Синдром ягодичной контрактуры — это клинический синдром, при котором ягодичная мышца и волокна ее фасции дегенерируют и сокращаются, вызывая функциональные ограничения тазобедренного сустава, что приводит к характерной походке и признакам. После доклада Вальдеррамы в 1970 году было зарегистрировано множество случаев заболевания в стране и за рубежом, но причина пока не ясна.
I. Этиология
1. инъекционные факторы: большинство ученых сходятся во мнении, что заболевание связано с повторными инъекциями в бедро и что образование локализованных твердых образований после миофиброза является проявлением миофиброзита.
2. Факторы восприимчивости у детей
Иммунологические факторы. Большое количество детей получают внутримышечные инъекции, но лишь у небольшого числа из них развивается заболевание. Исследования показали, что дети с ягодичной контрактурой имеют иммунную дисфункцию, со значительно низким уровнем TS клеток и относительно высоким уровнем TH клеток; иммунный ответ, вызванный полуантигеном препарата, не может быть вовремя приостановлен после получения инъекции бензилового спирта, что может легко вызвать иммунное повреждение. Косвенным доказательством этого служит наблюдение повышенного уровня IgG в сыворотке крови и пониженного уровня C3 у ребенка. Мембраны эритроцитов человека имеют рецепторы, которые являются гликопротеинами, и эритроциты распознают и захватывают иммунные комплексы в организме благодаря адгезии рецепторов на их мембранах. Девяносто пять процентов рецепторов в циркулирующей крови расположены на мембране эритроцитов, поэтому основными клетками, из которых люди удаляют иммунные комплексы, являются эритроциты. Тесты показали, что активность рецепторов эритроцитов и уровень иммунных комплексов в мембране эритроцитов значительно ниже у детей с ягодичной контрактурой, чем у нормальных людей, что говорит о том, что эритроциты детей иммунокомпрометированы и не могут эффективно прилипать к иммунным комплексам, образующимся при введении лекарств, и своевременно удалять их. Конъюгационное секционирование выявило отложения иммунных комплексов в стенках мелких сосудов сокращенной ягодичной мышцы. Иммунные комплексы могут вызвать повреждение стенки сосуда, вызывая внутрисосудистую коагуляцию, приводящую к состоянию гипоксии в тканях, что, в свою очередь, приводит к повреждению миоцитов, активации фибробластов и, в конечном итоге, к фиброзу ягодичной мышцы.
Рубцы
Генетические факторы
Травмы, инфекции и другие факторы
Патологические изменения
Интраоперационно красные мышечные волокна замещаются серовато-белой фиброзной тканью, что более очевидно на большом трохантере бедра. Утолщенная фасция сокращается и проникает в gluteus maximus и gluteus medius, становясь серо-желтой и может перемежаться с нормальными мышечными волокнами. На наружной верхней части ягодичной мышцы имеется фиброзная полоса контрактуры, неоднородная по ширине, обычно 2-7 см, вовлекающая всю ягодичную мышцу, бледная и неэластичная, с сухожильноподобной тканью.
Микроскопическое исследование: на большей части сокращенной ягодицы видна атрофия миоцитов, преимущественно очаговая или периферическая по отношению к мышечному пучку, причем атрофия становится тем более выраженной, чем ближе к месту фиброза. Миоциты утратили свои поперечные линии, ядра сморщены и растворены, а некоторые образуют гомогенный бесструктурный материал. Межмиоцитарные и межфасцикулярные фиброзные промежутки увеличены, образуя фиброзные пучки, в которых видно множество фибробластов. Количество интерстициальных сосудов уменьшено, стенки сосудов утолщены, просветы мелкие и неравномерные, некоторые из них окклюзированы, вокруг сосудов видна инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами.
Клиническое типирование
В соответствии с различными клиническими проявлениями, они классифицируются следующим образом
(i) Тип массы: узелковые твердые образования можно увидеть на ягодицах.
(ii) Мембранозный тип: лоскутная контрактура ягодичной фасции.
(3) Опоясывающий тип: фасцикулярная контрактура ягодичной фасции.
В зависимости от задействованных мышц, они могут быть классифицированы как
(i) простой тип контрактуры максимуса ягодицы.
(ii) контрактура только медиальной ягодицы.
(3) Комбинированная контрактура большой и средней ягодицы (включая контрактуру минимальной ягодицы).
Клинические проявления
Заболевание часто бывает двусторонним, но одностороннее встречается редко, и есть сообщения о том, что мужчин больше, чем женщин. В чем заключается дисфункция тазобедренного сустава? У пациентов ограничена внутренняя ротация и ретракция тазобедренного сустава. В положении стоя нижние конечности вращаются наружу и не могут быть полностью сведены вместе. Пациент часто ходит восьмеркой, раскачивающейся походкой и прыгает быстрыми шагами. В положении сидя ноги не сводятся вместе, бедра разводятся в стороны в позе лягушки, и трудно опереть одно бедро на другое (тест на скрещивание ног). В более легких случаях колени разводятся в стороны при приседании, а затем сводятся вместе после приседания (круговой тест). В тяжелых случаях тазобедренные суставы могут приседать только в положении абдукции и наружной ротации, а колени при приседании не сводятся вместе, и пятки не касаются земли, в лягушкоподобной позе. Физикальное обследование выявляет впадины кожи в верхней наружной части бедра, впадины более выражены при втягивании бедра внутрь, в бедре ощущается чувство сдавленности. Положительный знак Обера. Двусторонняя асимметричная контрактура бедра может быть связана с наклоном таза и вторичным сколиозом поясничного отдела. Передний верхний подвздошный остистый отросток ниже на тяжелой стороне, чем на легкой, а расстояние от пупка до лодыжки больше на тяжелой стороне, чем на легкой, в то время как расстояние от большого трохантера до лодыжки одинаково с обеих сторон.
V. Хирургическое лечение
Местная анатомия: Волокна большой ягодичной мышцы идут косо вниз от медиальной верхней части к латеральной нижней, при этом волокна верхней половины мышцы вдаются в подвздошно-большеберцовую связку, нижняя поверхностная половина также вдается в подвздошно-большеберцовую связку, а более глубокие волокна заканчиваются у толстой линии ягодичной мышцы, проксимальный край которой соединен с подвздошно-большеберцовой связкой. Кзади от большого трохантера верхняя половина верхней ягодичной мышцы углубляется в подвздошно-большеберцовую связку, а параллельно продольной оси бедренной кости имеется промежуток, который можно использовать в качестве маркера для освобождения. Это выявляется путем разреза проксимальной границы верхней ягодичной мышцы и подвздошно-большеберцового пучка, где седалищный нерв лежит глубоко под медиальной фасцией. Безопаснее и проще выполнять релиз ягодичного максимуса на его поверхностной поверхности.
Теперь разрез делается в основном вдоль задневерхнего изогнутого разреза большого трохантера, что четко показывает, где находится основной участок контрактуры, и обеспечивает гладкую операцию; это также менее травматичная процедура с меньшим кровотечением, поскольку речь идет в основном о сухожильной контрактуре. В начале использовались небольшие разрезы, разрезы вдоль подвздошных корешков и прямые разрезы, но они редко использовались из-за плохой экспозиции и трудностей с полным освобождением, а S-образные разрезы редко использовались из-за чрезмерной травматичности, кровотечения и отсутствия эстетики. В настоящее время популярной тенденцией стало артроскопическое высвобождение ягодичной контрактуры, при котором делается небольшой разрез — всего 1 см.
Хирургический подход (который можно кратко разделить на следующие категории)
(1) Иссечение ягодичной контрактуры: эта операция очень травматична, кровотечение, легко повредить седалищный нерв, остаточная полость после операции и неполное освобождение, особенно в тяжелых случаях, когда ягодичная контрактура большая, и неполное иссечение из-за страха повредить седалищный нерв при иссечении медиальной контрактуры, что влияет на эффективность. Поэтому в настоящее время он используется редко.
② Отсечение контрактурной полосы ягодичного максимуса: операция простая и менее инвазивная. В тяжелых случаях эффект часто бывает неудовлетворительным, поскольку напряженная часть пластинки сухожилия верхней ягодичной мышцы не освобождается. Теперь возможна артроскопическая хирургия.
(3) Иссечение ягодичной контрактурной полосы с высвобождением ограничителя верхней ягодичной мышцы: изогнутый разрез делается над большим трохантером для обнажения задней границы широкой фасции, нижней границы ягодичной контрактурной полосы и нижней части пластинки сухожилия верхней ягодичной мышцы, что обеспечивает небольшой разрез, минимальную травму и адекватное устранение патогенных факторов в операционном поле.
Послеоперационные осложнения
① Образование локальной гематомы: связано с неполным гемостазом и плохим послеоперационным дренированием. Образование гематомы связано с локальным повышением и постоянной болью, что может привести к инфекции; сдавливание гематомы может привести к ишемическому некрозу кожи по краю разреза. Гематома может вызвать ишемический некроз кожи по краю разреза. Поэтому необходимо добиться полного гемостаза интраоперационно, а после операции использовать ротационный дренаж и местную давящую повязку. При образовании гематомы следует проводить раннее лечение.
(ii) Инфекция: связана с несоблюдением принципов асептики и образованием послеоперационной гематомы.
(iii) Неполное облегчение или рецидив симптомов: Неполное облегчение симптомов связано с неполным освобождением или напряжением мягких тканей. Рецидив может быть связан с неполным иссечением контрактурной ткани и ее относительным укорочением по мере развития, или с невыполнением функциональных упражнений в срок после операции и повторным срастанием рубца.
(iv) Рубцы после разрезов: у большинства детей на месте разреза остаются большие послеоперационные рубцы, несмотря на хорошее интраоперационное выравнивание края кожи. Считается, что это связано с их рубцовой природой. Поэтому считается, что рубцевание следует рассматривать как проявление синдрома ягодичной контрактуры.
(5) Слабость средней ягодичной мышцы: после операции у пациентов с большим отрывом средней ягодичной мышцы может возникнуть качающаяся походка, которая со временем исчезает, так как рубцовая ткань со временем соединяет отрезанные концы средней ягодичной мышцы.
Послеоперационные функциональные упражнения: контрактура может рецидивировать после освобождения из-за повторного прикрепления ягодичной мышцы, поэтому важно использовать активные физические упражнения и функциональные упражнения после операции для преодоления признаков «тычка» и «лягушачьей лапки», удлинения оставшихся тканей контрактуры, улучшения барьера неравенства конечности и предотвращения повторного прикрепления разорванных концов поверхностной широкой фасциальной связки тензора илеотибиалиса для закрепления эффекта освобождения.
Шаги.
Через 6 часов после операции в хорошем положении конечности: лечь плашмя, убрав подушку, обмотать оба колена бинтом, подложить под колено мягкую подушку, согнуть бедро на 60° и разогнуть колено на 30° и иммобилизовать на 24 часа. Наблюдайте за раной на предмет подтекания крови. Если подтекание крови или дренаж незначительны, дренаж можно удалить и приступить к функциональным упражнениям. В течение 24-48 часов после операции помогайте и инструктируйте пациента выполнять перекрестные движения обеими нижними конечностями в постели, сгибать тазобедренные суставы и практиковать сидение вверх и вниз 3 раза/день по 30 минут/раз. Через 48 часов после операции помогайте пациенту ходить по прямой линии со скрещенными нижними конечностями, с поднятой грудью и ровными плечами. 3 раза/день по 30 минут/раз. Через 3-4 дня после операции постепенно добавьте к одношаговому упражнению приседания с отведением бедра и приседания с отведением колена: ноги вместе, ладони ровные, пятки не отрываются от земли, талия и спина прямые. 3 раза/день, 200 повторений. На 7-й послеоперационный день, на основе коррекции аномальной походки, выполнять упражнения для ног (скрещенные ноги), сидя на откидном стуле со спинкой, одна нога над коленом, скрещенная над другой ногой, левая и правая ноги скрещены, и активные упражнения на разгибание бедра. 3 раза/день, 30 минут/раз. Вышеперечисленные функциональные упражнения следует выполнять постепенно, чтобы предотвратить кровотечение и раскрытие раны из-за чрезмерной активности.
На основе закрепления вышеуказанных функциональных упражнений, после выписки из больницы, выполняйте функциональные упражнения для колена по.
① Сядьте, согнув оба бедра и колени, затем максимально разведите бедра наружу и сведите обе ноги вместе перед корпусом, обеими руками надавите на коленный сустав медиально, сведите ноги как можно дальше и восстановите. Повторите 5 раз.
② Лежа в ровном положении, согните бедро и колено одной пораженной конечности, наклонитесь внутрь до максимального положения, затем наклонитесь наружу до максимального положения и восстановите. Повторяйте поочередно влево и вправо по 5 раз.
В положении стоя разведите ноги в стороны, согните переднее колено, выпрямите заднее колено, прижмите ладони к переднему колену и медленно наклоните корпус вперед на 5 секунд. Возвращение. Повторяйте поочередно слева и справа по 5 раз и придерживайтесь этого в течение 6-2 месяцев после выписки, при этом стандартом самообслуживания является свободное приседание и сидение.