Вопрос: Где возникает рак шейки матки? Занимает ли рак шейки матки первое место среди гинекологических опухолей?
О: Влагалище соединено с внешней частью тела, а над шейкой матки находится матка. Рак шейки матки возникает в месте расположения шейки матки и при дальнейшем развитии распространяется на другие места. Среди распространенных гинекологических опухолей рак шейки матки занимает второе место после рака молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, 80% из которых приходится на развивающиеся страны, а в Китае насчитывается около 130 000 случаев, что составляет примерно 1/3 от общего числа случаев.
В: Существуют ли симптомы предраковых поражений шейки матки?
О: 1. Кровотечение после секса. Этот симптом наблюдается у 70%-80% больных раком шейки матки; 2. Эрозия шейки матки. Молодые женщины, у которых эрозия шейки матки наблюдается в течение длительного времени или сохраняется после менопаузы, должны обратить на это внимание; 3. контактные кровотечения, кровотечения после секса или маточные кровотечения после внутреннего гинекологического осмотра являются признаками предраковых поражений шейки матки; 4. смешанная кровь в лейкорее, за исключением маточных кровотечений, вызванных внутриматочной спиралью, женщины с смешанной кровью в лейкорее в течение длительного времени должны быть своевременно обследованы.
В: Каковы методы обследования и подтверждения диагноза рака шейки матки?
О: В соответствии с историей болезни и клиническими проявлениями, особенно при контактных кровотечениях, следует подумать о возможности рака шейки матки. Необходимо провести детальное общее обследование и гинекологический осмотр, а также использовать следующие вспомогательные обследования: ① цитологическое исследование шейки матки; ② йодный тест; ③ биопсия шейки матки и цервикального канала; ④ кольпоскопия; ⑤ коническая гистерэктомия.
В: В каком возрасте женщины склонны к заболеванию раком шейки матки?
О: Любая женщина в возрасте от 20 до 70 лет может заболеть раком шейки матки, а возраст высокой заболеваемости — 40-50 лет. До 20 лет раком шейки матки болеет меньше женщин, но в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин, и есть сообщения о заболевании раком шейки матки 16-17-летних девственниц.
В: Каков в настоящее время процент излечения рака шейки матки?
О: Выздоровление после излечения рака шейки матки обычно лучше, в основном это зависит от того, на какой стадии заболевания находится рак шейки матки. После обнаружения рака in situ лечебный эффект довольно хороший, пятилетняя выживаемость может достигать 100%, пятилетняя выживаемость на средней стадии составляет около 70~80%, а пятилетняя выживаемость на поздней стадии составляет всего около 30~50%. Поэтому, если рак шейки матки обнаружен на ранней стадии и диагностирован на ранней стадии, результаты лечения достаточно хорошие.
В: Какие меры лечения доступны для рака шейки матки?
О: Хирургическое лечение (обширная гистерэктомия + иссечение тазовых лимфатических узлов) возможно для пациенток с ранней стадией; радиотерапия возможна для пациенток со средней и поздней стадией или противопоказаниями к операции; некоторые пациентки нуждаются в комбинированном лечении хирургии и радиотерапии. Химиотерапия в основном используется для пациентов с поздней стадией или рецидивирующими метастазами, а также в качестве адъювантного лечения после операции или радиотерапии.
В: Каковы симптомы рецидива рака шейки матки?
О: Основными симптомами рецидива рака шейки матки являются боль в одной нижней конечности, болезненность в животе и тазу, вагинальное кровотечение и лейкорея с неприятным запахом. Кроме того, существуют различные проявления в зависимости от места рецидива, такие как кашель, боль в груди, гематурия, ректальное кровотечение и т.д.
В: Профилактика ВПЧ-инфекции = профилактика рака шейки матки?
О: ВПЧ (вирус папилломы человека, Human PaoillomaVirus) является необходимым фактором, вызывающим рак шейки матки. Без инфицирования ВПЧ рак шейки матки практически никогда не возникает. В настоящее время у людей все еще нет окончательного подхода к борьбе с ВПЧ. Разрабатываемая вакцина против ВПЧ является наиболее перспективным средством профилактики и лечения, однако в настоящее время доступна только профилактическая вакцина; терапевтическая вакцина еще не прошла клинические испытания.
В: Неизбежно ли ВПЧ-инфекция приводит к поражению шейки матки?
О: ВПЧ-инфекция не обязательно приводит к поражению шейки матки, как и гепатит В. ВПЧ-инфекция очень распространена и не вызывает никаких симптомов после заражения, только персистирующая ВПЧ-инфекция приводит к предраковым заболеваниям (CIN) или раку шейки матки. До сих пор не существует четкого и эффективного лекарства против вируса ВПЧ. Однако вирус ВПЧ встречается так же часто, как вирус простуды. Большинство из них могут быть очищены автоматически, если у организма хороший иммунитет. Поэтому не стоит паниковать, если вы заразились ВПЧ, но если вы продолжаете заражаться, вам потребуется регулярное последующее наблюдение.
В: Как передается вирус ВПЧ?
О: ВПЧ может передаваться через слюну, половой контакт и контакт кожа-к-коже. Даже презервативы неэффективны для предотвращения распространения ВПЧ, поскольку вирус может выживать в любой области вокруг ануса и гениталий, включая места, которые не могут быть закрыты презервативами, и может сохраняться в течение многих лет.
В: Поскольку заболеваемость раком шейки матки становится все моложе, какие пациентки могут сохранить свою фертильность?
ОТВЕТ: Во-первых, пациентка должна иметь сильную потребность в фертильности и быть готовой пойти на некоторый риск рецидива или метастазирования опухоли. Во-вторых, это зависит от стадии заболевания. Рак шейки матки делится на 4 стадии в соответствии с системой стадирования Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), и каждая стадия может быть подразделена на IA1, IA2, IB1, IB2 или IIA1, IIA2 и т.д.. Среди них IA1 и IA2 относятся к микроскопической ранней инвазивной карциноме, с инфильтрацией не более 3 мм как IA1 и между 3-5 мм как IA2, а 1 и 2 в IB1, IB2 или IIA1 и IIA2 предназначены для предположения о размере образования. Если максимальный диаметр образования превышает 4 см, то это IB2 или IIA2, то есть большое образование. Среди них те, кто относится к категориям IA1, IA2, IB1 и соответствует другим условиям, могут быть рассмотрены с целью сохранения репродуктивной функции. Опять же, это связано с природой рака шейки матки. Сквамозный рак шейки матки и аденокарцинома отвечают двум вышеуказанным требованиям и могут рассматриваться для сохранения репродуктивной функции. Однако некоторые особые типы, такие как муцинозная аденокарцинома шейки матки и мелкоклеточная нейроэндокринная опухоль, являются редкими типами с очень быстрым рецидивированием и метастазированием, и сохранение фертильности, как правило, не рекомендуется. Подводя итог, можно сказать, что молодые пациентки с раком шейки матки, которые настоятельно просят сохранить фертильность, и пациентки со стадиями IA1, IA2 и IB1 сквамозной, аденокарциномы или аденосквамозной карциномы шейки матки могут быть рассмотрены на предмет сохранения фертильности.
В: Существует ли критическая грань между сохраняемым и высоким риском?
О: В зависимости от степени и условий сохранения. Некоторые факторы высокого риска рецидива и метастазирования рака шейки матки выявляются при патологоанатомическом исследовании, такие как: инфильтрация параметрия, положительные края разреза, положительные лимфатические узлы, инфильтрация глубоких мышц, вовлечение сосудов и специфические виды патологии, упомянутые выше. Все это может повлиять на исход операции по сохранению фертильности. Например, у некоторых пациенток относительно большое образование находится в 4 сантиметрах от критического поражения, а после вскрытия во время операции обнаруживается, что внутри уже много метастатических поражений. Тогда приходится полностью удалять матку и сохранять фертильность. Есть также некоторые пациентки, у которых во время операции обнаруживается инфильтрация сосудистой системы, и сохранение фертильности сопряжено с риском рецидива метастазов в краткосрочной перспективе. Обычно пациенткам с раком шейки матки стадии IA2 или IB1 или пациенткам со стадией IA1 с инфильтрацией сосудов во время операции сначала проводится лимфатическая диссекция, и все лимфатические узлы берутся на заморозку. Если результаты показывают, что лимфатические узлы метастазировали, матка не может быть сохранена. Конечно, есть пациентки, у которых при интраоперационной заморозке лимфатические узлы отрицательные, но послеоперационный патологический диагноз оказывается положительным. В этот момент пациентке предстоит принять очень сложное решение: сделать повторную операцию, удалить матку или провести адъювантную радиотерапию, которая разрушает фертильность, или рискнуть адъювантной химиотерапией, восстановить фертильность и продолжить лечение. Еще одной распространенной причиной, которая может повлиять на изменение хирургического подхода, является положительный результат. У пациентки, которой удается успешно сохранить матку, хирургический край должен быть свободен от любых остаточных поражений, и край должен отстоять от поражения не менее чем на 3 мм.
В: При иссечении лимфатических узлов в хирургии рака шейки матки, выметаются ли все тазовые лимфатические узлы?
О: В первую очередь, следует зачищать лимфу самого высокого таза, т.е. общую подвздошную лимфу. Если биопсия лимфы окажется положительной, фертильность не может быть сохранена, и лимфу придется выметать выше, вплоть до лимфатических узлов брюшной аорты.
ВОПРОС: Если операция сохраняет матку, но лимфатические узлы после операции оказываются положительными, можно ли сохранить фертильность с помощью адъювантной терапии?
О: Когда мы сталкиваемся с такой ситуацией, мы проводим подробную беседу с пациенткой и рассказываем ей о плюсах и минусах различных вариантов лечения. Возможны следующие варианты: продолжение операции, лучевая терапия или химиотерапия. Для пациентов с сильным желанием иметь детей мы рекомендуем пройти не менее 4 курсов химиотерапии. Перед химиотерапией могут быть назначены профилактические препараты для надлежащей защиты функции яичников. После химиотерапии, если менструации могут возобновиться вовремя, есть шанс на фертильность. Однако радиотерапию проводить не следует. Радиотерапия полностью уничтожит плохую функцию яичников, что приведет к спайкам в полости матки, радиоактивной аменорее и полной потере овуляторной функции яичников.
Вопрос: Означает ли сохранение фертильности у больных раком шейки матки сохранение матки? Как она может быть сохранена? Не потеряет ли она свою опору и не выпадет ли?
О: Сохранение фертильности у больных раком шейки матки означает сохранение тела матки (в котором растет и развивается плод). Матка состоит из двух частей, включая тело матки и нижний конец шейки матки. У пациенток с раком шейки матки поражение растет на шейке матки. Операция по сохранению фертильности при раке шейки матки требует, с одной стороны, удаления достаточного количества опухоли и окружающих ее тканей (иссеченная часть удаляется вагинально) и, с другой стороны, сохранения нормального тела матки.
Существует опасение, что сохраненная матка потеряет свою опору и не будет держаться на месте. На самом деле это опасение излишне. Матка поддерживается в таком положении в тазу с помощью ряда связок, которые натягивают ее и подвешивают в тазу, как гамак. Операция требует удаления поражения шейки матки, а также части основной связки и маточно-крестцовой связки. Однако круглая связка и часть широкой связки остаются неповрежденными, а также остается много волокнистой соединительной ткани, которая удерживает матку вместе. Кроме того, после удаления пораженной шейки матки нижний конец матки и стенка влагалища должны быть сшиты вместе. Таким образом, тело матки после операции остается подвешенным в полости малого таза, относительно неподвижным, а не шатающимся.
В: Через какое время после операции пациентка с раком шейки матки может забеременеть?
О: Противозачаточные средства рекомендуются в течение примерно двух лет после операции. Это время уходит в основном на восстановление нижнего конца матки. Во время операции отрезается большой кусок шейки матки, и нижний конец матки почти открыт. Во время операции мы будем использовать полипропиленовый слинг и туго перевяжем нижнюю часть матки, что эквивалентно искусственному созданию участка шейки матки. Для восстановления этой раны потребуется некоторое время, и если вы забеременеете слишком рано, «шейка матки» может быть не полностью функциональной, и у вас может случиться выкидыш.
В: Если после операции я пройду химиотерапию, сколько времени должно пройти, чтобы забеременеть?
О: Для контрацепции также требуется два года. Этот срок не увеличивается из-за химиотерапии.
В: Есть ли разница между пациентками с раком шейки матки с сохраненной маткой и другими пациентками в плане последующего наблюдения?
О: Это очень важно, и некоторые различия действительно есть. Пациентки с сохраненной маткой нуждаются в более частом наблюдении. В течение первых двух лет после операции они должны приходить на обследование каждые 3 месяца. Каждый раз нужно проверяться на ВПЧ и делать мазок на ТТГ. Это показатели, которые тесно связаны с причинами возникновения рака шейки матки. Если заболевание длится 1-2 года, а ВПЧ высокого риска все положительные и не становятся отрицательными, а ТСТ показывает отклонения от нормы, то необходимо повторное лечение, желательно с обширным хирургическим удалением тела матки.
В: Могут ли эти пациентки иметь детей естественным путем, или им требуется вспомогательная репродукция?
О: Большинство из них могут иметь детей естественным путем, и мы поощряем их к естественному рождению детей. Если до операции сочетаются другие факторы бесплодия, такие как непроходимость труб или гипофункция яичников, требуется вспомогательная репродукция.
В: У таких пациенток риск выкидыша и преждевременных родов выше, чем у других?
О: Да. Для этого есть много причин. Частота выкидышей и преждевременных родов в общей популяции обычно составляет менее 10%. Согласно международным данным, после операции по удалению рака шейки матки, сохраняющей фертильность, 40% людей действительно передумают иметь детей, или их состояние не позволит им иметь детей. Из оставшихся 60%, которые хотят иметь детей, 60% способны забеременеть; однако примерно у половины случаются выкидыши на ранних стадиях. Около 1/4 тех, кому в конечном итоге удается завести ребенка, немного выше этого процента для пациенток, прооперированных в нашей больнице. Есть также отдельные сообщения о 60-70% процентах фертильности.
В: Можете ли вы предотвратить выкидыш и преждевременные роды?
О: Целью подшивания слинга к нижней части матки во время операции является предотвращение и снижение вероятности выкидыша и преждевременных родов. Эта стропа не рассасывается и остается привязанной.
В: Если пациентка с раком шейки матки во время беременности настаивает на сохранении плода, что делать в таком случае?
О: Мы действительно столкнулись с такой ситуацией. Одна пациентка поступила в нашу больницу на сроке беременности 18 недель и 3 дня. До операции у нее была стадия 1B1, и у нее был большой очаг поражения размером ровно 4 сантиметра. У нее была муцинозная аденокарцинома шейки матки стадии 1B1, и после посещения многих больниц в Цзянсу и Чжэцзяне ей посоветовали прервать беременность и вырезать матку. Это также является стандартным планом лечения. Однако она не хотела отказываться от первой беременности, и мы хотели сделать ее полноценной, поскольку после удаления матки у нее уже не будет шансов. Поэтому, по просьбе пациентки, мы хорошо подготовились и провели лапароскопическую диссекцию тазовых лимфатических узлов + обширную гистерэктомию. Во время операции мы обнаружили, что поражение было большим, а верхний край шейки матки находился очень близко к плодным оболочкам. Если бы разрез был выше, режущий край можно было бы взять больше, но при этом был бы вероятен разрыв плодных оболочек. Однако нельзя было резать слишком мало, чтобы не оставить остаточных повреждений. Мы также зашили отверстие нижнего конца матки, чтобы спасти ребенка. Послеоперационная патологическая секция показала инфильтрацию лимфатических сосудов, а край хирургического разреза находился менее чем в 3 мм от очага поражения. Мы советовали ей сдаться, но она отказалась от возможности стать матерью и была готова пойти на риск. Поэтому ей назначили дополнительную химиотерапию, продолжая беременность. За всю беременность она прошла химиотерапию 3 раза. Обычно химиотерапию не рекомендуют проводить на ранних сроках беременности, за 1 месяц до родов, опасаясь, что препараты повлияют на плод. В середине беременности есть много сообщений о безопасности химиотерапии. К счастью, химиотерапия была завершена очень успешно. В то же время мы попросили пациентку постоянно находиться в постели. Наконец, мы сделали ей кесарево сечение, а после того, как плод вышел, сразу же провели гистерэктомию. А после операции ей была проведена одновременная лучевая терапия. С момента родов прошло уже более 1 года. Последующие визиты показали, что пациентка хорошо восстанавливается, а ребенок здоров. Подобные случаи были описаны на международном уровне в более чем десятке случаев, причем в большинстве случаев беременность протекала успешно. От других международных случаев нас отличает то, что большинство из них делали открытую операцию с отрицательным результатом, в то время как мы — первые в мире, кто продолжил беременность после обширной лапароскопической гистерэктомии в середине триместра.
В: Некоторые пациентки с предраковыми поражениями шейки матки беспокоятся, что изменение уровня эстрогена и прогестерона в организме во время беременности повлияет на течение заболевания; другие беспокоятся, что лечение конизацией повлияет на беременность. Существует ли такая ситуация?
О: Причиной рака шейки матки является инфекция ВПЧ, которая не является заболеванием, чувствительным к эстрогенам. Поэтому беременность не изменяет прогноз рака шейки матки или предраковых поражений. Клинические данные показывают, что общая частота рецидивов и метастазов у пациенток с раком шейки матки в сочетании с беременностью не отличается от таковой у обычных пациенток.
Предраковые поражения шейки матки в основном лечатся конизацией. Она не влияет на беременность после операции. Если вы уже беременны и проходите конизацию, при условии, что конизация не влияет на плод, плодные оболочки и целостность плаценты, вы можете внимательно следить за состоянием беременности и не обязательно прерывать ее.