Эндометриоз (эндометриоз) подразделяется на четыре типа в соответствии с клинопатологией.
(1) Эндометриоз перитонеального типа.
(2) эндометриоз яичникового типа.
(3) глубокий инфильтративный эндометриоз.
(4) другие локализации эндометриоза (включая желудочно-кишечный, мочевой, респираторный эндометриоз, эндометриоз рубца, другие редкие отдаленные эндометриозы и др. Впервые понятие глубоко инфильтрирующего эндометриоза ввел Koninckx в 1992 году, а в 2006 году [2] в спецификации по диагностике и лечению эндометриоза, разработанной Совместной группой по эндометриозу отделения акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации, глубоко инфильтрирующий эндометриоз определяется как эндометриоз, проникающий на глубину ≥5 мм, обычно обнаруживается в маточно-крестцовой связке, углублении прямой кишки, вагинальном форниксе и ректовагинальной перегородке. Один из них — псевдовагинально-ректальный септальный эндометриоз, при котором спайки ректальной ямки закрыты, а поражение расположено ниже спаек; другой — истинный ректовагинальный септальный эндометриоз, при котором поражение расположено вне брюшины, в пределах ректовагинальной перегородки, без явных анатомических аномалий в ректо-маточном соустье. Приведенные выше определения фактически относятся к МЭЭ в узком смысле, тогда как МЭЭ в широком смысле относится ко всему эндометриозу, при котором очаги поражения проникают на глубину ≥5 мм под брюшину, и очаги могут располагаться в различных частях тазовой и брюшной полостей, включая эндометриоз маточно-крестцовой связки, маточно-ректальной борозды, влагалищно-ректальной перегородки, эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников, эндометриоз прямой, сигмовидной и тонкой кишки, эндометриоз диафрагмы и печени и др. Клиническая типизация МЭЭ запутана, и до сих пор не существует общепринятой клинической типизации.
Клинические симптомы МЭЭ.
В большинстве случаев МЭЭ сосуществует с другими видами эктопических заболеваний. Боль и бесплодие являются основными симптомами МЭЭ. Место и характер боли связаны с распространением и степенью поражения, а другие симптомы зависят от места и степени поражения. Боль может проявляться в виде тяжелой дисменореи, боли при глубоком половом акте, хронической тазовой боли и болезненной дефекации. Уровень боли в три-пять раз выше, чем при поверхностном перитонеальном и яичниковом типах, из-за поражения маточно-крестцовой связки, свода влагалища, влагалищно-прямокишечной перегородки или прямой кишки. Эндотелии желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей могут иметь соответствующие симптомы. Поражение эндотелием прямой и толстой кишки может вызвать спазмы в животе, периодические запоры или поносы, метеоризм и чувство острой необходимости; поражение слизистой оболочки кишечника может вызвать периодическое появление крови в стуле; тяжелое поражение может привести к кишечной непроходимости, но не у всех пациентов с эндотелием желудочно-кишечного тракта будут наблюдаться желудочно-кишечные симптомы. Эндогетероз мочевыводящих путей может поражать уретру, мочевой пузырь, мочеточники и даже вовлекать почки, при этом эндогетероз мочевого пузыря и мочеточников встречается часто. При поражении мочевого пузыря возникает боль в области мочевого пузыря и симптомы раздражения мочевыводящих путей, связанные с менструальным циклом, такие как частое мочеиспускание, ургентность мочеиспускания и затрудненное мочеиспускание; если поражение сдавливает мочеточник, возникает обструкция мочеточника и гидронефроз, может возникнуть боль в пораженной стороне поясницы и повышение артериального давления; при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника возникает рецидивирующая менструальная гематурия; эндоуретериальная болезнь почек встречается относительно редко, симптомы заболевания наиболее коварны, преобладают менструальные боли в спине и гематурия.
Признаки ДЭИ.
При гинекологическом осмотре в заднем форниксе можно увидеть пурпурный узелок, что является типичным признаком МЭБ, но у некоторых пациенток поражение не является типичным. При трансвагинальном дуплексном исследовании в области заднего свода матки могут пальпироваться болезненные узелки, а также асимметричное утолщение, ригидность и нежность маточно-крестцовой связки; при необходимости наличие узловых образований может быть более четко прощупано при тройном исследовании, но не у всех пациенток с МЭЭ имеются положительные результаты гинекологического обследования. Матка у пациентки в основном задняя и малоподвижная. У пациенток с комбинированной внематочной болезнью яичникового типа может пальпироваться образование в аднексальной области, со спайками с маткой и окружающими областями. Менструальный гинекологический осмотр повышает точность диагностики МЭЭ, но менструальный гинекологический осмотр может вызвать медицинский источник заболевания и должен проводиться с ведома пациентки только при большом подозрении на МЭЭ и необходимости подтверждения диагноза. Внекишечная масса или внеслизистая масса может быть прощупана при ректальном пальцевом исследовании для эндотрансплантатов кишечной стенки в нижнем положении, которые очевидны при пальпации и имеют гладкую и неповрежденную слизистую; поражения в более высоких положениях, выше сигмовидной кишки, не могут быть прощупаны при ректальном пальцевом исследовании. При эндометриозе мочевого пузыря образование может пальпироваться между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки; у пациенток с эндометриозом мочеточников, который чаще всего встречается при эндометриозе маточно-крестцовой связки, маточно-ректальной впадины и влагалищно-ректальной перегородки, можно пальпировать асимметричное утолщение, ригидность и пальпируемые узелки маточно-крестцовой связки; большинство эндометриозов конкретных участков пальпировать невозможно.
Диагностика ДЭИ.
Поражения МЭЭ в основном диффузные, без четких границ между ними и нормальными тканями, с различной морфологией, что повышает сложность диагностики МЭЭ, также высока частота утечек и ошибочного диагноза. Необходимо поставить клинический диагноз, объединив результаты анамнеза, гинекологического осмотра, вспомогательных исследований и т.д. Единого клинического диагностического стандарта пока не существует, но если по результатам обследования глубина инвазии эндометриозных очагов составляет ≥5 мм, то ставится диагноз ДЭИ. Подтверждение диагноза DIE требует хирургического и послеоперационного патолого-гистологического исследования.
Очень важен анамнез пациентки. Боль пациентки (дисменорея p хроническая тазовая боль p болезненный половой акт и т.д.) и степень дисменореи в основном связаны со степенью поражения, и степень боли у пациенток с МЭЭ в три-пять раз выше, чем при поверхностном перитонеальном и яичниковом типах. Также не следует игнорировать менструальный анамнез пациентки. У большинства пациенток с МЭЭ имеется сопутствующий аденомиоз, в результате чего у них укорачиваются менструальные циклы, удлиняются менструации, усиливаются менструальные кровотечения, развивается вторичная анемия, и пациентки склонны к тяжелой дисменорее, или болям внизу живота, усиливающимся во время менструации. Анамнез пациента также играет очень важную роль в диагностике МЭЭ. Если у пациентки в анамнезе есть предыдущая операция по удалению эндо, или если предыдущее УЗИ неоднократно указывало на наличие эктопических кист яичников, или если повторные гинекологические обследования позволяют заподозрить наличие тазового эндо, то сочетание гинекологических обследований позволяет предположить наличие ДЭИ.
Тщательное гинекологическое обследование необходимо для диагностики МЭБ. Влагалищные поражения в основном присутствуют в заднем форниксе, после шейки матки, и влагалищные поражения легко пропустить из-за широкого спектра поражений при МЭЭ и плохой подвижности матки. Гинекологический осмотр (двойное и тройное обследование) играет важную роль в определении наличия поражений, понимании степени поражения и оценке размеров поражений. Основными проявлениями являются болезненные узелки в области форникса, маточно-крестцовой связки и т.д. ; эндометриоз мочевого пузыря можно пальпировать в передней стенке матки и задней стенке мочевого пузыря; у пациенток с эндометриозом мочеточников чаще всего встречается эндометриоз маточно-крестцовой связки, маточно-прямокишечной впадины и влагалищно-прямокишечной перегородки, проявляющийся в виде узелков маточно-крестцовой связки; другие особые зоны эндометриоза чаще всего не выявляются и должны определяться с помощью вспомогательных исследований.
Наиболее часто используемым клиническим методом является трансвагинальная ультрасонография, КТ и МРТ малого таза повышают точность клинической диагностики МЭЭ, а для МЭЭ в особых зонах полезным будет соответствующее специальное обследование, но не хватает специфического вспомогательного метода обследования МЭЭ, а вагинальная ультрасонография в сочетании с МРТ может повысить частоту выявления МЭЭ. Плюсы и минусы вспомогательных методов обследования анализируются следующим образом.
1. Ультрасонография в В-режиме.
Это относительно недорогой и эффективный метод обследования, включающий трансабдоминальное УЗИ (TAS), трансвагинальное УЗИ (TVS), трансректальное УЗИ (TRS) и эндоскопическое УЗИ прямой кишки (EUS). Трансвагинальная сонография (TVS): Часто используемый дополнительный метод диагностики эндоректальных заболеваний, МЭБ проявляется в виде неравномерной гипоэхогенной массы с сильным отражением эхогенного пятна или без него. TVS может выявить все органы малого таза, включая мочевой пузырь, матку и ее связки, ректальную ловушку, оба яичника, влагалищно-ректальную перегородку и толстую кишку. При отсутствии полового акта или эктопии прямой кишки может быть проведено ультразвуковое исследование прямой кишки (УЗИ), причем УЗИ превосходит TVS в диагностике эктопии прямой кишки. «В пределах образования виден небольшой сигнал полосатого кровотока, который представляет собой артериальный спектр с низкой скоростью и низким сопротивлением». УЗИ эктазии мочеточника может показать только стеноз мочеточника, разделенную и расширенную почечную лоханку, гидронефроз, но без эхогенности камней.
УЗИ при эндометриозе почек показывает занятость почек, кистозные поражения почек и гидронефроз. Ректальная эндоскопическая ультрасонография (RES): Позволяет непосредственно наблюдать морфологию просвета прямой кишки и одновременно с ультразвуковым сканированием получать ультразвуковые изображения особенностей кишечной стенки на всех уровнях и окружающих прилегающих органов, компенсируя тот недостаток, что простая эндоскопия может описать только морфологию поверхности. Для биопсии эктопии прямой кишки можно применять метод тонкоигольной аспирации под контролем ультразвуковой эндоскопии. Инцизионная эктопия брюшной стенки и абдоминальные поражения должны быть выявлены с помощью абдоминального ультразвукового исследования (ТАС). Чувствительность и специфичность TVS в диагностике DIE составили 0,799 и 0,944, TRS — 0,925 и 0,986, а EUS — 0,635 и 0,928, соответственно, как показано в мета-анализе Xiufeng Huang et al. Недостатки TVS заключаются в том, что трудно оценить поражения выше места соединения прямой и сигмовидной кишки, и невозможно точно определить глубину инфильтрации стенки прямой кишки; TRUS менее изучен и не может быть лучше сравнен с двумя другими методами; EUS требует подготовки кишечника и анестезии и является относительно дорогим. Кроме того, результаты УЗИ зависят от опыта врача-ультрасонолога, что является их общим недостатком.
2. МРТ.
Особенности МРТ-изображения зависят от типа поражения, они более чувствительны для диагностики эктопических очагов с глубокой инфильтрацией под брюшиной и инвазией в такие органы, как мочевой пузырь и кишечник, но недостаточно чувствительны для диагностики обширных поражений таза. МРТ показывает, что поражения DIE опираются на гемоглобин в геморрагических очагах, а наличие метгемоглобина значительно сокращает время Т1 жидкости, делая ткань высокосигнальной на Т1-взвешенных изображениях и высокосигнальной на Т2-взвешенных изображениях. МРТ является лучшим дополнением к TVS, TRS и физикальному обследованию в определении поражений МЭБ. МРТ трудно определить поражения МЭБ, если геморрагический мешок мал или если геморрагический мешок отсутствует. Кроме того, с помощью МРТ трудно выявить кишечные узлы с эндогетерозией, расположенные более чем в 8 см от ануса. Хотя МРТ не может заменить лапароскопию в окончательной диагностике и стадировании эндокишечных заболеваний, она имеет большие преимущества в выборе предоперационных лапароскопических процедур и послеоперационном мониторинге заболевания. Некоторые ученые сообщили, что чувствительность и специфичность МРТ-исследования после установки ультразвуковой плазмы во влагалище и прямой кишке может достигать 94,11% и 100% соответственно.
3. КТ.
Простая КТ или использование внутривенных контрастных веществ часто не могут четко показать морфологию кишечного канала, особенно в тех случаях, когда нет очевидных окклюзионных поражений, поэтому более целесообразным является комбинированное применение водной клизмы для расширения кишечного канала. Такой подход позволяет получить несколько изображений тонкого среза толстой кишки с усилением, при этом эндометриоз кишечника выглядит как положительно усиленные твердые узелки, прилегающие к утолщенной стенке кишечника или проникающие в нее в зависимости от размера и глубины инфильтрации. Мультисегментная КТ в сочетании с жидкостной дистензией толстой кишки (muhislice computed tomography combined with colon distension by water enteroclysis, MSCYe) обследование имеет чувствительность 98,7%, специфичность 100%, положительную прогностическую ценность 100% и отрицательную прогностическую ценность 95,7%.
4. лапароскопия.
Лапароскопия в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, позволяющим непосредственно наблюдать поражение, проводить стадирование r-AFS и биопсию. Однако лапароскопическое исследование ограничено для диагностических целей, поскольку глубокие очаги эндометриоза скрыты спайками или локализованы в подбрюшинном пространстве.
5. Другие необходимые обследования.
(1) Ректосигмоидоскопия позволяет определить наличие стеноза прямой и/или толстой кишки и инвазию слизистой оболочки. Если слизистая инвазирована, для уточнения диагноза может быть взята биопсия для патологического исследования;
(2) Двойная воздушно-бариевая визуализация: Она может показать морфологические изменения, вызванные сдавливанием кишки снаружи внутрь, но не показывает толщину самого кишечного канала и инфильтрированных поражений, фактический размер сдавливающих поражений, и не может быть отличима от других оккупационных поражений;
(3) Цистоскопия может проводиться одновременно с биопсией, чтобы исключить возможность опухолей мочевого пузыря;
(4) Уретероскопия также может быть выполнена одновременно с биопсией, что более значимо для диагностики интралюминальной эктопии мочеточника;
(5) Внутривенная пиелограмма может уточнить место обструкции мочеточника;
(6) Почечная гемограмма позволяет оценить функцию почек.
6.Серологическое обследование.
(1) Определение СА125.
CA125 в разной степени экспрессируется в нормальных или патологических тканях мюллерова протока, и особенно сильно экспрессируется в эпителиальных опухолях яичников, но его повышенный уровень в сыворотке может наблюдаться и при других доброкачественных и злокачественных заболеваниях или физиологических состояниях, таких как эндометриоз, воспалительные реакции и состояние беременности, не обладая специфичностью. Определение СА125 в сыворотке крови имеет определенное клиническое значение для диагностики эндометриоза. Определение значения СА125 в сыворотке крови при МЭЭ может быть повышенным, но оно неспецифично и может быть использовано для контроля эффективности лечения и определения рецидива заболевания, имеющего больше клиническую ценность, чем диагностическую.
(2) Антиэндометриальные антитела (EMAb).
Частота встречаемости EMAb у пациенток с эндометриозом составила 78%~80%, в то время как EMAb редко обнаруживаются в сыворотке или перитонеальной жидкости нормальных женщин детородного возраста без эндометриоза, и их значение как вспомогательного диагностического маркера эндометриоза находится в стадии дальнейшего изучения.
Для улучшения диагностики этого заболевания крайне важно повысить осведомленность об этом заболевании. Необходимо тщательно собирать анамнез и рассматривать заболевание в случае обострения симптомов во время менструации наряду с тазовым эндометриозом. УЗИ, КТ, МРТ и т.д., выполненные в разные периоды менструального цикла с различными проявлениями или изменениями в очаге поражения, помогут в диагностике.