правило, лишает предсердия эффективного сокращения и может приводить к снижению функционального резерва сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий на 20-30%. Без медикаментозного лечения частота желудочковых сокращений (пульс) при фибрилляции предсердий может достигать 100-160 ударов в минуту и даже быстрее, а ритм желудочковых сокращений обязательно становится нерегулярным, что приводит к появлению у пациента более заметных симптомов. Каковы симптомы фибрилляции предсердий? При первом возникновении фибрилляции предсердий симптомы в основном следующие: приступ начинается довольно внезапно, пациент ощущает сердцебиение, одышку, дискомфорт в прекордиальной области, беспокойство, раздражительность, суетливость. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца (например, ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, сердечной недостаточностью) из-за учащенного и неравномерного желудочкового ритма во время приступа фибрилляции предсердий могут возникать стенокардия, головокружение или даже обморок, а иногда — сердечная недостаточность и шок. Продолжительность каждого приступа фибрилляции предсердий различна: короткие приступы длятся всего несколько минут, но могут возникать и частые приступы, а длительные приступы могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель. На выраженность симптомов фибрилляции предсердий влияют также индивидуальные особенности (например, чувствительность и толерантность пациента к восприятию симптомов). У некоторых пациентов при первом появлении фибрилляции предсердий симптомы могут быть ярко выражены, а по мере затягивания заболевания некоторые пациенты могут постепенно адаптироваться к нему, и симптомы могут постепенно уменьшаться или даже исчезать. Если нет других заболеваний сердца и сердцебиение при фибрилляции предсердий в основном близко к нормальному, то у некоторых пациентов симптомы могут вообще отсутствовать. Симптомы у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий зависят от степени имеющегося у пациента заболевания сердца и частоты желудочковых сокращений во время фибрилляции предсердий. Основными симптомами являются: сердцебиение, стеснение в груди, боль в груди, одышка, особенно если частота желудочковых сокращений значительно увеличивается после физической нагрузки, а выносливость при нагрузке значительно снижается. Люди с персистирующей фибрилляцией предсердий склонны к развитию сердечной недостаточности. Каковы причины и классификация фибрилляции предсердий? К заболеваниям или факторам, ассоциированным с фибрилляцией предсердий, относятся: повышенное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца, кардиохирургия, заболевания клапанов, хронические заболевания легких, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, гипертиреоз, перикардит, комбинации других видов аритмии, алкоголизм или пьянство, длительный стресс, электролитный или метаболический дисбаланс, тяжелые инфекции. Однако у 6-15% пациентов с фибрилляцией предсердий при клиническом обследовании не выявляется ни известное основное заболевание сердца, ни другие распространенные триггеры фибрилляции предсердий, что называется идиопатической фибрилляцией предсердий. Согласно современным европейским и американским рекомендациям и критериям классификации, разработанным экспертным консенсусом, фибрилляцию предсердий можно разделить на: 1) пароксизмальную фибрилляцию предсердий: может самостоятельно прекратиться в течение 7 дней и вернуться к синусовому ритму (нормальному ритму сердцебиения), общая продолжительность <48 часов; 2) стойкую фибрилляцию предсердий: длится более 7 дней и требует применения лекарств или электрической реанимации для возвращения к синусовому ритму; 3) постоянную фибрилляцию предсердий: не может быть возвращена к синусовому ритму по различным причинам, или врачи и пациенты получают фибрилляцию предсердий. 4, длительная персистирующая фибрилляция предсердий: фибрилляция предсердий длится более 1 года и считается возвращенной к синусовому ритму. Классификации 2-4 фибрилляции предсердий часто можно также обобщенно называть хронической фибрилляцией предсердий. Чем опасна фибрилляция предсердий? Согласно статистическим данным, распространенность фибрилляции предсердий в популяции приближается к 1%, исходя из этого, число людей с фибрилляцией предсердий в Китае может достигать 13 млн. человек. Фибрилляция предсердий не только распространена, но и вредна: она может серьезно ухудшить качество жизни больных и в то же время значительно повысить смертность пациентов и частоту инсультов. Наиболее серьезную опасность при МА представляют тромбоз и эмболия. При фибрилляции предсердий кровь застаивается в предсердиях из-за прекращения сокращения предсердий и образования тромбов. При смещении тромба он может распространяться с кровью по всему организму, приводя к эмболии мозговых сосудов (инсульт, гемиплегия), артериальной эмболии конечностей (в тяжелых случаях вплоть до ампутации) и т.д. Частота тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий в 5-17 раз выше, чем у обычных людей. Ежегодная частота инсульта без антикоагуляции у пациентов с неклапанной ФП составляет 5,3%, и не менее чем у 35% больных за всю жизнь происходит хотя бы один инсульт. Инсульт связан с высоким уровнем инвалидизации и смертности, а эффективное лечение отсутствует. К факторам риска развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий относятся предшествующая эмболия, сопутствующая артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечная недостаточность или возраст старше 75 лет. Чрезмерная частота и нерегулярность желудочкового ритма во время приступов МА может вызывать учащенное сердцебиение и чувство стеснения в груди, одышку, раздражительность и суетливость, что значительно снижает качество жизни пациента. Утрата систолической функции предсердий и длительное увеличение частоты сердечных сокращений могут стать причиной тахикардии, которая может привести к развитию или усугублению сердечной недостаточности. Кроме того, сама фибрилляция предсердий может повышать смертность больных (в 2 раза по сравнению со здоровым населением). Каковы цели и методы лечения фибрилляции предсердий? Существуют три основные цели: 1) восстановление предсердного ритма, чтобы пациенты с фибрилляцией предсердий могли восстановить и поддерживать нормальный синусовый ритм в течение длительного времени; 2) контроль учащенного ритма желудочков во время приступов фибрилляции предсердий, чтобы улучшить качество жизни пациента; 3) предотвращение образования тромбов и эмболов, вызванных фибрилляцией предсердий, чтобы избежать таких серьезных осложнений, как инсульт и другие тромбоэмболические нарушения. В настоящее время лечение фибрилляции предсердий в основном включает фармакологические и нефармакологические методы. (1) Восстановление и поддержание синусового ритма: к этим препаратам относятся амиодарон, пропафенон, соталол и моресизин. При длительном приеме препаратов для восстановления синусового ритма значительно возрастает вероятность развития побочных эффектов и даже увеличивается смертность пациентов, а также часто встречаются аритмогенный эффект препаратов и экстракардиальные побочные реакции. Еще более досадно, что, несмотря на это, успешность возобновления приема препаратов и длительного поддержания синусового ритма составляет в лучшем случае лишь около 50%. (2) Контроль частоты желудочковых сокращений во время эпизодов МА: основными препаратами этой категории являются дигоксин, бета-блокаторы (например, метопролол и др.) и антагонисты кальция (например, дилтиазем и др.). Терапия с контролем частоты желудочковых сокращений улучшает симптомы МА и не уступает по прогнозу терапии с отменой и поддержанием синусового ритма, однако риск тромбоза и эмболии сохраняется, поскольку МА остается. (3) Антикоагуляция при МА: это очень важная часть лечения МА. Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии, ревматическим пороком клапанов сердца и фибрилляцией предсердий, помимо противопоказаний к антикоагуляции, должна проводиться длительная пероральная антикоагуляционная терапия варфарином. Варфарин позволяет эффективно снизить тромбообразование и избежать эмболии, однако его эффективность подвержена влиянию пищевых продуктов и лекарственных препаратов, поэтому необходимо регулярно брать кровь на анализ для контроля международного нормализованного отношения (МНО), чтобы предотвратить избыточную или недостаточную антикоагуляцию. Максимальная защита от ишемического инсульта может быть достигнута, если МНО находится в диапазоне 2,0-3,0. К немедикаментозным методам лечения в основном относятся: (1) электрокардиоверсия: метод электрического удара постоянным током, в результате которого фибрилляция предсердий переходит в синусовый ритм; преимуществом является высокая частота успешных обратимых результатов, недостатком - необходимость госпитализации для наблюдения за ходом лечения и трудности с поддержанием синусового ритма в течение длительного периода времени. (2) Катетерная радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий: это малоинвазивная операция с использованием катетера, которая уже более десяти лет проводится во многих крупных кардиологических центрах в стране и за рубежом, и было доказано, что процент успешных результатов катетерной радиочастотной абляции при фибрилляции предсердий высок по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, и что большинство пациентов могут достичь цели - устранить фибрилляцию предсердий после операции и поддерживать нормальный синусовый ритм в долгосрочной перспективе. Кроме того, эта процедура менее травматична и более безопасна, а к нормальной деятельности можно вернуться уже на второй день после ее проведения, что и стало предпочтительным методом лечения мерцательной аритмии. (3) Кардиохирургия: хирурги используют радиочастотную и микроволновую энергию для устранения фибрилляции предсердий под прямым наблюдением. По сравнению с катетерной радиочастотной абляцией при МА операция более травматична, иногда даже требует открытой операции на грудной клетке, а период восстановления после операции длительный. В настоящее время она применяется в основном при фибрилляции предсердий в сочетании с заболеваниями сердца, требующими хирургического лечения, такими как замена сердечного клапана, шунтирование, врожденные пороки сердца и другие операции на сердце при одновременном проведении кардиохирургического вмешательства для лечения фибрилляции предсердий. Что такое катетерная радиочастотная абляция фибрилляции предсердий? Как правило, у человека четыре легочные вены отходят от задней стенки левого предсердия сердца, у небольшого числа пациентов их может быть больше или меньше, чем четыре. Некоторые исследования показали, что существует тесная связь между пароксизмальной фибрилляцией предсердий и легочными венами в левом предсердии, по крайней мере, примерно в 95% случаев. Катетерная радиочастотная абляция - это процедура, при которой катетер для радиочастотной абляции доставляется в левое предсердие через периферические венозные сосуды, радиочастотная энергия подводится к месту соединения предсердия с легочными венами и аблатируется вдоль просвета легочных вен в течение одной недели. Радиочастотная энергия выделяет тепло, что вызывает повышение температуры окружающей предсердной мускулатуры (обычно не более 40°C), формируя кольцеобразный рубец, который блокирует аномальное возбуждение легочных вен, вызывающее возникновение фибрилляции предсердий в легочных венах, так что она не может передаваться в левое предсердие. Таким образом, фибрилляция предсердий устраняется, и она не может передаваться в левое предсердие. В редких случаях другие части сердца (например, верхняя полая вена) также могут передавать аномальные возбуждения, поэтому эти части также необходимо изолировать и блокировать после электрофизиологической маркировки. Радиочастотная абляция персистирующей фибрилляции предсердий более сложна, и помимо абляции вышеописанных участков (легочные вены - левое предсердие) требуется также линейная абляция участков внутри левого предсердия, таких как верхушка предсердия, митральное кольцо до левой нижней легочной вены (митральный перешеек). Иногда требуется также абляция трехстворчатого перешейка в правом предсердии (линейная абляция трехстворчатого кольца до нижней полой вены) у пациентов, у которых в прошлом была фибрилляция предсердий с трепетанием предсердий, или для того, чтобы избежать эпизодов трепетания предсердий после операции. В настоящее время катетерная радиочастотная абляция проводится с использованием современной системы электроанатомической маркировки (система CARTO), которая способна реконструировать трехмерную конфигурацию левого предсердия, определять место установки катетера или электродов и следить за полнотой траектории абляции для обеспечения успеха процедуры. В нашей клинике транскатетерная радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий под руководством системы электроанатомической маркировки (система CARTO) проводится с 2006 года, накоплен достаточно богатый клинический опыт в этой области, позволяющий обеспечить безопасное и эффективное хирургическое лечение большинства пациентов с фибрилляцией предсердий.