Средняя подвижность нормального голеностопного сустава составляет 48° в плантарфлексии и 18° в дорсифлексии. Когда колено выпрямлено, а дорсифлексия голеностопного сустава составляет ≤10°, это называется эквинусной деформацией стопы (эквинус). Причины эквинуса включают: (i) контрактуры мягких тканей (гастрокнемиус и/или ахиллово сухожилие, капсула сустава); (ii) костное препятствие (костная выпуклость в передней части лодыжки); и (iii) нервно-мышечную дисфункцию (спастический эквинус, например, при церебральном параличе, инсульте, травматическом повреждении мозга, диабете). Функциональная контрактура гастрокнемиуса — это укорочение гастрокнемиальной мышцы, которое происходит без каких-либо нарушений иннервации или поражения самой мышцы. Последствия такого укорочения могут привести к дисбалансу мышечной силы стопы, аномальной походке и повреждению некоторых структур голеностопного сустава. Две головки гастрокнемиальной мышцы берут начало от медиальной и латеральной бедренной кости соответственно, медиальная головка толще латеральной, и обе головки также разветвляются, чтобы прикрепиться к задней стороне капсулы коленного сустава и N-образной косой связке. Две головки сливаются, образуя мышечное брюшко, которое сливается с сухожилием hallux valgus и образует мощное ахиллово сухожилие, заканчивающееся у пяточного бугра. Гастрокнемиусная мышца проходит через три сустава: коленный, голеностопный и субталярный. В сокращенном состоянии эта мышца вызывает плантарфлексию стопы и сгибание голени; в положении стоя она удерживает голеностопный сустав на месте и не дает телу наклоняться вперед. 2. мышца hallux valgus — широкая, плоская мышца, расположенная на глубокой стороне gastrocnemius, начинается от головки малоберцовой и верхней малоберцовой костей, медиального края большеберцовой кости и линии hallux valgus. Это двуглавая мышца, которая проходит над голеностопным суставом и подтаранным суставом. Она такая же, как и гастрокнемиус, за исключением того, что не участвует в сгибании голени. Гастрокнемиус и hallux valgus в начале имеют в общей сложности три головки, поэтому они также известны вместе как трехглавая икроножная мышца. Ахиллово сухожилие имеет длину около 15 см и является самым толстым сухожилием в организме, образуется в результате слияния сухожилий трехглавой мышцы икры (камбаловидной, гастрокнемиуса, внутренней и наружной головок) в верхней части пятки на расстоянии около 15 см. Волокна мышц gastrocnemius и hallux valgus вращаются против часовой стрелки после формирования ахиллова сухожилия, причем угол вращения варьируется от 30° до 150° в зависимости от конкретного человека. Патология Причина функциональной контрактуры гастрокнемиуса неизвестна. Это может быть связано с тем, что она пересекает коленный и голеностопный суставы. Сидячее и лежачее положение уменьшает напряжение гастрокнемиуса, и это облегчает его сокращение. Когда возникает контрактура гастрокнемиуса, она может привести или быть связана со следующими патологиями: 1. Переднее ущемление лодыжки Когда задние структуры лодыжки ограничивают дорсифлексию лодыжки, давление на переднюю часть лодыжки увеличивается. Это приводит к воспалению или повреждению хряща передней части лодыжки. Образование костных излишков в передней части лодыжки уменьшает давление на единицу площади. 2. тендинит метатарзофалангового сухожилия Поскольку у пациентов с контрактурой гастрокнемиуса подъем пятки происходит раньше при ходьбе, дорсифлексия метатарзофалангового сустава напрягает мембрану метатарзального сухожилия (механизм гиббуса), которая подвергается большей нагрузке и склонна к разрывам в начальной точке. Из 310 пациентов, обследованных в нашей поликлинике, у 19 был теносиновит плюсневой кости, из них у 14 (73,7%) также была контрактура гастрокнемиуса и у 1 (5,3%) — контрактура ахиллова сухожилия. ПТТД часто ассоциируется с контрактурой гастрокнемиальной мышцы, однако неясно, кто является причиной, а кто — следствием. Укороченный гастрокнемиус усугубляет вальгус пятки и создает большую нагрузку на среднюю часть стопы. Чтобы компенсировать укороченное сухожилие gastrocnemius, для достижения максимальной дорсифлексии голеностопного сустава необходимо вальгусное положение задней стопы и ротация средней части передней стопы вперед. Обследование 88 пациентов с плоскостопием в нашей больнице показало, что в 53 случаях (60,2%) наблюдалась комбинированная контрактура гастрокнемиуса, а в 8 случаях (9,1%) — комбинированная контрактура ахиллова сухожилия. 4, бурсит Чрезмерная ротация средней части стопы вперед приводит к чрезмерному движению в медиальной части стопы. Rogers обнаружил, что у 58% пациентов с бурситом до операции была косолапость мягких тканей, а Mann и Coughlin отметили, что косолапость может повлиять на долгосрочный результат операции по удалению бурсита. При обследовании 196 пациентов с бурситом в нашем учреждении, мы обнаружили 115 (58,7%) с контрактурой гастрокнемиуса и 21 (10,7%) с контрактурой ахиллова сухожилия. 4, метатарзалгия Контрактура гастрокнемиальной мышцы увеличивает нагрузку на переднюю часть стопы в конце ношения веса. Он часто проявляется в виде болезненной мозоли на стороне метатарзальной кости центральной плюсневой кости. В тяжелых случаях это может привести к повреждению хряща головки плюсневой кости и остеоартриту пястно-фалангового сустава. 5, язвы диабетической стопы Повышенная нагрузка на переднюю и среднюю часть стопы делает диабетическую стопу более склонной к образованию язв и деформации «качающегося дна». Клиническое обследование Голеностопный сустав пассивно дорсифлексирован при разгибании и сгибании. Если лодыжка может быть дорсифлексирована более чем на 10° при согнутом колене, но не более чем на 10° при выпрямленном колене, это указывает на контрактуру гастрокнемиальной мышцы. Если дорсифлексия лодыжки не превышает 10° при разгибании колена или без него, это указывает на контрактуру ахиллова сухожилия. Этот тест также известен как тест Сильверскиольда. Лечение 1. Нехирургическое лечение: упражнения на растягивание гастрокнемиуса и ахиллова сухожилия. Ночное шинирование. Ортопедическая обувь и брейсы. 2. Хирургическое лечение: удлинение гастрокнемиуса. (1) Ампутация ветви большеберцового нерва. Подходит для спастической контрактуры гастрокнемиуса с клонусом. (2) Удлинение проксимальной гастрокнемиальной мышцы. При спастической контрактуре гастрокнемиуса с фиксированной деформацией сгибания колена. (3) Удлинение дистального гастрокнемиуса. При неэластичной контрактуре гастрокнемиуса