I. Показания
1. качественная диагностика очаговых поражений печени (ОПП), таких как
(1) Поражения, обнаруженные случайно во время обычного ультразвукового исследования или физического осмотра. Сюй Цин, отделение ультразвуковой диагностики, Народная больница Юэцина
(2) Поражения, обнаруженные во время рутинного ультразвукового скрининга на хронический гепатит и цирроз.
(3) Поражения, выявленные во время регулярного ультразвукового обследования, с историей злокачественной опухоли.
(4) Эмболы во внутрипеченочных сосудах (воротная вена/печеночная вена/внутренняя полая вена/желчный проток), природу которых невозможно выяснить.
(5) Сложные кисты или кистозные твердые образования.
2. если при обычном УЗИ подозревается поражение, или если другие визуализирующие исследования выявляют поражение, которое невозможно визуализировать при обычном УЗИ или плохо визуализируется, CEUS может повысить чувствительность исследования и поставить дальнейший качественный диагноз, или провести биопсию тканей или вмешательство под руководством CEUS.
3. при трансплантации печени CEUS используется для полной оценки анатомии и проходимости сосудов в печени реципиента и донора, а также аномальных поражений в печени во время последующего наблюдения.
4. при травме печени (подробнее см. «Руководство по клиническому использованию ультразвука при травме существенных органов брюшной полости»)
5. применение CEUS в абляционном лечении опухолей печени.
(1) Определить характер, размер, расположение, количество и кровоснабжение опухоли до начала лечения.
(2) Направляемая локализация во время лечения. Если поражение нечетко видно на обычном УЗИ или границы размыты, или если оставшуюся опухоль или местный рецидив трудно отличить от первоначального места абляции, CEUS можно использовать для направления целевой пункции для достижения точного лечения.
(3) Определить эффективность абляции сразу после лечения или на следующий день, чтобы определить, требуется ли дополнительное лечение.
(4) Определить эффективность местного лечения опухоли при последующем наблюдении.
6. оценка эффективности транскатетерной химиоэмболизации печеночных артерий (TACE), локальной лучевой терапии, инъекционной лекарственной терапии и таргетной терапии гепатоцеллюлярной карциномы.
II. Подготовка к экзамену
1. Требования к подготовке и введению контраста см. в разделе «Общие сведения».
2. Установите периферический венозный доступ к пациенту.
3. понять клиническую картину пациента (историю болезни, лабораторные и другие визуализирующие исследования) и цель обследования, определить пригодность исследования CEUS и исключить противопоказания (см. раздел «Общие положения»); получить информированное согласие.
III. Метод обследования
Существует 3 этапа в следующем порядке.
1. плановое ультразвуковое исследование
2. Настройка состояния контрастности.
Войдите в режим контрастности и настройте условия съемки (метод см. в разделе Общие сведения).
3. Выполнение визуализации.
Участок зонда помещается в интересующую область, при этом целевое поражение, по возможности, располагается в центре изображения. Контрастное вещество вводится через антекубитальную вену (см. раздел «Общие сведения») в обычной рекомендуемой дозе 2,4 мл, которая может быть увеличена до 4,8 мл для тучных пациентов или пациентов с тяжелым циррозом или жировой дистрофией печени. Функция сохранения активируется во время визуализации, и динамические изображения сохраняются в соответствии с заранее определенным протоколом, в зависимости от цели исследования.
IV. Наблюдения
1. временные фазы CEUS
(1) Фаза печеночной артерии: от начала введения контраста до 30 секунд после этого, в течение которых усиление ткани печени происходит в основном за счет микропузырьков печеночного артериального кровотока (Таблица 1).
(2) Портальная фаза: от 31 секунды до 120 секунд после инъекции, усиление происходит в основном за счет микропузырьков портального кровотока.
(3) Отсроченная фаза: от 121 секунды до 6 минут после инъекции, усиление происходит за счет микропузырьков, остающихся в воротной вене, а также в печеночных синусоидах.
Таблица 1. Временные фазы КЭУС печени
Фаза времени
Время после введения контраста (секунды)
Начало
Конец
Артериальная фаза
10-15
30
Портальная фаза
31
120
Отсроченная фаза
121
360
2. производительность CEUS
Наблюдаются четыре аспекта: время начала усиления, уровень усиления, характеристики распределения контраста и характер усиления.
(1) Время начала усиления — время начала усиления поражения и ткани печени, соответственно.
(2) Уровень усиления — это интенсивность эхо-сигнала в сером масштабе. Уровень усиления поражения определяется уровнем усиления соседней ткани печени в качестве эталона и может быть определен как отсутствие, низкое, равное и высокое усиление, т.е. отсутствие, низкая, равная и высокая эхогенность по сравнению с эхогенностью ткани печени, соответственно. Если в одном и том же очаге присутствуют различные уровни усиления, определяется самый высокий уровень. Например, если поражение имеет как гипер-, так и гипо- или неинтенсивные участки, поражение может считаться гипертенсивным, а затем определяться в зависимости от характеристик распределения контраста.
(3) Характеристики распределения контраста относятся к распределению контрастного вещества внутри очага поражения и бывают нескольких основных типов: (1) Однородное усиление: уровень усиления однородный и равномерный. (2) неоднородное усиление: уровень усиления в пределах поражения изменчив и имеет неправильную форму. (iii) Периферическое узловатое усиление: узловатое усиление переменного размера, выступающее медиально по краю поражения, при этом центральная часть в основном не усилена. (iv) Периферическое толстое кольцевидное усиление: в краевой части поражения наблюдается однородное, регулярное толстое кольцевидное усиление, а центральная часть в основном не усилена, также известна как знак лицевого круга. (5) Периферическое неравномерное полосовидное усиление: по краю поражения наблюдается кольцевидное полосовидное усиление, с неравномерной толщиной и формой кольца, а центральная часть гипо- или не усилена. (6) Многокамерное или фовеальное усиление: в пределах слабо или совсем не усиливающегося очага наблюдается линейное усиление, разделяющее очаг на несколько небольших отделов.
(4) Характер усиления относится к изменению уровня усиления и характеристик распределения контраста поражения после того, как оно продемонстрировало определенный уровень усиления и характеристик распределения контраста в артериальной фазе, за которой следуют портальная и отсроченная фазы. Наиболее распространенные модели усиления: (i) усиление в артериальной фазе с непрерывным усилением в портальной/замедленной фазе. (ii) усиление в артериальной фазе со значительным угасанием усиления в портальной/замедленной фазе. (iii) Отсутствие усиления любой из трех сосудистых фаз.
V. Клиническое применение
Клиническое применение КЭУС печени относительно хорошо изучено. В настоящем руководстве даны следующие рекомендации, основанные на ссылках на национальную и международную литературу, особенно в связи с результатами многоцентрового исследования в нашей стране.
1. качественная диагностика ФЛЛ
На основании результатов CEUS можно поставить качественный диагноз поражения, объединив клиническую информацию обследуемого, включая фон заболевания печени, историю болезни и симптомы, лабораторные тесты (например, опухолевые маркеры, картину крови), другие тесты визуализации (например, CECT/CEMRI) и т.д.
(1) Расширенная презентация распространенных злокачественных опухолей ЛЖК
Злокачественные ЛЖК обычно демонстрируют высокое усиление в артериальной фазе и затухают до низкого усиления в портальной/замедленной фазе.
1) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
Опухоли в артериальной фазе начинают усиливаться раньше, чем паренхима, при этом наблюдается некоторая сосудистость опухоли и усиление оболочки. Почти 70% очагов диаметром менее 5 см равномерно увеличиваются (85% равномерно увеличиваются в очагах менее 2 см) и 30% неоднородно увеличиваются; большинство очагов диаметром более 5 см (около 76%) неоднородно увеличиваются.
Типичная картина усиления при ГЦК на КЭУС — высокое усиление в артериальной фазе, с угасанием до гипоусиления в портальной или отсроченной фазе. 89% ГЦК демонстрируют эту типичную картину усиления, причем большинство (около 70%) угасает до гипоусиления в портальной фазе. Не было выявлено существенной связи между наличием типичного паттерна усиления и наличием цирроза, но имелись значительные различия между опухолями разных размеров. Типичная картина усиления была обнаружена в 76% случаев поражений диаметром менее 2 см и в 24% случаев с атипичной картиной, в то время как более 90% опухолей диаметром более 2 см демонстрировали типичную картину усиления.
Поэтому поражение диаметром >2 см с вышеуказанным типичным рисунком усиления и другими особенностями усиления, в сочетании с положительной инфекцией вируса гепатита или циррозом, должно быть очень подозрительным на ГЦК, и диагноз может быть дополнительно подтвержден, если он сопровождается повышенным уровнем альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. Однако следует быть очень осторожным, чтобы отличить его от рака внутрипеченочных желчных протоков (см. ниже).
Небольшое число ГЦК (< 10%) имеют атипичную картину, например, гипертензия в артериальной фазе, стойкая изотензия в портальной/замедленной фазе или гипо- или изотензия во всех трех фазах. Чаще всего он наблюдается в небольших или более патологически дифференцированных поражениях. 2) Внутрипеченочная холангиокарцинома (ICC) Артериальная фаза усиления является ранней или синхронной с паренхимой печени. 83% МТП демонстрируют типичную картину усиления, схожую с таковой при ГЦК, т.е. высокое усиление в артериальной фазе с угасанием до низкого усиления в портальной или отсроченной фазе. Из очагов с типичной картиной усиления в 63% наблюдалась периферическая неравномерная полосчатость, а в остальных очагах усиление было однородным или неоднородным. Периферическое неравномерное полосовидное усиление наблюдалось в 46% очагов диаметром менее 5 см и в 69% очагов диаметром более 5 см. Типичные картины усиления МТП и ГЦК накладываются друг на друга, что затрудняет дифференциальную диагностику. Неравномерное усиление периферических полос является важной особенностью МТП, на долю которого приходится лишь 1% ГЦК, и поэтому его можно считать ключевым пунктом дифференциальной диагностики. У небольшого числа пациентов с МТП также может быть положительная инфекция вируса гепатита, цирроз или даже положительный АФП, но у большинства из них повышены уровни опухолевых маркеров, связанных с МТП (например, CEA, CA19-9, CA125). В большинстве случаев правильный диагноз может быть поставлен на основании сочетания результатов КЭУС и клинических данных. В некоторых случаях, когда дифференциальная диагностика затруднена (в основном это небольшие поражения), рекомендуется биопсия тканей. 3) Метастатический рак печени (МРП) МЛК характеризуется быстрым угасанием усиления, с гипоэнхансингом в портальной фазе и даже в поздней артериальной фазе, при этом некоторые очаги становятся гипоэнхансинговыми и анэхогенными в отсроченной фазе, особенно в случае метастазов в печень при колоректальном раке. 4) Другие редкие злокачественные ЗНО Хотя проявления не идентичны, они в основном соответствуют картине усиления злокачественных ФЛЛ. (2) Усиление обычных доброкачественных ЗНО Доброкачественные ЛЖК обычно демонстрируют высокое или равное усиление в артериальной фазе, неизмененное или равное усиление в портальной/отсроченной фазе, или отсутствие усиления во всех трех фазах. 1) Гемангиома (печеночная гемангиома) Типичным проявлением является раннее или равномерное усиление паренхимы печени в артериальной фазе, при этом более чем в 90% случаев отмечается периферическое узловое усиление и центростремительное заполнение контрастом в портальной и отсроченной фазах, а в некоторых случаях достигается усиление всей опухоли; уровень усиления остается высоким или изоинтенсивным. 8% очагов (в основном менее 2 см в диаметре) демонстрируют равномерное усиление всей опухоли в артериальной фазе. Диагноз может быть поставлен предварительно, если усиление типично и сочетается с клиническими данными; если нет значительных изменений при наблюдении в течение 1 года, диагноз может быть поставлен окончательно. 2) Аденома (аденома печени) Артериальная фаза усиливается раньше, чем паренхима печени, с однородным усилением, а в случае больших поражений наблюдаются участки без усиления. В портальной и отсроченной фазах сохраняется стойкая гипер- или изоинтенсивность, а в отсроченной фазе некоторые поражения переходят в гипоинтенсивность. 3) Фокальная нодулярная гиперплазия (FNH) Артериальная фаза усиления предшествует паренхиме печени и равномерно усилена, с трофобластическими сосудами, распространяющимися от центра к периферии примерно в 40% поражений. 70%-75% поражений остаются гипер- или изо- усиленными в портальной и отсроченной фазах, и некоторые из них выглядят как "центральные рубцы" с низким или отсутствующим усилением. В большинстве случаев диагноз может быть поставлен на основании совокупности клинических данных. Следует отметить, что 25-30% поражений переходят в отсроченную фазу, чаще всего в сочетании с жировой печенью. 4) Регенерирующий узелок Большинство из них усиливаются одновременно с паренхимой печени и изоинтенсивны во всех трех фазах. При нескольких более крупных поражениях артериальная фаза усиливается немного позже, чем паренхима, с несколько меньшим уровнем усиления, а портальная и отсроченная фазы являются изоинтенсивными. 5) Диспластический узел Диспластические узелки являются предраковыми поражениями ГЦК и имеют сложный рисунок усиления, которые могут быть доброкачественными или злокачественными ФЛЛ, в зависимости от степени дифференцировки ткани. 6) Очаговые жировые изменения или щажение печени Одновременное усиление и регрессия по отношению к паренхиме печени, изоинтенсивность на всех трех стадиях. 7) Киста печени Отсутствие усиления на всех трех стадиях, хорошо выраженное. 8) Абсцесс печени Артериальная фаза показывает неоднородное или преимущественно периферическое усиление с усилением внутри компартмента и не усиленной областью некротического разжижения между компартментами. В портальной и отсроченной фазах усиление исчезает или становится изоинтенсивным. Особой особенностью является региональное пятнистое усиление окружающей паренхимы печени, в основном клиновидной формы, которое наблюдается в некоторых случаях в ранней артериальной фазе. Картина усиления абсцессов печени имеет характеристики злокачественных ФЛЛ. Сочетание клинической информации, такой как боль, лихорадка и повышенные лейкоциты периферической крови, может помочь в дифференциальной диагностике, и, при необходимости, можно попытаться установить окончательный диагноз с помощью пункции. 9) Воспалительные очаговые поражения Воспалительные очаговые поражения (например, воспалительные псевдотуморы, туберкулез, грибковые инфекции и т.д.) являются редкой группой доброкачественных поражений, и характеристики усиления могут быть обобщены следующим образом: (i) усиление начинается раньше или синхронизируется с тканью печени; (ii) более 85% артериальной фазы показывает высокое или изоэнхансер; (iii) характеристики распределения контраста разнообразны и могут показывать однородное, неоднородное или нерегулярное периферическое кольцевое усиление; (iv) более 70% портальной фазы и отсроченной фазы затухают до гипоэнхансера. . Усиливающиеся проявления воспалительных очаговых поражений легко спутать со злокачественными поражениями, а клинические данные, такие как история болезни и лабораторное обследование, часто не вызывают замечаний, что требует проведения пункционной биопсии для установления диагноза. (3) Усиление эмболии внутрипеченочных сосудов или желчных протоков 1) Опухолевый тромб Сильное усиление в артериальной фазе, с затухающим усилением в портальной или отсроченной фазе. 2) Тромб Никаких улучшений во всех трех фазах. 2. Обнаружение ПЗС (1) Цель применения. 1) Улучшить чувствительность обнаружения малых ПЗК. 2) Выявление поражений, обнаруженных при ОЭКТ/КЭМРТ, но не выявленных при обычном УЗИ. 3) Интервенционные применения (подробнее см. ниже). (2) Методы обследования 1) Как правило, после введения контраста вся печень сканируется по схеме последовательного поиска, не пропуская ни одного сегмента или мертвого пространства, до тех пор, пока сканирование не будет признано адекватным или контраст не будет удален. 2) При поражениях, уже обнаруженных с помощью ОЭКТ/КЭМРТ, местоположение поражения определяется по изображениям ОЭКТ/КЭМРТ или путем слияния изображений, после чего вводится контраст для определения местоположения поражения и наблюдения за его расширенным представлением. 3. применение в области интервенционной медицины (1) Направленная целенаправленная пункция 1) Цель применения. ① При поражениях, которые плохо отображаются или плохо ограничены при обычном ультразвуковом исследовании, пункционная биопсия под руководством CEUS может четко отобразить целевое поражение, повысить точность биопсии и уменьшить количество пункционных игл. ② После абляции или другого местного лечения гепатоцеллюлярной карциномы остаточные или локально прогрессирующие опухоли, которые трудно определить с помощью обычного ультразвука, могут быть обнаружены с помощью CEUS и точно пунктированы под руководством CEUS для дополнения лечения. ③ После лечения гепатоцеллюлярной карциномы химиотерапией с эмболизацией печеночных артерий (TACE), сохранившиеся опухоли, которые трудно определить с помощью обычного УЗИ и ОЭКТ, обнаруживаются с помощью ЧЭУС и сочетаются с абляцией под руководством ЧЭУС для повышения местной эффективности. 2) Методы руководства. Обратитесь к ОЭКТ/КЭМРТ для локализации изображения в случаях, подлежащих пункции для биопсии. В случаях, требующих дополнительного лечения после абляции и ТАСЭ, сначала проводится местная дезинфекция полотенца и местная анестезия, подготовка набора игл для пункции, затем введение контрастного вещества и пункция при наибольшем размере опухоли и наиболее четкой границе опухоли. (2) Мониторинг терапии абляции опухолей печени 1) Цель применения. ① Оценить успешность методики. ② Окончательное суждение о местной эффективности. 2) Методы и то, что видно. ① Оценка технического успеха проводится после исчезновения сильной эхогенной массы в очаге абляции. Термическая абляция обычно проводится через 15-30 минут после окончания лечения или на следующий день для очагов алкогольной абляции, где сильная эхогенная масса исчезает медленнее. Отличительной чертой успешной методики является то, что абляция охватывает опухоль без отклонений, без усиления на III стадии. Если покрытие неполное или если опухоль остается, то наблюдается неравномерное или узловатое усиление в артериальной фазе, с затухающим усилением в портальной и отсроченной фазах. Эта картина усиления похожа на зону застойной реакции, обычно наблюдаемую после термической абляции, но последняя представляет собой более регулярное циркулярное усиление вокруг очага абляции, и ее следует различать. ② Время определения местной эффективности обычно составляет 1 месяц после лечения. Полная абляция показывает отсутствие усиления во всех трех фазах, неполная абляция показывает локализованное узловое усиление в артериальной фазе и гипоусиление в портальной или замедленной фазе декомпенсации. (3) При обычном КЭУС получают только двухмерные томографические изображения, что затрудняет понимание эффективности улучшения всего поражения, и даже при использовании многосекционной трансформационной развертки неизбежны пропуски. (3) Оценка эффективности ТАСЭ при опухолях печени Единого мнения о сроках проведения CEUS нет, но критерии оценки эффективности те же, что и для аблативного лечения. 4. Периоперационная оценка трансплантации печени (1) Цель применения. 1) Предтрансплантационная: для понимания проходимости сосудов печени, дальнейшего уточнения диагноза опухолевого поражения, исключения противопоказаний к трансплантации печени и выбора подходящего реципиента или донора (трансплантация живой печени). 2) Посттрансплантация: своевременное выявление печеночно-сосудистых и билиарных осложнений. Оценить эффективность стентирования после тромбоза или стеноза печеночной артерии. (2) Методы и то, что видно 1) КЭУС трансплантированной печени выполняется, как и раньше. При оценке состояния сосудов рекомендуется меньшая дозировка контраста (например, 0,5-1 мл/доза), можно наблюдать множественные инъекции, в режиме реального времени прочесывать вдоль сосудистого русла, а для отображения сосудов при необходимости используется микрососудистая визуализация или взрывной режим с высоким МИ. 2) Посттрансплантационные артериальные осложнения. ① Тромбоз печеночной артерии: На ранних стадиях тромбоза печеночной артерии не визуализируется артериальная перфузия ни в одной из артериальных фаз печени и наблюдается только портальная венозная перфузия. В сочетании с локализованным печеночным инфарктом это проявляется как клиновидная область без усиления в печени; на более поздних стадиях, как правило, формируются коллатеральные ветви, проявляющиеся как мелкое сетчатое или пластинчатое усиление в портальной части печени в артериальной фазе. ② Стеноз печеночной артерии: Ранняя артериальная фаза непосредственно демонстрирует печеночную артерию, ее ход, морфологию и стеноз. Стеноз печеночной артерии чаще всего проявляется как локализованный стеноз анастомоза, сегментарный или множественный сегментарный стеноз и редко как диффузный истонченный стеноз печеночной артерии. 3) Псевдоаневризма печеночной артерии: круглая или полукруглая заполненная контрастом область, прилегающая к печеночной артерии на ранней стадии артериальной фазы и соединенная с печеночной артерией. 3) Посттрансплантационные осложнения портальной и венозной систем: расширенная презентация тромбов и карциномных эмболий описана выше, а CUES может непосредственно продемонстрировать место и степень стеноза анастомоза портальной или нижней полой вены. 4) Посттрансплантационные билиарные осложнения. ① Билиарная стриктура: Для тех, кому требуется чрескожная чреспеченочная перфорация желчного протока для дренирования, можно ввести 10-30 мл разбавленного UCA через дренажную трубку. Режим визуализации CEUS может получить результаты, аналогичные рентгеновской холангиографии, показывая морфологию проксимального расширенного желчного протока и стенотического сегмента, точно определяя место билиарной стриктуры и отличая анастомотическую стриктуру от неанастомотической. (ii) Ишемический холангит: трансвенозное КЭУС является более чувствительным отражением перфузии стенки желчного протока в porta hepatis. Ишемический холангит (даже на ранних стадиях заболевания) может проявляться отсутствием или слабым усилением стенки хиларного желчного протока в артериальной фазе. Кроме того, трансвенозное ЧЭУС с большей вероятностью покажет опухоли желчных путей и расширенные желчные протоки, которые трудно визуализировать при обычном УЗИ. 5) Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации: Метод CEUS и его усиление описаны в предыдущем разделе о гепатоцеллюлярной карциноме. Ограничения Ограничения ультразвука в основном связаны с присущими этому методу ограничениями. В случаях, когда пациент страдает ожирением, когда есть помехи от желудочно-кишечного или легочного газа, когда поражение находится слишком высоко или слишком глубоко, или когда имеется плохой дыхательный компромисс, трудно получить удовлетворительные результаты контрастирования с помощью CEUS, если поражение не может быть четко визуализировано с помощью обычного ультразвука. 2. CEUS позволяет получить локализованные томографические изображения, которые не дают более полной картины всей печени, как это делает CECT/CEMRI. При больших или рассеянных поражениях часто требуется повторное введение контраста для сканирования в разных ракурсах. 3. Обычный CEUS представляет собой двухмерное изображение, что затрудняет восприятие стереоскопических характеристик поражения и может повлиять на точность определения местной эффективности абляции опухоли. VII. Содержание и требования к отчетности Первым шагом является сообщение о результатах обычного ультразвукового исследования. Содержание отчета по исследованию CEUS должно включать в себя 1. расположение, количество, размер и морфология поражения. 2. начало усиления поражения быстрее, медленнее или равно усилению окружающей ткани печени 3. характеристики усиления поражения в артериальной фазе (уровень усиления, характеристики распределения контраста) 4. Изменение эффективности улучшения портальных поражений. 5. 5. Изменение эффективности усиления повреждений с отсроченной фазой. В случае множественных поражений одно и то же усиление может быть описано вместе, в противном случае они должны быть описаны отдельно; одно и то же усиление в портальной и отсроченной фазах может быть описано вместе, в противном случае они также должны быть описаны отдельно.