Атопический дерматит (АД) — это хроническое, рецидивирующее, воспалительное заболевание кожи, которое часто вызывает сильный зуд и оказывает серьезное влияние на качество жизни. Заболевание обычно начинается в младенчестве и поражает около 50% всех пациентов в возрасте до 1 года. Заболевание имеет хроническое течение и у некоторых пациентов может перейти во взрослую жизнь, но встречается и у взрослых. В развитых странах распространенность этого заболевания у детей может достигать 10-20%. В Китае распространенность атопического дерматита постепенно увеличивалась в течение последних 20 лет: общая распространенность составила 0,70% среди подростков школьного возраста (6-20 лет) в 1998 году и 2,78% среди детей дошкольного возраста (1-7 лет) в 10 городах в 2002 году, а региональное эпидемиологическое исследование в Шанхае в 2012 году показало, что распространенность среди детей в возрасте 3-6 лет составила 8,3% (8,5% среди мужчин и 8,2% среди женщин). Уровень распространенности был значительно выше в городских районах, чем в сельской местности (10,2% по сравнению с 4,6%).
1. этиология и патогенез атопического дерматита тесно связаны с генетическими и экологическими факторами. У людей с семейной историей аллергических заболеваний, например, у родителей, вероятность развития заболевания значительно выше, причем генетические факторы в основном влияют на барьерную функцию кожи и иммунный гомеостаз. К экологическим факторам относятся изменения окружающей среды, изменение образа жизни, чрезмерное мытье, инфекционные агенты и аллергены. Кроме того, психологические факторы (например, стресс, тревога, депрессия) также играют определенную роль в развитии атопического дерматита.
Точный патогенез атопического дерматита неизвестен. Обычно считается, что в основе этого заболевания лежат генетические факторы, обусловленные попаданием аллергена и колонизацией микроорганизмами (например, Staphylococcus aureus и Malassezia), что приводит к аномальному иммунному ответу и воспалению кожи, вызывая сыпь и зуд, которые могут усугубляться под воздействием неблагоприятных раздражителей, таких как царапины и чрезмерное мытье. Аномальный иммунный ответ при атопическом дерматите включает в себя множество компонентов, таких как презентация аллергена клетками Лангерганса и дендритными клетками кожи, аномальный Th2-доминантный иммунный ответ, дисфункция регуляторных Т-клеток, избыточная продукция IgE и повышенное содержание эозинофилов. Кроме того, в воспалительной реакции участвует, в частности, выработка цитокинов и медиаторов воспаления кератинообразующими клетками. Неиммунные факторы, такие как аномальные нейро-эндокринные факторы, также могут быть вовлечены в развитие воспалительных заболеваний кожи.
Клинические проявления атопического дерматита разнообразны, но основными признаками являются сухость кожи, хронический экземоподобный дерматит и интенсивный зуд. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в младенчестве и раннем детстве, а некоторые случаи могут возникать в детском и взрослом возрасте. Он делится на три стадии: младенчество, детство и юность и взрослость, в зависимости от возраста появления. Младенчество (от рождения до 2 лет): проявляется как инфантильная экзема, в основном на обеих щеках, лбу и волосистой части головы, сыпь может быть сухой или сочащейся. Детский возраст (от 2 до 12 лет): в основном развивается с младенчества, но может проявиться или не проявиться в младенчестве. Сыпь, как правило, сухая и гипертрофированная, с выраженными моховыми изменениями. Молодые люди и взрослые (старше 12 лет): как и в детском возрасте, поражения носят подострый и хронический характер, в основном возникают в локтевых ямках, румяных ямках и передней части шеи, а также на туловище, конечностях, лице и тыльной стороне кистей, преимущественно с сухим, гипертрофическим дерматитом.
Пациенты с атопическим дерматитом имеют ряд характерных признаков, которые помогают в диагностике заболевания, включая сухость кожи, ихтиоз, периорбитальный кератоз, пальмарис, экзему век, экзему рук, экзему сосков, дискоидную экзему, потливый волдырь, лабиринтит, рецидивирующий конъюнктивит, инфраорбитальные складки, периорбитальный темный ореол, бледное лицо, передние затылочные складки, экзему под носом и в ушных складках, белые рубцы на коже, зуд при потоотделении и чувствительность к шерсти. Кроме того, у некоторых пациентов имеются и другие сопутствующие атопические заболевания, такие как аллергическая астма и аллергический ринит, а у некоторых — значительная аллергическая белковая аллергия, например, на некоторые пищевые белки (мясо, яйца, молоко, орехи и т.д.) или ингалянты (пылевые клещи, клещи домашней пыли и т.д.). Все эти признаки имеют большое значение в диагностике атопических заболеваний.
Примерно у 40% — 80% пациентов в семейном анамнезе имеются аллергические заболевания, такие как атопический дерматит, аллергическая астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д. у членов семьи. Для диагностики атопического дерматита важен опрос семейного анамнеза. У некоторых пациентов, особенно с тяжелым атопическим дерматитом, может быть повышен общий IgE в сыворотке крови, и примерно у 40-60% пациентов повышены эозинофилы периферической крови. Повышение эозинофилов часто коррелирует с активностью заболевания, и их повышение в активной фазе заболевания может быстро вернуться к норме при эффективном лечении.
Атопический дерматит можно разделить на простой, который характеризуется только дерматитом, и смешанный, который характеризуется аллергической астмой, аллергическим ринитом и аллергическим конъюнктивитом. У пациентов с экзогенными формами повышается общий уровень IgE в сыворотке крови, повышается уровень специфического IgE и повышается уровень эозинофилов периферической крови, в то время как у пациентов с эндогенными формами изменений не наблюдается или они отсутствуют. Эндогенную форму атопического дерматита легко пропустить, и к ней следует относиться серьезно.
Если у пациента наблюдается хронический симметричный экземоподобный дерматит, следует заподозрить возможность атопического дерматита и рекомендовать анализы на количество эозинофилов в периферической крови, общий IgE в сыворотке, катионный белок эозинофилов, ингаляционные аллергены, аллергены, попадающие в организм, и патч-тест. Диагноз атопического дерматита следует рассматривать на основании совокупности данных анамнеза, клинической картины, семейного анамнеза и лабораторных исследований. Атопический дерматит — гетерогенное заболевание с широким спектром проявлений и требует определенных критериев для диагностики. Диагностические критерии, широко используемые за рубежом, включают критерии Ханифина и Райка, критерии Вильямса, а также предложенные Канг Кефей и другими в Китае. При комплексном анализе критерии Уильямса просты и удобны в применении, а их специфичность и чувствительность сходны с критериями Ханифина и Райка.
Диагностические критерии Уильямса для атопического дерматита.
Первичный критерий: зуд кожи.
Вторичные критерии.
История экземы сгибательного дерматита, включая локтевую ямку, румяную ямку, переднюю лодыжку, шею (включая сыпь на щеках у детей младше 10 лет); история астмы или аллергического ринита (или история атопического заболевания у родственника первой степени родства ребенка младше 4 лет); история генерализованной сухости кожи в последние годы; наличие сгибательной экземы (экзема щек/ лба и разгибательных конечностей у детей младше 4 лет); начало заболевания в возрасте до 2 лет (для пациентов старше 4 лет). Для установления диагноза: первичные критерии + 3 или более вторичных критериев
Диагноз атопического дерматита не вызывает затруднений у лиц с типичной формой проявления, однако некоторых пациентов с атипичной клинической картиной не следует легко исключать из диагноза атопического дерматита, их необходимо тщательно обследовать и опросить, при необходимости длительно наблюдая за ними.
Дифференциальный диагноз атопического дерматита включает себорейный дерматит, неатопическую экзему, простой питириаз, ихтиоз, чесотку, парапсориаз, эозинофильный дерматит, кожную Т-клеточную лимфому, синдром Нетертона, синдром гипер IgE, синдром Вискотта-Олдрика и атопический дерматит как болезнь трансплантат против хозяина. Тяжесть атопического дерматита оценивается различными методами, обычно используются балл оценки атопического дерматита (SCORAD), балл индекса площади и тяжести экземы (EASI), общий балл исследователя (IGA) и балл визуальной аналоговой шкалы (VAS) зуда. Его также можно оценить клинически, используя простые и удобные в применении показатели, такие как: легкий — сыпь менее 5%; умеренный — от 5% до 10%, или рецидивирующая сыпь; тяжелый — поражения более 10% площади поверхности тела, или стойкий дерматит с интенсивным зудом, мешающим спать. Оценка тяжести заболевания может быть использована в качестве основы для разработки плана лечения.
Целью лечения является облегчение или устранение клинических симптомов, устранение провоцирующих и/или отягчающих факторов, уменьшение и предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Формальное и правильное лечение может привести к полной ремиссии или значительному улучшению симптомов атопического дерматита, и пациенты могут вести нормальный образ жизни.
4.1. Обучение пациентов.
Обучение пациентов очень важно, и врач должен объяснить пациенту и членам его семьи природу, клинические особенности и меры предосторожности при данном заболевании. Врач и пациент должны установить долгосрочные и хорошие отношения между врачом и пациентом и сотрудничать друг с другом для достижения наилучшего результата. Нижнее белье пациента должно быть хлопчатобумажным и свободным; следует избегать сильных царапин и трения; необходимо уделять внимание поддержанию подходящей температуры и влажности окружающей среды и минимизации аллергенов в жилой среде, например, регулярно менять одежду и постельное белье, не держать домашних животных, не стелить ковры, держать меньше цветов и растений; избегать алкоголя и острой пищи, избегать аллергенной пищи и наблюдать за любым усилением дерматита и зуда после приема белковой пищи. Врач также должен объяснить пациенту, как использовать лекарство, какой эффективности можно ожидать и возможные побочные эффекты, а также напомнить о регулярных контрольных приемах и т.д. Правильное обучение пациентов может значительно улучшить результат.
4.2. Базовое лечение.
1. купание: основной уход за кожей очень важен в лечении атопического дерматита. купание помогает удалить или уменьшить эпидермальную грязь и микроорганизмы. купание при подходящей температуре воды (32-40°C), один раз в день или один раз в два дня в течение 10-15 мин. рекомендуется использовать гипоаллергенное и нераздражающее очищающее средство с рН, предпочтительно близким к нормальной физиологии эпидермиса (рН около 6). Тем, у кого значительно сухая кожа, следует уменьшить количество используемых очищающих средств и стараться выбирать очищающие средства без отдушек. Наносите увлажняющие и смягчающие средства сразу после высыхания кожи после купания.
2. восстановление и поддержание барьерной функции кожи: топические эмоленты являются основным средством лечения атопического дерматита и помогают восстановить барьерную функцию кожи. Эмоленты не только останавливают испарение воды, но и восстанавливают поврежденную кожу и уменьшают раздражение от экзогенных неблагоприятных факторов, тем самым уменьшая количество и тяжесть вспышек. Увлажняющие средства с гидрофильной основой следует использовать не менее двух раз в день. Увлажняющие и смягчающие средства следует использовать сразу после купания, и пациентам рекомендуется выбрать подходящее для них смягчающее средство.
4.3. Местное медикаментозное лечение.
Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды местного действия (далее гормоны) являются терапией первой линии при атопическом дерматите. Существует много видов гормонов местного действия, которые экономичны и удобны и обладают определенной эффективностью, но их следует применять под руководством врача. Различные лекарственные формы и сила гормональных препаратов подбираются в зависимости от возраста пациента, характера и расположения очагов поражения и степени заболевания, чтобы быстро и эффективно контролировать воспаление и уменьшить симптомы. Сила гормонов местного действия, как правило, может быть разделена на четыре уровня, например, гидрокортизон крем — слабый гормон, гидрокортизон бутират крем и третиноин крем — гормоны средней силы, мометазон фуроат крем — сильный гормон и галометазон и клобетазол крем — суперсильные гормоны. Как правило, первоначальное лечение должно проводиться достаточно сильным препаратом (сильнодействующим или суперсильным) для быстрого контроля воспаления в течение нескольких дней, обычно дважды в день, и постепенного перехода на умеренный или слабый гормон или ингибитор кальций-модулированной нейрофосфатазы после контроля воспаления; умеренные или слабые гормоны рекомендуются для лица, шеи и складок, а длительного применения сильных гормонов следует избегать. На кожу головы можно наносить гормональные шампуни или настойки. Для педиатрических пациентов старайтесь использовать умеренные или слабые гормональные препараты или разбавляйте гормональные кремы смягчающими средствами. При гипертрофических поражениях можно использовать инкапсуляционную терапию. После того как состояние будет контролироваться, инкапсуляцию следует прекратить, а количество и объем используемых гормонов постепенно уменьшить. После купирования острой фазы заболевания следует постепенно переходить к поддерживающей терапии, т.е. 2-3 раза в неделю, что позволяет эффективно снизить частоту рецидивов. При длительном обильном применении гормонов следует обратить внимание на кожные и системные побочные реакции.
Поскольку некоторые пациенты с опаской относятся к топическим глюкокортикоидам, они могут даже отказаться от их применения. Врачи должны терпеливо объяснить пациентам безопасность регулярного применения препарата, дозировку, способ применения, частоту использования, продолжительность лечения и способ корректировки препарата. Пациентам следует объяснить, что абсорбция препаратов местного действия через кожу очень низкая (обычно 1%-2%), а системная абсорбция еще ниже, что может снять беспокойство пациентов и улучшить соблюдение режима лечения.
Ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы: Эти препараты обладают селективным ингибирующим действием на Т-лимфоциты, оказывают сильное противовоспалительное действие и более эффективны при атопическом дерматите и в основном применяются на лице и шее, а также в складках. К ингибиторам кальций-нейрофосфатазы относятся такролимусовая мазь, которая используется при легком и умеренном атопическом дерматите, и пимекролимусовый крем, который используется при умеренном и тяжелом атопическом дерматите. 0,03% рекомендуется для детей и 0,1% для взрослых. 0,1% такролимусовая мазь эквивалентна умеренно сильному гормону. Кальций-модулированные ингибиторы нейрофосфатазы можно использовать в сочетании с гормонами или в последовательных дозах. Эти препараты также являются лучшим выбором для поддерживающего лечения, их можно использовать 2-3 раза в неделю для уменьшения количества рецидивов. Побочные реакции — это в основном местное жжение и раздражение, которые могут постепенно исчезать при более частом применении препарата.
Местные антимикробные препараты: Поскольку бактериальная или грибковая колонизация или вторичные инфекции могут спровоцировать или усугубить состояние, для более тяжелых пациентов, особенно с экссудативными поражениями, системные или местные антимикробные препараты полезны для контроля заболевания. При подозрении или подтверждении вирусной инфекции следует использовать противовирусные средства.
Другие препараты местного действия: масло (паста) оксида цинка, мазь из дистиллята черных бобов и т.д. также эффективны при атопическом дерматите, физиологический раствор хлорида натрия, 1-3% раствор борной кислоты и другие препараты для влажных повязок обладают большей эффективностью при экссудации в острой фазе атопического дерматита, крем доксепин и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты обладают противозудным действием.
4.4. Системная терапия.
Антигистаминные препараты и противовоспалительные медиаторы: Для пациентов с выраженным зудом или сопутствующими заболеваниями, такими как нарушения сна, крапивница и аллергический ринит, можно использовать антигистаминные препараты первого или второго поколения, причем антигистаминные препараты первого поколения помогают пациентам улучшить зуд и сон, поскольку они способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Другие противоаллергические и противовоспалительные препараты включают ингибиторы тромбоксана А2, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и стабилизаторы мембран тучных клеток.
Системные противоинфекционные препараты: Для пациентов с тяжелой формой заболевания (особенно с экссудатом) или доказанной вторичной бактериальной инфекцией можно назначить системные противоинфекционные препараты на короткий период времени (около 1 недели). Можно использовать эритромицин, тетрациклин или хинолоновые антибактериальные препараты, с минимальным использованием антибактериальных препаратов, вызывающих аллергию, таких как пенициллины и сульфаниламиды. При сочетании герпесвирусной инфекции с герпесом могут быть добавлены соответствующие противовирусные препараты.
Глюкокортикоиды: В принципе, эти препараты должны использоваться экономно или не использоваться вообще. Для пациентов с тяжелым заболеванием, которое трудно контролировать с помощью других препаратов, их можно использовать в течение короткого периода времени, а после улучшения состояния дозу следует своевременно снижать вплоть до прекращения приема. В более упорных случаях гормоны можно постепенно переводить на иммуносупрессивные препараты или ультрафиолетовую терапию. Следует избегать длительного применения гормонов, чтобы предотвратить их побочные эффекты, и не следует слишком быстро снижать дозу после того, как состояние находится под контролем.
Иммунодепрессанты: Для пациентов с тяжелым заболеванием, которое не может легко контролироваться обычной терапией, наиболее часто используется циклоспорин, начальная доза которого составляет 2,5-3,5 мг кг-1 д-1, разделенная на два приема внутрь, обычно не превышающая 5 мг кг-1 д-1, которая может быть постепенно снижена до минимального количества после контроля заболевания. Циклоспорин обладает быстрым началом действия и обычно снижает тяжесть заболевания на 55% в течение 6-8 недель лечения [24], однако после прекращения лечения возможен рецидив заболевания. Во время курса лечения следует контролировать артериальное давление и функцию почек, а также, по возможности, следить за уровнем крови. Метотрексат является широко используемым иммунодепрессантом по 10-15 мг в неделю, либо в виде одной дозы, либо в виде 2 разделенных доз. Азатиоприн 50-100 мг в день можно начинать принимать с малых доз. Во время приема препарата внимательно следите за картиной крови и при появлении анемии и лейкопении немедленно прекратите прием. Необходимо отметить показания и противопоказания к применению иммуносупрессивных препаратов и тщательно отслеживать побочные реакции.
Другое: В качестве вспомогательной терапии могут использоваться препараты гликопирролата, кальция и пробиотики. Биологические агенты могут быть использованы у пациентов с тяжелой формой заболевания и в тех случаях, когда традиционное лечение не дало результатов.
4.5. китайская травяная медицина.
Лечение должно быть основано на клинических симптомах и признаках и должно быть доказательным. Следует также обратить внимание на побочные эффекты лекарств при лечении ТКМ.
4.6. Ультрафиолетовая терапия.
Ультрафиолетовый свет является эффективным средством лечения атопического дерматита. Узкоспектральный средневолновой ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVA1 безопасны и эффективны и поэтому наиболее часто используются, в то время как традиционная фотохимиотерапия (PUVA) также доступна, но следует обратить внимание на побочные эффекты. После фототерапии следует использовать смягчающие средства, а у детей младше 6 лет следует избегать ультрафиолетовой терапии всего тела.
4.7. Сотрудничество между врачом и пациентом и меры предосторожности при лечении атопического дерматита.
Во время лечения атопического дерматита следует уделять большое внимание сотрудничеству между врачом и пациентом и установить хорошие отношения между врачом и пациентом. Врач должен уделять внимание обучению пациента (включая семью пациента). При первом посещении пациента следует провести комплексную оценку истории болезни, длительности заболевания, площади поражения и степени тяжести, чтобы определить план лечения и стремиться контролировать болезнь в краткосрочной перспективе; во время последующих контрольных посещений врач должен внимательно наблюдать за изменениями в состоянии пациента и своевременно корректировать план лечения. Пациенты должны активно сотрудничать со своими врачами и заботиться о своей одежде, питании, жилье, транспорте и стирке, избегать любых отягчающих факторов, регулярно проходить обследования и длительные наблюдения, наблюдать за изменениями в своем состоянии, своевременно давать обратную связь своим врачам и не прекращать или сокращать прием лекарств по своему желанию. В случае неэффективного лечения или обострения заболевания врач должен оперативно проанализировать причины и принять целенаправленные меры, а также незамедлительно обратиться к врачу более высокого уровня, если схема лечения не помогает после нескольких корректировок, чтобы избежать затягивания болезни. После ремиссии требуется поддерживающее лечение, которое может включать гормональные препараты местного действия или ингибиторы фосфатазы кальция 2-3 раза в неделю. Благодаря растущим достижениям в области диагностики и лечения, многие пациенты с атопическим дерматитом могут получать своевременное и правильное лечение, и подавляющее большинство пациентов могут хорошо контролировать ситуацию.