Средняя подвижность нормального голеностопного сустава составляет 48° в плантарфлексии и 18° в дорсифлексии. Когда голеностопный сустав дорсифлексируется на ≤10° при выпрямленном коленном суставе, это называется эквинусной деформацией стопы (equinus). Причины подковообразной стопы включают: (i) контрактуры мягких тканей (гастрокнемиус и/или ахиллово сухожилие, капсула сустава); (ii) костное препятствие (костная выпуклость в передней части голеностопного сустава); (iii) нервно-мышечную дисфункцию (спастическая подковообразная стопа, например, при церебральном параличе, инсульте, травматическом повреждении мозга, диабете). Функциональная контрактура гастрокнемиуса — это укорочение гастрокнемиальной мышцы, которое происходит без нарушений иннервации и поражения самой мышцы. Последствия такого укорочения могут привести к дисбалансу мышечной силы стопы, аномальной походке и повреждению некоторых структур стопы и голеностопного сустава. Медиальная головка толще латеральной, и обе головки также разветвляются, прикрепляясь к заднему краю капсулы коленного сустава и N-образной косой связке. Две головки сливаются, образуя мышечное брюшко, непарный конец которого срастается с камбаловидным сухожилием, образуя мощное ахиллово сухожилие, которое заканчивается у пяточного узла. Мышца gastrocnemius проходит через три сустава: коленный, голеностопный и субтаранный. При сокращении эта мышца вызывает плантарфлексию стопы и сгибание голени; в положении стоя она удерживает голеностопный сустав на месте и не дает телу наклоняться вперед. 2. мышца hallux valgus — широкая, плоская мышца, расположенная на глубокой стороне мышцы gastrocnemius, начинается от головки малоберцовой и верхней малоберцовой костей, медиального края большеберцовой кости и линии hallux valgus. Это двуглавая мышца, которая проходит через голеностопный сустав и подтаранный сустав. Мышца действует подобно гастрокнемиусу, за исключением того, что она не участвует в сгибании голени. Гастроцнемиус и hallux valgus в начале имеют в общей сложности три головки, поэтому их вместе называют трехглавой икроножной мышцей. 3, Ахиллово сухожилие длиной около 15 см является самым толстым сухожилием в человеческом теле, у икроножного трицепса (камбаловидная, гастрокнемиус, внутренняя и наружная головки) сухожилие в пятке выше примерно на 15 см срастается. Волокна гастрокнемиуса и мышцы hallux valgus вращаются против часовой стрелки после формирования ахиллова сухожилия, причем угол вращения варьируется от 30° до 150° в зависимости от конкретного человека. II. Патология Причина функциональной контрактуры гастрокнемиуса неизвестна. Возможно, она связана с пересечением ею коленного и голеностопного суставов. Сидячее и лежачее положение снижает напряжение гастрокнемиальной мышцы и, возможно, именно это делает ее склонной к укорочению. Когда возникает контрактура гастрокнемиуса, она может вызвать или быть связана со следующими патологиями: 1. Признак переднего ущемления лодыжки Когда задние структуры лодыжки ограничивают дорсифлексию голеностопного сустава, увеличивается переднее давление на голеностопный сустав. Это впоследствии вызывает воспаление или повреждение хряща в передней части голеностопного сустава. Для уменьшения давления на единицу площади в передней части голеностопного сустава образуется костный резерв. 2. Тендинит метатарзального сухожилия Поскольку у пациентов с контрактурой гастрокнемиуса подъем пятки происходит раньше при ходьбе, дорсифлексия пястно-фалангового сустава напрягает мембрану метатарзального сухожилия (механизм Гиббуса), и мембрана метатарзального сухожилия подвергается большему напряжению и склонна к разрывам в начальной точке. Из 310 пациентов, обследованных в нашей поликлинике, у 19 был теносиновит плюсневой кости, из них у 14 (73,7%) также была контрактура гастрокнемиуса и у 1 (5,3%) — комбинированная контрактура ахиллова сухожилия. 3. Недостаточность заднего большеберцового сухожилия PTTD часто ассоциируется с контрактурой гастрокнемиуса, но неясно, кто является причиной, а кто следствием. Укороченный гастрокнемиус усугубляет вальгус пятки и создает большую нагрузку на среднюю часть стопы. Чтобы компенсировать укороченное сухожилие гастрокнемиуса, задняя часть стопы выворачивается наружу, а средняя часть передней стопы поворачивается вперед для достижения максимальной дорсифлексии лодыжки. В нашем исследовании 88 пациентов с плоскостопием было выявлено 53 случая (60,2%) в сочетании с контрактурой гастрокнемиуса и 8 случаев (9,1%) в сочетании с контрактурой ахиллова сухожилия. 5, бурсит Чрезмерная ротация вперед средней части стопы приводит к чрезмерному движению в медиальном отделе стопы. Rogers обнаружил, что у 58% пациентов с бурсией до операции была косолапость мягких тканей. mann и Coughlin отметили, что косолапость может повлиять на долгосрочный результат операции по поводу бурсита. При обследовании 196 пациентов с бурситом в нашем учреждении мы обнаружили 115 (58,7%) с контрактурой гастрокнемиуса и 21 (10,7%) с комбинированной контрактурой ахиллова сухожилия. 6, метатарзалгия Контрактура гастрокнемиуса увеличивает нагрузку на переднюю часть стопы в конце ношения веса. Она часто проявляется в виде болезненной мозоли на стороне центральной плюсневой кости. В тяжелых случаях это может привести к повреждению хряща головки плюсневой кости и остеоартриту плюснефалангового сустава. 7, язвы диабетической стопы Повышенная нагрузка на передний и средний отделы стопы делает диабетическую стопу более склонной к образованию язв и деформации подошвы. Клиническое обследование Голеностопный сустав пассивно дорсально разгибается в разогнутом и согнутом коленном суставе соответственно. Если лодыжка может быть дорсифлексирована более чем на 10° при разогнутом колене, но не более чем на 10° при выпрямленном колене, это указывает на контрактуру гастрокнемиальной мышцы. Если дорсифлексия лодыжки не превышает 10° при разгибании колена или без него, это указывает на контрактуру ахиллова сухожилия. Этот тест также известен как тест Сильверскиольда. Лечение 1. Нехирургическое лечение: упражнения на растягивание гастрокнемиуса и ахиллова сухожилия. Ночное шинирование. Ортопедическая обувь и брейсы. 2. хирургическое лечение: удлинение гастрокнемиуса. (1) Ампутация ветви большеберцового нерва. Подходит для спастической контрактуры гастрокнемиуса с клонусом. (2) Удлинение проксимальной гастрокнемиальной мышцы. При спастической контрактуре гастрокнемиуса с фиксированной деформацией сгибания колена. (3) Удлинение дистального гастрокнемиуса. При неспастической контрактуре гастрокнемиуса