В развитых странах 90% случаев рака мочевого пузыря составляют метастатические клеточные карциномы, а остальные — в основном сквамозные карциномы. В районах, где шистосомоз эндемичен, сквамозный рак мочевого пузыря может составлять 70% случаев. Двадцать процентов случаев рака мочевого пузыря — это инфильтрирующие поражения мышц, и это часто предсказывает худший прогноз. Основным фактором риска развития рака мочевого пузыря является курение, но хронические инфекции, радиация и промышленные красители также связаны с его развитием.
Почему происходит задержка в диагностике?
Поскольку рак мочевого пузыря чаще встречается у мужчин, у женщин чаще задерживается диагностика. В Великобритании данные по онкологической диагностике за 2009-2010 годы показали, что в том году диагноз был отложен на 435 женщин больше, чем мужчин, но нет данных, объясняющих причину этого.
В отсутствие валидированного скринингового инструмента диагноз рака мочевого пузыря часто первоначально ставится по клиническим симптомам, таким как гематурия (отношение правдоподобия 59,95% с доверительным интервалом 51-57).
Отношение правдоподобия — это отношение вероятности результата скринингового теста у лиц с заболеванием к вероятности у лиц без заболевания, при этом значение больше 10 (меньше 0,1) означает, что симптом подтверждает (исключает) диагноз рака мочевого пузыря.
Амбулаторные данные из США подтверждают этот вывод: из 7649 пациентов старше 65 лет, обратившихся с гематурией (соотношение мужчин и женщин 2,43:1), женщины чаще имели тенденцию к отсроченному диагнозу.
Среднее время постановки диагноза составило 85,5 дней у женщин по сравнению с 73,6 днями у мужчин. Эта разница сохранялась: 26% женщин откладывали диагностику на 3 месяца; 16% — на 6 месяцев; и 23% — на 9 месяцев.
По сравнению с мужчинами, женщины чаще сдавали рутинные анализы мочи (1,39:1,19), делали посевы мочи (0,83:0,53), чаще диагностировали инфекции мочевыводящих путей и лечились антибиотиками (40,1%:35,4%), реже проходили цистографию в процессе диагностики.
Клинические проявления рака мочевого пузыря также включают нарушения мочеиспускания и боли в животе. Однако данные, полученные в Европе в 2013 году, показали, что при обращении в больницу с этими жалобами женщины чаще лечились эмпирически без дальнейшей диагностики (женщины: мужчины 47%: 19%). Это означает, что женщинам сложнее поставить диагноз в результате повторных консультаций в течение долгого времени с постоянным тестированием и лечением инфекций мочевыводящих путей.
Почему это важно?
Хотя различия в биологии опухоли, такие как пол, анатомия мочевого пузыря, окружающая среда и воздействие гормонов, сильно связаны с прогнозом, есть также доказательства того, что своевременная диагностика тесно связана с прогнозом.
Проспективное исследование 1537 случаев рака мочевого пузыря в Великобритании показало, что задержка с постановкой диагноза после появления сопутствующих симптомов или при обращении к врачу общей практики увеличивала частоту развития мышечно-инфильтрирующей карциномы на 5% (стадирование pT2-4).
Значительное снижение пятилетней выживаемости наблюдалось у женщин после презентации миксоидной инвазивной карциномы. Хотя в отчете не проводилось различие между задержками пациентов и задержками врачей общей практики, длительные задержки (менее 14 дней: более 14 дней) привели бы к повышению риска смерти и снижению пятилетней выживаемости. Задержки, вызванные пациентами в процессе направления к врачу, приводят к более быстрому прогрессированию заболевания и худшему прогнозу.
Как диагностируется заболевание?
1. Клинические признаки
Национальная последипломная служба здравоохранения Великобритании (NPS) настоятельно рекомендует как можно скорее обратиться к урологу людям, у которых нет инфекции мочевыводящих путей, но есть карнальная гематурия; старше 40 лет с рецидивирующими или постоянными инфекциями мочевыводящих путей; старше 50 лет с необъяснимой микроскопической гематурией; у которых обнаружено образование в брюшной полости мочепузырного происхождения; и моложе 50 лет с необъяснимой микроскопической гематурией без повышения креатинина или белка мочи (исключая нефрит).
В настоящее время большинство больниц первичной помощи стали уделять особое внимание гематурии, хотя существуют и другие клинические признаки, связанные с раком мочевого пузыря и уретры, основанные на медицинских записях прошлых лет. У большинства пациентов с раком мочевого пузыря наблюдается простая безболезненная гематурия или гематурия в сочетании с другими клиническими симптомами.
1.1 Гематурия
Исследование случай-контроль в Великобритании показало, что безболезненная гематурия в первичном звене здравоохранения была самым сильным предиктором рака мочевого пузыря. Данные Национального контрольного управления показывают, что 2/3 пациентов обращаются в первичную медико-санитарную службу с гематурией в качестве основной жалобы, хотя данные вторичной медико-санитарной службы показывают, что у 90% пациентов, фактически направленных к врачу, имеется гематурия (степень гематурии не коррелирует с тяжестью заболевания), и у 25% из них в конечном итоге обнаруживается мигрирующая клеточная карцинома мочевого пузыря.
1.2 Другие специфические симптомы
Описанное выше исследование случай-контроль также показало, что некоторые симптомы, такие как болезненное мочеиспускание, боли в животе и запоры, а также инфекции мочевыводящих путей также связаны с раком мочевого пузыря, но их прогностическая ценность гораздо ниже, чем у гематурии.
Пациенты с прогрессирующим раком мочевого пузыря часто предъявляют тазовые боли или уретральную обструкцию, но у этих пациентов обычно есть видимое образование в брюшной полости. Важно отметить, что постоянное повторение этих симптомов может увеличить риск развития опухоли.
2.Тесты и лабораторные исследования
2.1 Лабораторные тесты
Уринализ может точно определить гематурию, протеинурию, значения нитритов или лейкоцитарной эстеразы, после чего проводится микроскопия и культура для уточнения инфекции. Хотя повышенные лейкоциты, CRP и креатинин связаны с раком мочевого пузыря, один из них сам по себе не может служить основанием для диагностики рака мочевого пузыря. Цитология мочи в основном используется для наблюдения за пациентами с карциномой in situ, а не для диагностики опухоли. Не сообщалось об эффективном тесте на рак мочевого пузыря в больницах первичной помощи, но если учесть, что чувствительность теста в больницах вторичной помощи составляет всего 38%, то в больницах первичной помощи она наверняка еще ниже.
2.2 Тесты
В настоящее время цистоскопия является преобладающим методом диагностики рака мочевого пузыря. Она позволяет врачу визуализировать внутреннюю часть мочевого пузыря и удалить ткань для биопсии. Однако использовать цистоскопию для лечения пока невозможно.
При цветном допплеровском ультразвуковом исследовании почечных путей трудно определить рак мочевого пузыря и почек. Стадирование пациентов с раком мочевого пузыря можно проводить с помощью КТ и ЭКТ, кроме того, в клинике все чаще используется ПЭТ-КТ.
Как проводится лечение?
Первичное лечение зависит от стадии заболевания. Опухоли на ранних стадиях часто лечат с помощью трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Если стадия ранняя, достаточно обычного цистоскопического осмотра; если есть риск рецидива или плохой тип опухоли, потребуется химиотерапия или иммунотерапия мочевого пузыря. При раке мочевого пузыря средней и поздней стадии в зависимости от обстоятельств может быть показана неоадъювантная химиотерапия с последующей цистэктомией или радикальная лучевая терапия.
Реферат
1. У женщин с раком мочевого пузыря чаще встречается мышечно-инфильтрирующий рак, отчасти из-за поздней диагностики.
2.Гематурия является наиболее высокопрогностическим фактором рака мочевого пузыря, и пациенты с гематурией должны быть своевременно обследованы и направлены к специалистам.
3. Если предполагается, что у пациентки инфекция мочевыводящих путей, необходимо подтвердить, что все клинические симптомы полностью прошли после применения антибиотиков.
4. Пожилые женщины старше 50 лет с клиническими симптомами, такими как гематурия, если инфекция не может быть подтверждена анализом мочи, микроскопией и культурой, необходимы дополнительные анализы для уточнения диагноза.