Взаимосвязь между бронхиальной астмой (астмой) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) стала предметом многочисленных исследований и обсуждений в респираторном сообществе, как на национальном, так и на международном уровне. Будучи двумя различными респираторными заболеваниями, они имеют общую дисфункцию — ограничение воздушного потока. Астма характеризуется обратимым ограничением воздушного потока, в то время как ХОБЛ характеризуется лишь частично обратимым или даже полностью необратимым ограничением воздушного потока. Ниже приводится введение в сходства и различия между астмой и ХОБЛ. Согласно консенсусу Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, ХОБЛ определяется следующим образом: ХОБЛ — это предотвратимое и поддающееся лечению заболевание с ограничением воздушного потока, причем обструкция воздушного потока не является полностью необратимой. Фактически, ограничение воздушного потока не является полностью обратимым у некоторых пациентов с астмой. Поэтому иногда невозможно отличить астму с неполной обратимой обструкцией воздушного потока от пациентов с ХОБЛ. Астма — это заболевание, характеризующееся различной степенью обратимого ограничения воздушного потока, обычно сопровождающееся гиперреактивностью дыхательных путей и клинически проявляющееся повторяющимися эпизодами хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля. Астма связана с хроническим воспалением дыхательных путей, с инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами, субэпидермальной фиброзной гиперплазией и повышенной эозинофилией в просвете. гиперреактивность. У большинства пациентов, не бросивших курить, наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния. ХОБЛ часто ассоциируется с одышкой и хроническим кашлем с мокротой у пациентов с медленным началом ХОБЛ. Современная точка зрения на ХОБЛ заключается в том, что это хроническое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей. В стабильной фазе слизистая оболочка дыхательных путей инфильтрирована мононуклеарными клетками, а просвет характеризуется увеличением количества нейтрофилов. Таким образом, астма и ХОБЛ существенно различаются по степени воспаления дыхательных путей. Низкий экспираторный объем в секунду (FEV1) в детстве предсказывает более тяжелую АХР во взрослом возрасте, демонстрируя сложное взаимодействие между функцией легких и АХР, каждый из которых оказывает независимое влияние на астму. (2) ХОБЛ: хорошо известно, что AHR может вызывать снижение функции легких, что наличие AHR предшествует появлению симптомов хронической болезни дыхательных путей и предсказывает ускоренное снижение функции легких, и что существует сильная корреляция между тяжестью AHR и уровнем FEV1. Курение: (1) Астма: курение родителей, особенно во время беременности и в первые месяцы жизни, является фактором риска развития атопической астмы. Курение родителей является фактором риска нестабильности заболевания у детей, уже страдающих астмой. У курящих астматиков функция легких снижается быстрее, а у часто курящих астматиков вероятность развития эмфиземы выше, чем у некурящих. (2) ХОБЛ: низкий показатель FEV1 у некоторых пациентов с ХОБЛ может наблюдаться в детстве или в молодом возрасте. Курение в подростковом возрасте оказывает общее негативное влияние на функцию легких, в то время как отказ от курения положительно влияет на рост легких. Существует дозовая корреляция между количеством выкуриваемых сигарет и снижением функции легких. В заключение, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что AHR является важным предрасполагающим фактором для развития астмы и что люди с AHR более восприимчивы к раздражителям окружающей среды, которые повышают риск развития обструктивного заболевания дыхательных путей. Взаимодействие AHR и курения приводит к более значительному снижению функции легких. Патофизиология астмы и ХОБЛ Воспаление: В биоптатах дыхательных путей при астме преобладающими воспалительными клетками являются CD4+ лимфоциты, эозинофилы и альвеолярные макрофаги. Воспаление дыхательных путей при астме в основном затрагивает бронхиальное дерево и редко затрагивает альвеолы. Однако у пациентов с ХОБЛ воспалительные клетки представлены в основном CD8+ лимфоцитами и макрофагами, а места поражения включают бронхи, мелкие бронхи и альвеолы. Увеличение количества CD8+ клеток отрицательно коррелирует с FEV1. Однако у некоторых пациентов с тяжелой астмой также наблюдается увеличение количества нейтрофилов в легких. Курение увеличивает количество нейтрофилов в мокроте у пациентов с астмой. Существует гипотеза, что может быть вызвана отдельная нейтрофильно-инфильтрирующая форма астмы и что курение может перевести астму в нечувствительную к гормональной терапии форму. В свою очередь, у некоторых пациентов с ХОБЛ также наблюдается повышенная эозинофилия в легких, особенно при острых обострениях. Такие пациенты с ХОБЛ лучше реагируют на гормональную терапию, чем пациенты без эозинофилии. Ремоделирование дыхательных путей: Разрушение и потеря эпителия слизистой оболочки бронхов является обычным явлением при астме, а заживление или аномальное восстановление может привести к ремоделированию дыхательных путей. В отличие от этого, у пациентов с ХОБЛ редко наблюдается отслоение эпителия слизистой поверхности дыхательных путей, но часто наблюдается сквамозная метаплазия. Утолщение базальной мембраны эпителия дыхательных путей является постоянным изменением при всех формах астмы и не часто встречается при ХОБЛ. Цитокиновая инфильтрация: тканевое воспаление с преобладанием Т-хелперов 2 (Th-2) играет основную роль в патогенезе астмы, с повышенным уровнем IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13 в дыхательных путях астматиков. В отличие от этого, у пациентов с ХОБЛ преобладают реакции Th-1, включая повышенную продукцию интерферона γ (IFN- γ ) клетками CD8+. (1) Бронхиальная астма: клиническая картина характеризуется повторяющимися эпизодами хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля. Приступы могут облегчаться сами по себе или под воздействием лечения, при этом отмечаются биоритмические колебания симптомов, часто приступы и обострения происходят ночью или рано утром. Триггеры приступов обычно связаны с воздействием аллергенов, респираторных инфекций, физических и химических раздражителей и напряженной физической нагрузки. Наиболее характерными признаками астмы являются высокая реактивность дыхательных путей на различные раздражители и периодический или эпизодический характер ограничения воздушного потока. (2) ХОБЛ: Физические нагрузки могут вызывать кашель, хрипы и симптомы удушья, как и при астме, но у пациентов с ХОБЛ эти симптомы, как правило, возникают после физической нагрузки или напряжения, и редко бывает одышка в покое. У значительной части пациентов причиной заболевания является хронический бронхит и длительная история хронического кашля и мокроты. Длительное курение является основным фактором риска развития ХОБЛ, а зима часто является сезоном обострения клинических симптомов. Основным моментом различия между этими двумя заболеваниями является обратимость дыхательных путей. И при астме, и при ХОБЛ может наблюдаться ограничение воздушного потока, о чем свидетельствует снижение FEV1, но у больных астмой часто наблюдается улучшение FEV1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков, т.е. положительный бронхолитический тест. ХОБЛ связана с нарушением функции мелких дыхательных путей и снижением диффузионной функции, а в тяжелых случаях — с хронической гипоксемией. Основными бронхолитиками являются бета2-агонисты, антихолинергические препараты и метилксантины. Бронхолитики увеличивают FEV1 значительно больше при астме, чем при ХОБЛ, и большинство из них увеличивают FVC и FEV1 одновременно, тогда как при ХОБЛ часто увеличивается FVC. Динамическая гиперинфляция легких при физической нагрузке при ХОБЛ и астме играет важную роль в развитии одышки и переносимости физической нагрузки, а бронхолитики уменьшают динамическую гиперинфляцию легких. Регулярное вдыхание бронхолитиков у астматиков не приносит пользы, в то время как регулярное применение бронхолитиков у пациентов с ХОБЛ улучшает функцию легких и одышку, но не способность к физической нагрузке. Ингаляционные бета2-агонисты длительного действия (БАДы) при астме следует применять в сочетании с противовоспалительными препаратами, а у пациентов с ХОБЛ бронходилататоры длительного действия можно использовать регулярно как отдельные препараты или в комбинации для лучшего контроля симптомов. Теофиллин эффективен как при астме, так и при ХОБЛ и может использоваться в качестве дополнения к бета2-агонистам и ИКС. Низкие дозы оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие при ХОБЛ и астме. Ингибиторы фосфодиэстеразы подавляют активность многих воспалительных и иммунных клеток, участвующих в патогенезе астмы и ХОБЛ, что согласуется с противовоспалительным действием ИКС. Астма в поздней фазе имеет сниженную чувствительность к бронхолитикам, и опять же, что касается бронхолитиков, астматики лучше реагируют на β2-агонисты, тогда как ХОБЛ лучше реагирует на холинергические антагонисты. Антихолинергические препараты имели более длительное действие при ХОБЛ, чем препараты короткодействующих бета2-агонистов (БАБ), FEV1 улучшался при увеличении дозы антихолинергических препаратов, а антихолинергические препараты длительного действия улучшали одышку, переносимость физической нагрузки и качество жизни лучше, чем короткодействующие антихолинергические препараты и салметерол. В заключение следует отметить, что реакция на бронходилататоры у пациентов с астмой и ХОБЛ значительно совпадает. Лечение астмы характеризуется подавлением воспаления, а лечение ХОБЛ — облегчением симптомов. Сочетание ИКС и БАБ или модуляторов лейкотриена имеет важные преимущества при астме, а сочетание нескольких бронхолитиков эффективно для облегчения симптомов при ХОБЛ. ИКС являются наиболее эффективным средством долгосрочного контроля хронического воспаления в дыхательных путях при астме, уменьшения симптомов астмы, улучшения функции легких, снижения гиперреактивности дыхательных путей, уменьшения острых обострений и предотвращения ремоделирования дыхательных путей. Большинство исследований показали, что применение ИКС у пациентов с ХОБЛ снижает частоту и степень обострений и улучшает качество жизни, но не изменяет долгосрочное снижение FEV1. Пациенты с ХОБЛ, которые в значительной степени отвечают на бронходилататоры, отвечают на ингаляционные глюкокортикостероиды независимо от их клинической картины или функциональных параметров. Пациенты с ХОБЛ, плохо реагирующие на бронхолитики до начала лечения, мало отвечают на пероральные или ингаляционные стероиды как цитологически, так и клинически, по крайней мере, скорость снижения FEV1 и основные клинические показатели практически не меняются. При ХОБЛ III степени и выше следует применять длительные регулярные ингаляционные глюкокортикостероиды, при этом часто наблюдаются повторные клинические обострения. 7. острые обострения астмы и ХОБЛ Многие факторы могут привести к обострению астмы. У некоторых пациентов обострения часто сопровождаются вирусными респираторными инфекциями. Респираторные вирусы могут вызывать лимфоцитарную и эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов, которая более стойкая у астматиков и связана с бронхиальной гиперреактивностью. Аллергены, аллергенные вещества и лекарственные препараты могут вызывать острые обострения астмы, которые иногда могут быть очень тяжелыми. Наиболее распространенными причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные инфекции, при этом у некоторых пациентов наблюдаются обострения неизвестного происхождения. Помимо загрязнения воздуха, некоторые заболевания более тесно связаны с ХОБЛ и также могут способствовать обострениям ХОБЛ, например, легочная гипертензия и сердечная недостаточность, эмболия дыхательных путей из-за большого количества слизи, пневмоторакс п усталость дыхательных мышц и тромбоз.