клинической практике.
② Поддерживайте ларингоскоп и микрохирургические инструменты для гортани.
(iii) Микроскоп: фокусное расстояние требуемого микроскопа должно быть выше 350 мм.
(ii) Показания к хирургическому вмешательству
Пациенты должны хорошо переносить общую анестезию и ларингоскопическую операцию при поддержке, главным образом, для лечения ранних стадий рака гортани. Поражения, подходящие для лазерной хирургии, должны быть полностью обнажены под ларингоскопом при поддержке, с обзором всех секторов опухоли легкого, и опухоль должна быть полностью резецирована в зоне досягаемости лазерного луча [7-8].
1. Τ1-Τ2 стадии карциномы голосовых складок гортани: предпочтительны карциномы голосовых складок in situ стадии T1a, а также карциномы голосовых складок Tlb и T2, которые полностью обнажаются.
2, стадия T1-Τ2 надгортанной карциномы гортани.
3. ограниченная карцинома ариэпиглоточной складки.
2.2 Резекция опухоли и лечение шейных лимфатических узлов
Резекция опухоли должна соответствовать принципам хирургической онкологии, при этом резекция проводится по периферии опухоли. Безопасная граница более 3 мм должна быть сохранена во время хирургической резекции при глоттальной карциноме гортани, а более 5 мм при надглоточной карциноме гортани может быть сохранена для патологического исследования края разреза во время операции, чтобы обеспечить безопасность края разреза [9].
Будь то трансоральная лазерная хирургия или открытая операция по поводу рака гортани, принципы лечения рака шеи одинаковы. Лечение лимфатической ткани шеи должно проводиться одновременно с лазерной операцией по удалению локализованного поражения, в зависимости от степени поражения и осмотра шеи. Надглоточная карцинома гортани лечится с помощью ипсилатеральной или двусторонней элективной области одновременно с лазерной операцией Для пациентов, не желающих подвергаться открытой операции, возможна послеоперационная лучевая терапия шеи для контроля лимфатических метастазов. Если местное поражение очень ограничено и при осмотре шеи не обнаружено увеличения лимфатических узлов, то возможно также наблюдение [10-11].
3. открытая частичная ларингэктомия при раке гортани
Теоретическая основа частичной ларингэктомии с сохранением функции гортани заключается в том, что с точки зрения эмбриогенеза, левая и правая стороны гортани, над и под голосовыми складками сливаются отдельно. Доказано, что возможно сохранить нормальную часть гортани по принципу полной резекции опухоли и полностью или частично восстановить функцию гортани путем репарации, а эффект удаления опухоли не уступает эффекту тотальной ларингэктомии [12-15].
3.1 Выбор хирургического подхода для сохранения функции гортани при надгортанном раке гортани
1. для надгортанной карциномы гортани стадии T1 с плохой ларингоскопической экспозицией может быть выбрана горизонтальная частичная ларингэктомия [11].
2. при поражениях стадии T1_T3, ограниченных надгортанником, преддверием гортани или ариэпиглоточными складками, без вовлечения ариэпиглоточного хряща, дна гортанного желудочка и передней спайки, может быть выбрана горизонтальная частичная ларингэктомия [16].
3. Τ3 надгортанная карцинома гортани, вовлекающая аритеноидный хрящ с одной стороны, с неподвижными голосовыми складками на этой стороне и хорошей подвижностью голосовых складок с противоположной стороны может быть выбрана для расширенной горизонтали гортани
частичная ларингэктомия или горизонтальная плюс вертикальная (3/4) частичная ларингэктомия [16]. Также возможен вариант надгортанной частичной ларингэктомии с кольцевой фиксацией подъязычной кости (SCPL-CHP).
4. Надгортанная карцинома гортани стадии T4, вовлекающая долину надгортанника или корень языка, не превышающая контурные сосочки спереди, с предоперационной оценкой функции легких, оценивающей, что пациент может переносить аспирацию во время тренировки глотания, и двусторонней живой голосовой складкой, может быть выбрана расширенная горизонтальная частичная ларингэктомия с удлинением миофасциального лоскута ременной мышцы для восстановления корня языка [16].
3. 2 Выбор хирургического подхода для сохранения функции гортани при раке гортани типа голосовых складок
1. при карциноме гортани стадии T1a или T2 с плохой ларингоскопической экспозицией может быть выбрана вертикальная частичная ларингэктомия [17].
2. при раке гортани стадии T1b может быть выбрана вертикальная частичная ларингэктомия [18].
3. при раке гортани стадии Т2 с передним вовлечением передней спайки может быть выбрана горизонтальная частичная ларингэктомия [19].
4. при гиларингеальной карциноме гортани стадии Т3, если опухоль захватывает половину гортани и голосовые связки фиксированы, может быть выбрана вертикальная частичная ларингэктомия [19].
5. карцинома гортани T3 стадии с вовлечением опухолью одной половины гортани, передней спайки и передней части большей части голосовой связки, при этом одна голосовая связка фиксирована, а противоположная голосовая связка нормально двигается, может быть выбрана для субтотальной ларингэктомии [20-21]. Также возможен вариант частичной ларингэктомии на кольце крестообразный хрящ — подъязычная кость — фиксация надгортанника (SCPL-CHEP).
6. рак гортани стадии Т4 с опухолью, расположенной в передней коалиции, полная резекция. SCPL-CHEP или SCPL-CHP также являются вариантом.
(vii) Альтернативно, SCPL-CHEP или SCPL-CHP могут быть выбраны для карциномы гортани стадии Tla с поражением передней спайки, карциномы гортани стадии Tib с поражением передней спайки или без него, односторонней или двусторонней карциномы гортани стадии T2 с фиксацией или без фиксации одной голосовой связки и частичной карциномы гортани стадии T3 с хорошей подвижностью аритеноидного хряща по крайней мере с одной стороны [12, 22-23].
3, 3 Выбор хирургического подхода для сохранения функции гортани при субглоточной карциноме гортани
3, 3, 1 Опухоли, исходящие из подгортанной области с одной стороны, вовлекающие голосовые складки, камеры гортани и желудочки вверх, при нормальной контралатеральной полости гортани и хорошей подвижности голосовых складок, могут быть выбраны для вертикальной частичной ларингэктомии [24].
3,3,2 Опухоли, происходящие из передней сросшейся подглоточной области, вовлекающие переднюю часть голосовых связок и желудочковые полосы на двусторонней основе, без вовлечения надгортанника и двустороннего вовлечения составных хрящей, могут быть выбраны для расширенной вертикальной частичной ларингэктомии.
3,4 Другие
При дефектах после частичной ларингэктомии для восстановления функции гортани можно использовать миофасциальный лоскут передней шейной полосатой мышцы (например, миофасциальный лоскут грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одним или двумя концами, лоскут щитовидного хряща с двумя концами), лоскут широкой шейной мышцы, ключично-надкостничный лоскут грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нижнее смещение надгортанника по отдельности или в комбинации в зависимости от реальных потребностей. Для пациентов с местнораспространенным раком гортани и рецидивирующим раком гортани после операции и радиотерапии, которые не подходят для вышеупомянутой операции по сохранению функции гортани, требуется комплексное и адъювантное лечение, такое как полная ларингэктомия или радиотерапия.
4. Шейная лимфаденэктомия при раке гортани
Существует определенная картина метастазирования лимфатических узлов шеи при раке гортани. Метастатический рак метастазирует из ближних в дальние лимфатические узлы вдоль направления лимфатического дренажа. Среди пациентов с клиническим отсутствием увеличенных лимфатических узлов (cN0), т.е. тех, у кого диагностированы и обнаружены увеличенные узлы с помощью различных методов визуализации, надгортанный рак гортани имеет свойство быть склонным к метастазированию в шейные лимфатические узлы, и вероятность потенциального или оккультного метастазирования выше [25]. Шейные лимфатические метастазы на ранних стадиях надглоточной формы встречаются редко [26]. Обычно метастазы в шейные лимфатические узлы при раке гортани часто возникают в зонах II-IV, а метастазы в зону V встречаются редко [27]. В зависимости от метастатического статуса шейных лимфатических узлов и Т-стадии первичного рака гортани используются различные стратегии очищения шейки матки.
При проведении клиренса шеи необходимо учитывать следующие принципы.
(1) Использование двустороннего очищения шеи при ранней стадии (T1-T2) надгортанной карциномы гортани зависит от того, пересекает ли первичное поражение среднюю линию или нет [30-31].
(2) Решение о сохранении парамедианного нерва, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены должно основываться на том, является ли опухоль инвазивной или нет.
(3) Субглоточная инвазия или субглоточные поражения рака гортани требуют хирургического вмешательства, включая ипсилатеральную трахеоэзофагеальную лимфу (зона VI); (4) Если послеоперационная патология выявляет множественные метастазы в лимфатических узлах, рекомендуется дополнительная послеоперационная лучевая терапия, а если происходит инвазия экстрапериферических лимфатических узлов, рекомендуется одновременная послеоперационная лучевая терапия.
5. хирургическое вмешательство для предотвращения рецидива рака гортани после лечения
5.1 Классификация рецидивов рака гортани после лечения
Независимо от первоначального метода лечения, рецидивы рака гортани после лечения можно разделить на следующие типы.
(1) Рецидив in situ: рецидивирующая опухоль более ограничена местом первичной опухоли в гортани.
(2) Местный рецидив: прямое распространение опухоли за пределы гортани и инвазия в соседние органы за пределами гортани, например, инвазия в корень языка, гипофаринкс, шейный отдел пищевода, кожу и щитовидную железу.
(3) регионарный рецидив: комбинированный или одиночный, проявляющийся в виде метастатического рецидива в шейных лимфатических узлах.
(4) Рецидив трахеостомии. Иногда несколько способов рецидива могут сосуществовать.
5.2 Выбор показаний к спасительной операции
Из-за агрессивного роста рецидивирующих опухолей, обширной инфильтрации, плохого физического состояния пациентов, уже получивших радиотерапию и операцию, нарушения анатомии места операции и нарушения сосудистого русла, приводящего к ослаблению восстановления тканей, повторная операция является сложной, а послеоперационное восстановление и реконструкция — более трудной задачей. В зависимости от типа рецидива опухоли, после определения показаний принимаются различные подходы к спасительной операции.
(i) Рецидив in situ: Спасительная операция является наиболее эффективным методом лечения раннего рецидивирующего рака гортани. В случаях простого рецидива in situ важно решить, проводить ли полную или частичную ларингэктомию. Если позволяют условия, пациенты (но не все) с ранним раком голосовой и надгортанной части гортани и рецидивом in situ после начальной лучевой терапии подходят для спасительной операции с частичной ларингэктомией, а рецидив in situ после органной операции может быть спасен с помощью вторичной лазерной операции или частичной ларингэктомии [32].
(ii) Местный рецидив: У тех, кто подвергся частичной ларингэктомии во время первой операции, при местном рецидиве обычно предпочтительнее полное иссечение гортани или расширенное иссечение рецидивирующих очагов, а в некоторых случаях, связанных с рецидивом в пределах гортани, может также рассматриваться возможность проведения операции, сохраняющей функцию гортани. В случаях с инвазией в голосовую складку, но не за пределы полости гортани (стадии T1, T2, частичная T3), супракрикоидная частичная резекция, включая крико-гипофизарно-эпиглоттическую фиксацию (CHP/CHEP), может быть рассмотрена у тех, кто может сохранить по крайней мере одну сторону аритеноидного хряща и удовлетворительную безопасную границу после полной резекции заболевания.
В некоторых исследованиях [33-34] было показано, что CHP или CHEP в отдельных случаях рецидивирующего рака гортани обеспечивает лучший контроль местного поражения с сохранением функции. Если опухоль очень инвазивная, неизбежна тотальная ларингэктомия, особенно если опухоль выходит за пределы гортани и вовлекает гипофаринкс, шейный отдел пищевода, шейную трахею и корень языка, или даже прорывается через пластинку щитовидного хряща, вовлекая щитовидную железу и кожу шеи, а большой дефект, образовавшийся после хирургического иссечения опухоли, необходимо восстанавливать тканевым лоскутом.
(iii) Региональный рецидив: Для тех, кто ранее не подвергался шейной лимфатической диссекции, поскольку анатомические ориентиры шеи не были разрушены, фасциальная щель существует и есть относительные границы для разделения сосудов шеи, спасительная операция, хотя и трудная, все же может быть выполнена в соответствии со стандартной диссекцией шеи. Если ранее проводился трансмуральный клиренс или расширенный клиренс шеи. Рецидивирующие опухоли шеи часто тесно связаны с сонной артерией, поэтому иссечение и защита сонной артерии очень важны.
После проведения операции и лучевой терапии анатомические ориентиры неясны, присутствуют рубцовые спайки и высок хирургический риск, поэтому следует проводить тщательное рассечение и диссекцию сонной артерии, причем сначала рассекаются дистальный и проксимальный концы сонного сегмента, а затем рассекается средний сегмент, что позволяет своевременно провести перевязку для остановки кровотечения в случае случайного разрыва артерии [35]. При рецидивирующей карциноме шеи, которую невозможно отделить от сонной артерии, лечение может быть проведено путем шейной артериотомии с одномоментной пересадкой сосудов, если это возможно, в противном случае следует использовать паллиативное лечение.
(iv) Рецидив трахеостомии [36]: Рецидивирующие опухоли располагаются вокруг стомы. Увеличенные опухоли и/или некротическое кровотечение и т.д. могут блокировать дыхательные пути и привести к асфиксии, что является прямой угрозой для жизни пациента, особенно для пациентов с низкой трахеотомией, так как поражение расположено близко к верхнему средостению и рядом с большими сосудами. Рецидивирующий рак стомы считается более серьезным типом рецидива после тотальной ларингэктомии, с плохим прогнозом и более сложным лечением. Рецидивирующий рак стомы считается серьезным видом рецидива после тотальной ларингэктомии, имеет очень плохой прогноз и труднее поддается лечению. Рецидивирующий рак стомы нечувствителен к радиотерапии, а хирургическое вмешательство рискованно, чревато серьезными и сложными послеоперационными осложнениями. Хирургия, однако, является основным методом лечения, позволяющим продлить жизнь пациента за счет эффективного устранения обструкции дыхательных путей. Для удаления рецидивного рака иногда требуется превосходное продольное и поперечное обнажение и восстановление тканевых лоскутов, а иногда требуется стома рассечения трахеи над передним шейным метастатическим лоскутом или низкая трахеостома в грудной клетке с расщепленной грудиной.
5.3 Лечение осложнений
Осложнения после спасительной операции по поводу рецидива рака гортани встречаются относительно часто, с частотой от 27,0% до 38,5% [37], наиболее значимыми из которых являются раневая инфекция и другие последствия, такие как фарингеальный свищ и инфекция и разрыв крупных сосудов шеи. Высокая частота фарингеальных свищей связана с нарушением местного кровообращения после радиологического и/или хирургического лечения. Разрыв крупных сосудов является самым опасным осложнением спасительной операции и часто приводит к смерти. Поэтому спасительная операция при рецидиве рака гортани должна выполняться с адекватной продуманностью и технической подготовкой, чтобы справиться с возможными осложнениями.
6. принципы комплексного лечения рака гортани
6.1 Принципы комплексного лечения
(1) Карцинома in situ: обычно выбирают эндоскопическую резекцию или радиотерапию, другого адъювантного лечения не требуется.
(2) Рак гортани стадии T1-2: если выбрана радикальная лучевая терапия, после лучевой терапии не требуется другого адъювантного лечения, а при рецидиве возможна спасительная операция.
(3) Стадия T1-3N0-3M0 рака гортани: если выбрана операция, послеоперационное комплексное лечение должно рассматриваться в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах и факторов риска [38]; если NO0 или отсутствуют факторы риска, обычно выбирается наблюдение без другого адъювантного лечения. При наличии факторов риска (например, экстраперитонеальной инвазии) или N2-3 в зависимости от обстоятельств выбирается радиотерапия или лучевая терапия [39-40]. В качестве альтернативы, если предпочтение отдается одновременной химиотерапии или только лучевой терапии, лечение следует продолжать только в случае полной ремиссии [41], или спасительной операции, если имеется остаточная опухоль в национальном первичном очаге, или диссекции шейных лимфатических узлов, если имеются остаточные лимфатические узлы в шее [39-42].
(4) Рак гортани T4N0-3M0: предпочтительна операция T4aN0-3M0 с последующей лучевой терапией или радиотерапией для тех, кто имеет факторы риска [39-43] Если пациент отказывается от операции, может быть выбрана одновременная лучевая терапия или индукционная химиотерапия. После индукционной химиотерапии следующий этап лечения определяется ответом пациента: радикальная лучевая терапия или одновременная лучевая терапия, если первичный очаг находится в полной или частичной ремиссии; операция, если первичный очаг не находится в ремиссии или остается после лечения [39, 41, 44]; метастазы в шейных лимфатических узлах в зависимости от результатов лечения; T4Bn0- 3M0 или нерезектабельные поражения лимфатических узлов и те, кто не подходит для операции, обычно выбирают нехирургические варианты, такие как одновременная радиотерапия и радикальная радиотерапия или в сочетании с целевой лекарственной терапией [45-47].
(5) Рецидивирующий или персистирующий рак гортани: При очаговом рецидиве (включая местный рецидив и региональный рецидив) хирургическое вмешательство является методом выбора, с послеоперационной лучевой терапией или химиотерапией, или только химиотерапия, если у пациента сохраняются факторы риска [45, 48]. Если резекция невозможна, применяется лучевая терапия или повторная лучевая терапия, или только химиотерапия [45, 48].
(6) Рак гортани с отдаленными метастазами: либо химиотерапия одним агентом, либо комбинированная химиотерапия или платина + флуороурацил (5-Fu) + цетуксимаб [39, 49].
(7) Факторы риска: включают инвазию экстрапериферических лимфатических узлов, положительные поля, поражение стадии Т4 в случаях, положительные метастазы в лимфатических узлах, ≥2 метастазов в шейных лимфатических узлах [39].
6,2 Режим химиотерапии
(1) Индукционная химиотерапия: рекомендуются препараты на основе платины, либо только платина (например, цисплатин) или цисплатин + доцетаксел + 5-Fu, либо в комбинации с таргетными препаратами (например, моноклональным антителом EGFR цетуксимабом) [39, 41, 42, 45-46].
(2) Одновременная радиотерапия: доступны следующие варианты химиотерапевтических препаратов [38-40, 42, -45-46], по-прежнему основанные на препаратах на основе платины, включая.
1. монотерапия цисплатином (рекомендация класса I)
2. цетуксимаб (рекомендация класса I, таргетная терапия)
3. карбоплатин / 5-ФУ (рекомендация класса I)
4. цисплатин / паклитаксел.
5. цисплатин / 5-Fu.
(3) Паллиативная химиотерапия: паллиативная химиотерапия может использоваться в комбинации или по принципу «но для» при рецидивирующих или метастатических поражениях, которые не поддаются лечению. Рекомендуется комбинированная химиотерапия: цисплатин или карбоплатин +5-Fu+- цетуксимаб, цисплатин или карбоплатин + доцетаксел или паклитаксел, цисплатин + цетуксимаб. Химиотерапия одним агентом может проводиться с использованием цисплатина, карбоплатина, 5-ФУ, цетуксимаба, доцетаксела, паклитаксела, блеомицина, метотрексата и изоциклофосфамида по мере необходимости [39, 40, 49, 50-51].
6,3 Режимы радиотерапии
(a) радикальная радиотерапия: в соответствии с различными клиническими стадиями пациентов, общий объем облучения первичных очагов и инвазивных лимфатических узлов при раннем поражении должен составлять ≥ 63 Гр, а при позднем поражении ≥ 70 Гр (2 Гр/раз) [39, 41, 4546, 48].
(ii) Радиотерапия до и после операции: общее облучение 40-50 Гр (2 Гр/доза) должно быть проведено до операции, а операция — через 2-3 недели; радиотерапия (2 Гр/доза) должна быть проведена в течение 4-6 недель после операции, при этом 60-66 Гр должно быть направлено на первичное поражение, 60-66 Гр — на инвазированную область шеи и 44-64 Гр — на неинвазированную область [39, 41, 45-6, 48].