Рак мочевого пузыря — это злокачественное разрастание клеток в мочевом пузыре. Чаще всего переростки располагаются в просвете мочевого пузыря, который представляет собой слизистый эпителий мочевого пузыря. В организме поверхность кавернозных органов обычно состоит из эпителиальных клеток. Например, внутренняя поверхность щеки, желудка, кишечника, желчного пузыря, а также мочевого пузыря состоит из слоя эпителиальных клеток. Каждый орган имеет свой собственный класс эпителиальных клеток. Эпителиальные клетки слизистой оболочки мочевого пузыря называются уроэпителиальными клетками, а рак, возникающий из них, называется уроэпителиальным раком, который составляет 90-95% всех случаев рака мочевого пузыря и является наиболее распространенным типом рака мочевого пузыря.
Введение в заболевание
Рак мочевого пузыря — это злокачественное перерождение клеток в мочевом пузыре. Чаще всего переростки располагаются в просвете мочевого пузыря, который представляет собой слизистый эпителий мочевого пузыря. В организме поверхность кавернозных органов обычно состоит из эпителиальных клеток. Например, внутренняя поверхность щеки, желудка, кишечника, желчного пузыря, а также мочевого пузыря состоит из слоя эпителиальных клеток. Каждый орган имеет свой собственный класс эпителиальных клеток. Эпителиальные клетки слизистой оболочки мочевого пузыря называются уроэпителиальными клетками, а рак, возникающий из них, называется уроэпителиальным раком, который составляет 90-95% всех случаев рака мочевого пузыря и является наиболее распространенным типом рака мочевого пузыря. Другие менее распространенные типы рака мочевого пузыря — плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома. Рак, распространяющийся в мочевой пузырь из других частей тела, называемый метастатическим раком мочевого пузыря, как правило, встречается редко и иногда прорастает в мочевой пузырь из соседнего органа, такого как простата, толстая кишка, прямая кишка или шейка матки. Во всем мире рак мочевого пузыря занимает четвертое место по распространенности среди солидных опухолей у мужчин и седьмое — у женщин, при этом ежегодно диагностируется более 350 000 новых случаев рака мочевого пузыря. Американское онкологическое общество насчитало 61 420 новых случаев рака мочевого пузыря и 13 060 смертей в США в 2006 году. В Китае рак мочевого пузыря по-прежнему является наиболее распространенной злокачественной опухолью мочевыделительной системы, стандартизированный показатель заболеваемости в 2005 году составил 4,0/100 000 для мужчин и 1,5/100 000 для женщин. В последние годы уровень заболеваемости раком мочевого пузыря в некоторых городах Китая демонстрирует тенденцию к постоянному росту. В крупных городах Китая, таких как Пекин, Шанхай и Тяньцзинь, заболеваемость раком мочевого пузыря занимает шестое место среди распространенных злокачественных опухолей у мужчин, а смертность — седьмое место. В Шанхае, например, уровень заболеваемости раком мочевого пузыря в 2005 году составил 15,26/100 000 для мужчин и 4,37/100 000 для женщин. По сравнению с другими странами мира, такими как Северная Америка и Западная Европа, Китай по-прежнему относится к странам с низким уровнем заболеваемости раком мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря возникает в возрасте от 51 до 70 лет, с пиком заболеваемости в 65 лет, но редко в возрасте до 30 лет. Примерно у 80%-85% пациентов опухоль локализуется в мочевом пузыре, а у 15%-20% имеются метастазы в региональных лимфатических узлах или отдаленные метастазы. Среди пациентов отделения урологии онкологической больницы Фуданьского университета опухоли мочевого пузыря составляют 35%, а возраст начала заболевания колеблется от 24 до 90 лет, средний возраст — 61 год.
Классификация заболевания
В широком смысле, рак мочевого пузыря в основном включает два типа: первичный рак и метастатический рак. Первичный рак мочевого пузыря возникает из самого мочевого пузыря, в то время как метастатический рак возникает из других органов, за исключением того, что раковые клетки распространяются в мочевой пузырь, как правило, через кровоток, лимфатическую систему или непосредственно вторгаются в мочевой пузырь из соседних органов, таких как простата, прямая кишка и шейка матки.
Первичный рак мочевого пузыря встречается гораздо чаще, чем метастатический рак мочевого пузыря. Наиболее распространенным из них является уроэпителиальный рак, на который приходится более 90% случаев. Рак мочевого пузыря может принимать различные формы.
1. папиллярный, который выглядит как цветная капуста или водяной кресс с тонким кончиком, прикрепленным к стенке мочевого пузыря; 2. уплощенный, который выглядит как хлопья или полоски, бархатистый, с красноватой поверхностью и без кончика, прикрепленного к стенке мочевого пузыря; 3. твердый, который выглядит как бородавки, бугристый, с широким основанием и широким кончиком, прикрепленным к стенке мочевого пузыря. Около 70% уроэпителиальных карцином являются папиллярными, и они имеют лучший прогноз, чем опухоли с широким основанием и без верхушки. К менее распространенным видам рака мочевого пузыря относятся плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома и карцинома пупочного канала. На долю плоскоклеточной карциномы приходится примерно 3-7% случаев рака мочевого пузыря; в Египте на нее приходится 75% всех случаев рака мочевого пузыря. Паразитарная инфекция под названием шистосомоз широко распространена в Египте, и заражение этим паразитом создает хроническое раздражение в мочевом пузыре, что предрасполагает пациента к плоскоклеточной карциноме через несколько лет. Другие заболевания, которые могут вызвать хроническое раздражение мочевого пузыря, такие как длительная катетеризация, также могут предрасполагать пациентов к сквамозно-клеточной карциноме. Сквамоклеточная карцинома не метастазирует в лимфатические узлы так сильно, как уроэпителиальная карцинома, но она может распространяться напрямую и проникать через мочевой пузырь в соседние органы. Карцинома сквамозных клеток более местноинвазивна и нечувствительна к радиотерапии, поэтому прогноз у нее хуже, чем у уротелиальной карциномы. Аденокарцинома мочевого пузыря встречается очень редко, составляя около 2% всех случаев рака мочевого пузыря. Эта опухоль также связана с хроническим раздражением, является высокоинвазивной и имеет еще худший прогноз. Карцинома мочеточника — это особый тип аденокарциномы мочевого пузыря, которая возникает в наружном слое мочевого пузыря и вторгается во внутренний слой мочевого пузыря из-за иного происхождения, чем уроэпителий мочевого пузыря. Она может метастазировать в такие органы, как лимфатические узлы, печень, легкие и кости.
Причины заболеваемости
Патогенез рака мочевого пузыря представляет собой многофакторную смесь, участие нескольких генов и многоступенчатый процесс формирования. Накопление аномальных генотипов в сочетании с внешней средой в конечном итоге приводит к злокачественному фенотипу. Более 80% случаев рака мочевого пузыря связаны с канцерогенными факторами риска.
Курение и профессиональное воздействие ароматических аминов являются очевидными факторами риска развития рака мочевого пузыря. Риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в два-четыре раза выше, чем у некурящих, и этот риск связан с количеством выкуриваемых сигарет, продолжительностью и степенью вдыхания. Около половины всех случаев рака мочевого пузыря в западных странах связаны с курением. Конкретные канцерогены в табаке, вызывающие рак мочевого пузыря, не выявлены, однако исследования показали, что присутствие в дыме нитрозаминов, 2-нафтиламинов и п-аминобифенила повышает уровень метаболитов триптофана в моче у курильщиков. Некоторые профессии, такие как рабочие, занятые в производстве ароматических аминов, красителей, резины, алюминия и кожи, маляры и те, кто часто пользуется красителями, могут повысить риск развития рака мочевого пузыря, одной из основных причин чего является воздействие ароматических аминов, таких как 2-нафтиламин и бензидин.
В дополнение к двум основным факторам, упомянутым выше, другие факторы риска, связанные с развитием рака мочевого пузыря, включают.
1, канцерогены в питьевой воде, питьевая водопроводная вода, дезинфицированная хлором и содержащая хлорированные побочные продукты, может увеличить риск развития рака мочевого пузыря; загрязнение мышьяком питьевой воды в Тайване и Аргентине, Южная Америка, также связано с повышенным риском развития рака мочевого пузыря.
2, кофе, у пьющих кофе риск развития рака мочевого пузыря выше, чем у непьющих, но между ними нет дозовой и временной тенденции, результаты эпидемиологических исследований исключили сильную корреляцию между кофе и раком мочевого пузыря, но не исключают корреляцию между ними.
3.Заболевания мочевыводящих путей, хроническая стимуляция эпителия уретры или метаболиты человека повышают уровень канцерогенов в моче в течение длительного времени, что может заставить эпителий уретры пролиферировать и затем стать раковым, например, сквамозный рак мочевого пузыря связан с инфекцией Schistosoma egypti или камнями мочевого пузыря.
4.Лекарства, большое количество обезболивающих, содержащих финастерид, может увеличить риск развития рака мочевого пузыря, и в настоящее время этот препарат снят с продажи. Риск развития рака мочевого пузыря может быть увеличен в несколько раз у пациентов с лимфомой, лечившихся циклофосфамидом, а опухоль часто бывает инфильтративной.
Искусственные подсластители, в исследованиях конца 1970-х годов сообщалось, что подсластители могут повышать риск развития рака мочевого пузыря у мужчин на 60%, но последующие исследования не подтвердили эту корреляцию, поэтому в настоящее время Международное агентство по изучению рака больше не включает подсластители в число канцерогенов рака мочевого пузыря человека.
Семейный анамнез, риск развития рака мочевого пузыря у ближайших родственников больных раком мочевого пузыря примерно в два раза выше, чем у тех, кто не имеет семейного анамнеза, и риск выше у ближайших родственников молодых больных раком мочевого пузыря. Кроме того, некоторые исследования показали, что высокое потребление жидкости, овощей и фруктов может снизить риск развития рака мочевого пузыря. Основными факторами риска развития рака мочевого пузыря в нашей популяции являются курение, профессиональное воздействие ароматических аминов, семейный анамнез рака мочевого пузыря, употребление алкоголя и кофе, а также пол.
Типы патологии
По признаку гистогенеза опухоли мочевого пузыря можно разделить на эпителиальные и неэпителиальные. Эпителиальные опухоли составляют более 95% опухолей мочевого пузыря, причем преобладает уроэпителиальная карцинома, составляющая 90%, за ней следуют сквамозная карцинома и аденокарцинома, составляющие от 3% до 7% и 2% соответственно. Другие редкие типы включают мелкоклеточную карциному, карциноидную опухоль, злокачественную меланому и т.д. Около 20-30 % уроэпителиальных карцином имеют региональную сквамозную или аденоидную метаплазию, что является показателем плохого прогноза. По характеру роста опухоли различают три типа опухолей. При одном типе опухоли опухоль и мезенхима вместе образуют папиллярную опухоль или папиллярную карциному в направлении просвета мочевого пузыря, что составляет 70%; при другом типе опухоль растет инфильтративно в эпителии, образуя инвазивную папиллярную опухоль или инвазивную карциному, что составляет 25%; непапиллярные и неинвазивные (карцинома in situ) составляют 5%. Инвазия опухоли в стенку мочевого пузыря происходит тремя путями: инфильтрация опухоли в виде инкапсулированного инфильтрата в плотной массе — 70%; изолированный выступающий инфильтрат — 27%; инфильтративное распространение по лимфатическим сосудам внутри мышцы параллельно или перпендикулярно поверхности слизистой — 3%. Поскольку фактическая инвазия в стенку мочевого пузыря намного обширнее, чем это видно клинически, опухоль не может быть адекватно резецирована и склонна к рецидивам. Опухоли мочевого пузыря могут возникать в любой части мочевого пузыря, но наиболее часто встречаются в треугольнике и вблизи отверстия мочеточника — более половины случаев, затем следуют латеральная, задняя, апикальная и передняя стенки мочевого пузыря. Злокачественные опухоли неэпителиального происхождения, в основном из мезенхимальной ткани, составляют менее 2% всех опухолей мочевого пузыря, такие как рабдомиосаркома, саркома гладких мышц, лимфома и ангиосаркома.
Метастатические пути рака мочевого пузыря включают гематологический, лимфатический, прямой диффузионный и имплантационный метастазы. Лимфатическое метастазирование возникает раньше всего и является наиболее распространенным метастатическим путем, чаще всего в закрытые лимфатические узлы, затем в наружные подвздошные лимфатические узлы, пресакральные, внутренние подвздошные, общие подвздошные и околокистозные лимфатические узлы. Метастазы в кровь часто возникают у пациентов на поздних стадиях, а распространенными метастатическими органами являются легкие, печень, кости и надпочечники. Рак мочевого пузыря может инвазировать стенку мочевого пузыря и непосредственно инвазировать простату, уретру, матку, влагалище и т.д., и даже непосредственно инвазировать стенки таза и брюшной полости. Имплантационное метастазирование часто происходит интраоперационно и является одной из причин рецидива разреза и культи уретры после операции.
Стадирование заболевания
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря включает рак мочевого пузыря на стадиях Ta, T1 и Tis, также известный как поверхностный рак мочевого пузыря. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря — это рак мочевого пузыря на стадии Т2 или выше. На долю немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, ограниченного слизистой (Ta-Tis) и подслизистой (T1), приходится от 75% до 85%, а на долю мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря — от 15% до 25%, причем примерно 70% первых составляют поражения стадии Ta, 20% — поражения стадии T1 и 10% — Tis. Карцинома in situ (Tis), хотя она также относится к немышечно-инвазивному раку мочевого пузыря, обычно плохо дифференцируется и является высокозлокачественной опухолью с высокой вероятностью проникновения в мышечный слой. Поэтому Tis следует отличать от рака мочевого пузыря стадий Ta и T1.
Клинические проявления
Симптомы заболевания
1. Гематурия: Безболезненная гематурия является наиболее распространенным симптомом, который может проявляться более чем у 80% пациентов, среди которых 17% имеют тяжелую гематурию, а у 15% может начаться только с микроскопической гематурии. Гематурия в основном бывает полной, с периодическими эпизодами, но может также проявляться как начальная или конечная гематурия, а у некоторых пациентов могут выделяться сгустки крови или гнилостные ткани. Продолжительность гематурии и объем кровотечения связаны со злокачественностью, стадией, размером, количеством, масштабом и морфологией опухоли, но не обязательно пропорциональны. Карцинома in situ часто проявляется микроскопической гематурией, а гематурия при карциноме мочевого пузыря и мочеточников может быть незначительной. Опухоли мочевого пузыря неуроэпителиального происхождения могут не иметь гематурии, если поражение не проникает в слизистую оболочку мочевого пузыря.
2.Симптомы раздражения мочевого пузыря: частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания и болезненное мочеиспускание, составляющие около 10%, связаны с широко распространенной карциномой in situ и инвазивным раком мочевого пузыря, особенно когда поражение расположено в треугольнике мочевого пузыря. Поэтому «цистит», который не удается вылечить в течение длительного времени, должен насторожить в отношении возможности рака мочевого пузыря, особенно рака in situ.
3. Симптомы обструкции мочеиспускательного канала: Большая опухоль, опухоль в шейке мочевого пузыря и закупорка кровяными сгустками могут вызвать затрудненное мочеиспускание или даже задержку мочи. Инфильтрация опухолью отверстия мочеточника может вызвать обструкцию верхних мочевых путей, боль в спине, гидронефроз и нарушение функции почек.
4.Выраженность прогрессирующей опухоли: Когда прогрессирующая опухоль поражает ткани и органы вокруг мочевого пузыря или метастазирует в лимфатические узлы таза, это приводит к боли в области мочевого пузыря, уретровагинальному свищу, отеку нижних конечностей и другим соответствующим симптомам.
5.Когда опухоль большая, образование может быть обнаружено при вагинальной или ректальной двойной пальпации, но этот метод недостаточно точен, к тому же при двойной пальпации не удается осмотреть все части мочевого пузыря, и трудно четко осмотреть плохо расслабленную брюшную стенку.
Диагностическая дифференциация
Большинство пациентов проходят обследование из-за подозрения на рак мочевого пузыря по визуальной или микроскопической гематурии; у других могут быть симптомы раздражения мочевого пузыря, такие как частое, срочное или болезненное мочеиспускание; а у некоторых обнаруживают образование внутри мочевого пузыря из-за положительной цитологии отделяемого мочи или во время КТ-исследования из-за боли в пояснице.
Обследование заболевания
Некоторые врачи во время визита проводят ректальное обследование (а для женщин — тазовое обследование), чтобы определить, пальпируется ли опухоль мочевого пузыря и не вторглась ли она за пределы мочевого пузыря. Другие распространенные тесты включают.
1. эксфолиативная цитология мочи или другие скрининговые тесты мочи.
2, обзорная рентгенограмма брюшной полости и внутривенная урография.
3. цистоскопия, при которой осматривается внутренняя часть мочевого пузыря под прямым зрением, и врач может также сделать биопсию, которая представляет собой взятие нескольких кусочков ткани, предположительно являющихся опухолью. Образец биопсии будет отправлен патологоанатому, который под микроскопом определит точный тип опухоли и глубину инфильтрации, а дальнейшие анализы и лечение будут основаны на результатах биопсии.
Независимо от результатов биопсии, каждый пациент должен пройти рентгенографию верхних мочевых путей, т.е. обзорную рентгенограмму брюшной полости и внутривенную урографию, чтобы подтвердить, что почки и мочеточники свободны от опухолей, поскольку эти две части не видны при цистоскопии. Вам также может понадобиться повторное обследование сердца, например, электрокардиограмма или эхокардиограмма, особенно если врач решит провести биопсию под наркозом или удаление опухоли в операционной. Если в этих тестах будут обнаружены отклонения от нормы, вам потребуется дополнительное обследование у кардиолога. Кроме того, некоторым пациентам, особенно старше 50 лет или курящим, перед анестезией необходимо сделать рентген грудной клетки. Наконец, пациентам с подозрением на более запущенный рак мочевого пузыря потребуется компьютерная томография брюшной полости и таза, чтобы оценить, не вторглась ли опухоль в мочевой пузырь, и определить наличие увеличенных лимфатических узлов.
Дифференциальная диагностика
Основным симптомом опухоли мочевого пузыря является гематурия, поэтому ее следует дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся гематурией.
1.Опухоль верхних мочевых путей: Гематурия при уроэпителиальной опухоли почечной лоханки и мочеточника схожа с гематурией при опухоли мочевого пузыря, обе они безболезненны на протяжении всего процесса. Гематурия опухоли мочевого пузыря может сопровождаться симптомами раздражения мочевого пузыря, иногда влияющими на мочеиспускание, и может сопровождаться сгустками крови или «гниющей плотью». Однако при опухолях почек или мочеточников симптомы раздражения мочевого пузыря обычно отсутствуют, а сгустки мочи имеют вид полосок и не содержат «гниющую плоть». Источник крови в моче можно отличить с помощью визуализации и цистоскопии. Следует отметить, что некоторые опухоли мочевого пузыря могут сочетаться с опухолями верхних мочевых путей.
2.Неспецифический цистит: В основном у женщин, гематурия возникает внезапно и часто сопровождается симптомами раздражения мочевого пузыря. При обычном исследовании мочи можно увидеть лейкоциты и гнойные клетки, а диагноз может быть подтвержден бактериальным ростом, обнаруженным в культуре средней порции мочи.
3.Уролитиаз: Как правило, гематурия светлая, часто встречается микроскопическая гематурия, которая может усугубляться после родов, часто сопровождается болезненными симптомами камней мочевыводящих путей.
4, доброкачественная гиперплазия предстательной железы: также может возникать безболезненная плотская гематурия, часто вызванная разрывом кровотечением из сердитых вен на поверхности железы. Поскольку часто наблюдаются симптомы обструкции мочевых путей, иногда в сочетании с инфекцией и камнями, симптомы гематурии похожи на симптомы опухолей мочевого пузыря, и эти два заболевания также могут сосуществовать. Однако при РПЖ гематурия часто бывает преходящей и периодической в течение месяцев или лет. Цитология мочи, маркеры опухолей в моче и цистоскопия могут помочь определить разницу.
5.Аденоцистит: клинические проявления очень похожи на опухоль мочевого пузыря, гематурия обычно не серьезная, и может быть выявлена с помощью цистоскопии и биопсии.
6, туберкулез мочевыводящих путей: часто наблюдаются общие системные проявления туберкулезной инфекции, с гипотермией, ночной потливостью, истощением, обострением гематурии, часто в сочетании с симптомами раздражения мочевого пузыря, в основном частотой мочеиспускания. Микобактерии туберкулеза появляются в моче, и культура микобактерий туберкулеза может быть положительной. Цистоскопия и биопсия могут уточнить диагноз.
7.Рак предстательной железы: Рак предстательной железы, инвазирующий уретру и мочевой пузырь, может проявляться гематурией, но часто сопровождается симптомами затрудненного мочеиспускания. Измерение простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови, ректальное УЗИ плюс биопсия простаты могут помочь диагностировать рак простаты, иногда требуется цистоскопия.
8. Радиационный цистит: Лучевой цистит может возникнуть после лучевой терапии опухолей органов малого таза, острая стадия возникает через несколько дней после лучевой терапии и проявляется в основном в виде гематурии и симптомов раздражения мочевого пузыря. Для подтверждения диагноза обычно требуется цистоскопия и биопсия.
9.Рак шейки матки: Когда прогрессирующий рак шейки матки проникает в мочевой пузырь, может появиться гематурия, но обычно сначала возникает вагинальное кровотечение, а инвазивные раковые поражения можно увидеть при цистоскопии.
Меры первой помощи
Консервативное лечение включает в себя установку постоянного катетера, постоянное орошение мочевого пузыря и применение гемостатических препаратов. Если консервативное лечение неэффективно и у пациента развивается учащенное сердцебиение, ускоренный пульс, снижение артериального давления, головокружение и ложная потливость, то требуется немедленный хирургический гемостаз для вымывания сгустка крови через цистоскоп и остановки кровоточащего участка в мочевом пузыре при цистоскопии. Иногда пациентам требуется лечение диализом, а также нефростомия для устранения обструкции в зависимости от ситуации, когда верхние мочевые пути обтурированы из-за заполнения мочевого пузыря сгустками крови и постренальной анурии, вызывающей острую почечную недостаточность.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака мочевого пузыря ограниченной стадии. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) предпочтительна при поверхностном (немышечно-инвазивном) раке мочевого пузыря, и в зависимости от конкретной стадии опухоли и патологической классификации после операции применяются различные схемы внутрипузырной инфузионной химиотерапии или иммунотерапии. . При мышечно-инфильтрирующем раке мочевого пузыря предпочтительна радикальная цистэктомия, а системная химиотерапия может быть выборочно использована до и после операции для повышения эффективности. Для некоторых пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, которые не могут перенести радикальную операцию или хотят сохранить мочевой пузырь, может быть использована сохраняющая мочевой пузырь комбинация эндолюминальной операции, лучевой терапии и системной химиотерапии. При метастатическом раке мочевого пузыря (включая метастазы в лимфатические узлы) системная химиотерапия является единственным способом продления выживаемости пациента. Хирургия, радиотерапия или артериальные вмешательства обеспечивают только паллиативные эффекты, такие как гемостаз и обезболивание, улучшая качество жизни пациента.
ТУРБТ — это трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ). Это минимально инвазивная процедура без разрезов на поверхности тела, и пациенты быстро восстанавливаются после операции. Для ее проведения требуется специальный тип цистоскопа, способного удалять опухоли мочевого пузыря, называемый электрохирургическим. Он вводится тем же путем, что и цистоскоп, через наружное отверстие уретры. Зеркало имеет электрохирургическое кольцо, способное втягиваться вперед и назад, так что при пропускании через него электрического тока кольцо разрезает ткань, а также прижигает ее для остановки кровотечения. После удаления электродов вырезанные кусочки ткани можно промыть изнутри мочевого пузыря. Затем эта ткань отправляется к патологоанатому, который под микроскопом определит, является ли она раковой. Обычно патологоанатому требуется несколько дней, чтобы изучить эти ткани.
Трансуретральное лазерное лечение похоже на ТУРБТ тем, что лазер испаряет ткань, имеет некоторую глубину проникновения и коагуляцию, минимальное кровотечение, иногда устраняет необходимость в послеоперационном катетере, имеет низкую частоту интраоперационной перфорации мочевого пузыря и не имеет закрытого нервного рефлекса. Обычно используются Nd:YAG (неодим-иттрий-алюминиевый гранат) лазер, Ho:YAG (гольмий-иттрий-алюминиевый гранат) лазер. Фотодинамическая терапия (ФДТ) заключается во внутривенном введении светочувствительного вещества, которое может избирательно достигать отстающей опухоли, и облучении слизистой мочевого пузыря светом особой длины волны через цистоскоп в оптическое волокно, что может производить прямое разрушительное действие на опухоль, а также разрушать кровеносные сосуды и производить иммунный эффект, особенно при раке in situ и рецидивирующей опухоли. Однако вышеперечисленные методы лечения все еще не превосходят ТУРБТ по общей эффективности.
Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря — это радикальная цистэктомия, которая представляет собой операцию по удалению всего мочевого пузыря, и делится на 3 этапа: 1) удаление больного мочевого пузыря; 2) очистка лимфатических узлов; 3) создание нового мешка для хранения мочи. Для пациентов мужского пола радикальная операция при раке мочевого пузыря обычно требует удаления предстательной железы, семенного пузырька и части семявыносящего протока; для пациентов женского пола удаляются матка, шейка матки и часть влагалища, а яичники могут быть выборочно сохранены. У женщин удаляются матка, шейка матки и часть влагалища.
После цистэктомии организм по-прежнему будет вырабатывать мочу. Поэтому лучшим подходом является замена оригинального мочевого пузыря на искусственный. Однако до сих пор все искусственные материалы, пропитанные мочой в течение длительного времени, образуют камни и не могут быть использованы у пациентов. Единственный выход — использовать собственный орган пациента. В настоящее время урологи успешно используют тонкую кишку, толстую кишку и желудок для замены мочевого пузыря. Для большинства пациентов, не получавших лучевую терапию, небольшой участок подвздошной кишки является лучшим органом для замены мочевого пузыря. Поскольку толстая кишка относительно не подвержена воздействию лучевой терапии, пациенты, ранее получавшие лучевую терапию, могут выбрать в качестве замены сегмент толстой кишки.
В настоящее время большинство урологов разрешают пациентам, перенесшим радикальную операцию по удалению рака мочевого пузыря, выбрать один из следующих трех методов отведения мочи
1. Илеальная цистэктомия: Самый простой метод отведения мочи. При этом используется участок подвздошной кишки в качестве выходного канала для отвода мочи через кожу наружу, а затем моча собирается через стомированный мешок. Мочеточник анастомозируется на проксимальном конце подвздошного выводного тракта, а дистальный конец подвздошного выводного тракта подшивается к коже брюшной стенки для формирования сосочка. На сосок надевается стома-мешок для сбора оттока мочи, и пациенту достаточно опорожнять мешок каждые 4-6 часов через регулярные промежутки времени. Пациенты, носящие остомический мешок, никак не страдают от ношения одежды, и никто не может сказать, что вы носите остомический мешок. После короткого периода адаптации почти все пациенты могут жить обычной жизнью, как и раньше.
2. Контролируемое отведение мочи: Здесь также используется участок подвздошной кишки вместо мочевого пузыря, разница в том, что при этом методе пациенту не нужно носить остомический мешок, а образующаяся в организме моча сначала отводится в накопительный мешок из подвздошной кишки, который соединяется с кожей брюшной стенки через длинную тонкую трубку. Выходной канал из кишечной трубки имеет отверстие в кожной поверхности брюшной стенки размером с ластик. Пациентам, проходящим эту процедуру, достаточно несколько раз в день вставлять катетер через сосочки кожи выходного тракта для отвода мочи из мочевого пузыря. Эта процедура немного сложнее, чем первый метод, и пациентам необходимо носить катетер с собой. Однако у него есть и очевидное преимущество — пациенту не нужно носить остомический мешок. Важно отметить, что если накопительный пузырь не будет вовремя отводить мочу, то может накопиться слишком много мочи и даже произойти разрыв накопительного пузыря.
3. Операция по удалению мочевого пузыря: Это самая сложная операция, которая в основном может вернуть пациенту нормальную функцию мочеиспускания до операции. Как и в двух предыдущих случаях, мочевой пузырь заменяется участком подвздошной кишки, но длина кишечной трубки больше, почти 50 см — 60 см. Как и при контролируемом отведении мочи, хирург сначала использует кишечную трубку для создания мочевого пузыря, способного хранить мочу, а затем имплантирует мочеточники по обе стороны от мочевого пузыря. Далее капсула не прикрепляется к коже брюшной стенки через выводной тракт, а анастомозируется непосредственно с культей уретры, что позволяет пациенту мочиться через оригинальную уретру, как до удаления мочевого пузыря. Преимущества этой процедуры очевидны, но не все пациенты подходят для такого подхода. Новый мочевой пузырь, в отличие от исходного нормального мочевого пузыря, не имеет форсирующей мышцы, и пациент должен научиться сокращать мышцы брюшной стенки, чтобы увеличить давление в новом мочевом пузыре и помочиться. Мышцы, контролирующие мочеиспускание в новом мочевом пузыре, слабые, поэтому у некоторых пациентов после операции может возникнуть недержание мочи, хотя в основном оно может вернуться к норме через 2-3 месяца с помощью упражнений по подтягиванию мышц тазового дна.
Частичная цистэктомия подходит для ограниченного мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, при этом расположение опухоли благоприятно для определенного диапазона резекции, а возможность наличия рака in situ должна быть исключена до операции. Некоторые виды немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, которые по размеру и расположению не подходят для ТУРБТ, опухоли в пределах дивертикула мочевого пузыря и опухоли, расположенные вокруг отверстия мочеточника, также поддаются частичной цистэктомии. Однако эта процедура не является радикальной операцией, не позволяет достичь оптимального контроля опухоли, может привести к послеоперационному приживлению опухоли, и в настоящее время используется реже, менее 5% пациентов подходят для этой процедуры. Для пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря радикальная цистэктомия должна быть выбрана до тех пор, пока она переносится.
Комбинированная терапия
Сохраняющая мочевой пузырь комбинированная терапия — это любое лечение, которое пытается сохранить мочевой пузырь у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря и избавить их от тотальной цистэктомии. Сохранение мочевого пузыря лечится различными способами, подавляющее большинство из которых основано на комбинации химиотерапии и облучения в сочетании с трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря. В прошлом исследователи пытались использовать только лучевую или химиотерапию, но результаты были неудовлетворительными. Сочетание радиотерапии, химиотерапии и операции может спасти пациентов от удаления всего мочевого пузыря. Несмотря на успех современных исследований, стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря по-прежнему является радикальная цистэктомия, или радикальная цистэктомия. Если поражение не может быть полностью удалено, после операции может быть рассмотрена возможность проведения химиорадиотерапии. Только около 40% пациентов, которые выбирают лечение, сохраняющее мочевой пузырь, в конечном итоге удается сохранить мочевой пузырь.
Лекарственное лечение
Уротелиальная карцинома мочевого пузыря более чувствительна к химиотерапии. На ранних стадиях немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря можно проводить интратекальную химиотерапию или иммунотерапию после трансуретральной операции, чтобы снизить частоту рецидивов после операции и замедлить прогрессирование опухоли. При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в ограниченной стадии химиотерапия применяется до и после радикальной операции для достижения даунстадирования, улучшения частоты хирургической резекции и продления выживаемости. Кроме того, системная химиотерапия в комплексном лечении сохраненного мочевого пузыря может не только уничтожить микрометастазы, но и повысить чувствительность радиотерапии. При распространенном метастатическом раке мочевого пузыря системная химиотерапия является единственным методом лечения, который может продлить выживание пациента. Поэтому химиотерапия занимает незаменимое место в лечении больных раком мочевого пузыря различных стадий и классов.
Интравезикальная химиотерапия и иммунотерапия мочевого пузыря
После ТУРБТ при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря примерно у 50-70% пациентов возникают рецидивы, а у 10-15% из них опухоль прогрессирует в мышечный слой. Внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия посредством введения уретрального катетера может устранить остаточные опухоли после ТУРБТ, предотвратить рецидив и задержать прогрессирование опухоли, а также оказать терапевтическое воздействие на опухоли, которые не могут быть полностью резецированы из-за обширных поражений, например, карцинома in situ.
В настоящее время существует два основных типа препаратов для внутрипузырной инфузии: иммуномодуляторы и химиотерапевтические препараты. Основными иммуномодуляторами являются БЦЖ (BCG), а также интерлейкин-2 (IL-2), интерферон (IFN), фактор некроза опухоли (TNF), LAK-клетки и опухолевые инфильтрирующие лимфоциты (TIL). Основными химиотерапевтическими препаратами являются митомицин, пирибицин, эпиамицин, митоксантрон и др. Курс лечения обычно назначается с началом перфузии мочевого пузыря через 1 неделю после операции, 1 раз в неделю в течение 8-12 раз, в то время как БЦЖ необходимо начинать не менее чем через 2 недели после операции из-за побочных эффектов. Через 3 месяца, если цистоскопия в норме, ее меняют на 1 раз в 2 недели в течение 6 раз, а затем на 1 раз в месяц в течение 1-2 лет после нормальной цистоскопии.
Системная химиотерапия
Химиотерапия чаще всего используется при метастатическом раке мочевого пузыря или местнораспространенном раке мочевого пузыря, который невозможно удалить хирургическим путем. Около 20% случаев рака мочевого пузыря диссеминируют