Мягкие ткани затылочной области называются мягкими тканями затылочной области, которые прикрепляются к плоскости воротника между верхней и нижней затылочными линиями и верхним и нижним воротником. Помимо локализованной боли и дискомфорта в затылочной области, повреждение мягких тканей в этой области может привести к боли и дискомфорту в шее, головным болям, мигреням, боли и дискомфорту в области лба, а также головокружению. Головные боли, мигрени и головокружения встречаются относительно часто.
Ромбовидная мышца, которая прикрепляется к внутренней трети верхней воротниковой линии, также прикрепляется к наружному затылочному гребню, воротниковой связке, всем остистым отросткам от седьмого шейного позвонка до двенадцатого грудного позвонка и надлопаточной связке; верхние волокна идут вниз, нижние волокна идут вверх, средние волокна расположены горизонтально и затем сходятся кнаружи к плечу. Верхние волокна заканчиваются на задней границе латеральной 1/3 ключицы; средние волокна заканчиваются на медиальной границе лопаточного гребня и верхней губе лопаточной железы; нижние волокна образуют скользящую сухожильную мембрану на гладкой треугольной плоскости на медиальном конце лопаточной железы, прикрепляясь к узлам на латеральном конце лопаточной железы. Эта мышца тоньше и образует треугольную сухожильную мембрану, прикрепленную к позвоночному столбу от 6-го шейного позвонка до 3-го грудного позвонка. Ниже 3-го грудного позвонка она прикрепляется более короткими сухожильными волокнами.
Средняя толщина мышцы верхнего угла лопатки составила (3,78±1,53) мм, ромбовидная и глубокая фасции были утолщены и побелели, фасции стали гладкими и легко разделялись, средняя площадь 4 смX2см. 12,5% бурс присутствовали, средняя площадь 2 смX2см. 78,12% параспинальных нервов были расположены в пределах утолщенной фасции. Из них 31,25% парамедианных нервов были сдавлены утолщенной фасцией или раздражены воспалительной утолщенной фасцией. 87,5% парамедианных нервов проникали от задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы через глубокую поверхность мышцы, 12,5% парамедианных нервов проникали через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а точка проникновения располагалась (1,03±1,0) см выше точки Эрбса. Расстояние между точкой входа и ключицей составляет (4,4±2,3) см. После входа в мышцу парамедианный нерв разделяется на две ветви, из которых нисходящая ветвь идет внутрь и вниз, пересекая дорсальный аспект лопаточной рапы и изгибаясь вниз, при этом ближайшее расстояние до верхнего угла лопатки составляет (2,0±0,6) см.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрепляется к наружной 1/2 верхней затылочной линии, а ее пучки в основном расположены во внутренней 1/3 мышцы, и только несколько пучков прикрепляются к черепу. Соотношение быстрых волокон II и медленных волокон I составляет 2:1. Такой состав говорит о том, что грудинно-ключично-сосцевидная мышца подходит для прерывистой нагрузки, а не для длительного непрерывного сокращения. Иннервация: Двигательные волокна грудиноключично-сосцевидной мышцы (включая некоторые трапециевидные мышцы) тесно связаны со стволом мозга для выполнения своей основной функции. Шейный сегмент 11-й пары черепно-мозговых нервов проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Двигательные волокна шейного сегмента парамедианного нерва берут начало от передних корешков (двигательных волокон) в позвоночном канале C1-5, затем поднимаются через foramen magnum в череп и соединяются с внутричерепным сегментом парамедианного нерва. Наконец, вместе с блуждающим нервом он выходит из черепа вплотную через яремное отверстие. Внутричерепной сегмент парамедианного нерва посылает двигательные нервные волокна к нескольким мышцам гортани и двигательные волокна к грудиноключично-сосцевидной мышце. Парамедианный нерв проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу и иннервирует верхнюю часть трапециевидной мышцы, а также ветвится к грудинной и ключичной головкам грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У значительного числа пациентов двигательные волокна внутричерепного сегмента блуждающего нерва пересекают парамедианный нерв в яремной ямке и направляются к грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Латеральная часть верхней затылочной линии: splenius capitis берет начало от остистого отростка и воротниковой связки верхнего грудного и 7-го шейного позвонков, на глубокой поверхности верхней грудино-ключично-сосцевидной мышцы и заканчивается у нижней сосцевидной мышцы и латеральной части верхней воротниковой линии; иннервируется латеральной ветвью задней ветви 2-5-го шейного нерва.
Самая длинная мышца прикрепляется к сосцевидному отростку, который относится к промежуточному столбу крестцово-подвздошных мышц. Она берет начало от задней части крестца и задней части подвздошного гребня, а ее волокна прикрепляются вверх к дорсальной стороне поперечного отростка и затем вверх к височной мышце.
Средний слой — multifidi, с короткими, слегка косыми волокнами, охватывающими 2-4 позвонка, и более глубокий слой — rotatores, с самыми короткими волокнами, охватывающими только один позвонок. Сокращение поперечно-остистой мышцы с обеих сторон позволяет туловищу разгибаться в заднем направлении, а одностороннее сокращение позволяет туловищу сгибаться латерально в одну и ту же сторону и поворачиваться в противоположную сторону. Поперечный отросток позвоночника иннервируется всеми задними ветвями спинномозговых нервов. Верхняя косая мышца начинается от поперечного отростка атлантоаксиального позвонка и направляется косо внутрь и вверх, заканчиваясь на костной поверхности плоскости воротника над нижней затылочно-воротниковой линией.
Нижняя воротниковая линия: прикрепляется задняя прямая мышца (латеральная часть большая, а медиальная — маленькая). Вертебро-окципитальная группа мышц расположена под затылочной костью, кзади от атланто- и кардинальных позвонков, на глубокой стороне цефалических полуперепончатых мышц (multifidus, rotator spinae), действующих на атланто-окципитальный и атланто-аксиальный суставы, включая заднюю прямую большую и малую прямые мышцы, а также верхнюю и нижнюю косые мышцы. Задняя основная прямая мышца (rectus capitis posterior major) имеет треугольную форму и начинается от остистого отростка стержня и заканчивается у латеральной части нижней воротниковой линии. Задняя большая прямая мышца (rectus capitis posterior major) также имеет треугольную форму, меньшую и медиальную, начинается от заднего атлантоаксиального бугорка и заканчивается у медиальной части нижней воротниковой линии. Обе мышцы иннервируются задней ветвью нижнего затылочного нерва. Обе мышцы действуют одинаково: одна сторона сокращается для поворота головы в противоположную сторону, а обе мышцы сокращаются для наклона головы назад.
Нижняя косая мышца берет начало от остистого отростка поворотного позвонка и направляется косо вверх, заканчиваясь у поперечного отростка атлантоаксиального позвонка. Сокращение одной стороны вызывает поворот и ипсилатеральное сгибание головы, сокращение обеих сторон вызывает наклон головы назад.
Коллатеральная связка состоит из эластичных волокон и начинается от остистых отростков всех шейных позвонков и заканчивается у наружного затылочного гребня и наружного затылочного гребня. Она имеет треугольную форму, основанием вверх и верхушкой вниз, прикрепляется к заднему шейному бугорку и верхушке шейного 2-7 остистого отростка, со свободными и гипертрофированными краями, фланкируется цефалическим захватом, шейным захватом, ромбовидной и другими мышцами, основная функция которых заключается в контроле чрезмерного сгибания шеи вперед. Шейный 2 и шейный 7 отростки коллатеральной связки являются зонами концентрации двусторонних трапециевидных мышц с обеих сторон и являются наиболее распространенными местами хронического повреждения коллатеральной связки.
Поверхностная структура коллатеральной связки: На грубых анатомических образцах поверхностная часть коллатеральной связки относительно хорошо определяется, но ее связь с уровнем мышц трудно визуализировать. На верхнем конце коллатеральной связки очень мало волокон. По мере продвижения вниз волокна коллатеральной связки трудно отличить от окружающей соединительной ткани из-за их тонкости. От уровня С2 до 5 виден поверхностный слой, состоящий из сухожильных волокон ромбовидной и цефалической или цефалической полуперепончатой мышц с обеих сторон, идущих горизонтально и продолжающих друг друга. На уровне C6-7 видны более плотные горизонтальные волокна, состоящие из соединенных между собой сухожильных волокон от обеих косых мышц по средней линии, что создает впечатление пучка непрерывных горизонтально ориентированных ходов. Ниже С2 поверхностный слой коллатеральной связки состоит из мышечно-сухожильных волокон ромбовидной, цефалической, ромбовидной и верхней задней зубчатой мышц с обеих сторон, которые продолжаются горизонтально по средней линии, особенно в С6-7.
(ii) Структура дорсальной и вентральной частей коллатеральной связки: в грубых анатомических образцах рисунок волокон дорсальной и вентральной частей коллатеральной связки трудно рассечь и идентифицировать, в то время как в биопластических образцах они более четко разделены.
(iii) От затылка до С1 (верхняя часть боковой связки): в биопластическом образце дорсальная часть боковой связки, как описано выше для поверхностной части боковой связки, показывает не продольно распределенные соединительнотканные волокна, а горизонтально ориентированные волокна, и трудно определить, являются ли они частью сухожильной мембраны верхней части трапециевидной мышцы или частью глубокой шейной фасции, за исключением небольшого увеличения толщины боковой связки. Вентральная часть воротниковой связки занята рыхлой соединительной тканью между цефалической полуокружностью и нижней прямой цефалической мышцей с обеих сторон, и структура средней линии здесь неразличима.
(iv) Части C2-5 (середина коллатеральной связки): дорсальная и вентральная части коллатеральной связки на уровнях C2, C3, C4 и C5 становятся постепенно более выраженными при наблюдении на образцах биопластики. Дорсальная часть коллатеральной связки представляет собой плотный соединительнотканный треугольник, состоящий из сухожильных соединительнотканных волокон от ромбовидной и цефалической мышц с обеих сторон или от ромбовидной, цефалической и цефалической полуперепончатой мышц, которые идут горизонтально, перекрещиваются и продолжаются. Большая часть волокон вентральной части коллатеральной связки происходит от волокон дорсальной части коллатеральной связки, пересекающихся по средней линии, а небольшая часть — это сухожильные волокна мышцы ипсилатеральной к вилке остистого отростка, которые сливаются с волокнами средней линии и прикрепляются вентрально к вилке остистого отростка и центральной части вилки.
⑤ Части C6-7 (нижняя часть коллатеральной связки): на биопластическом листе видно, что на уровне C6-7 вентральная и дорсальная части коллатеральной связки плотно сращены вместе в виде плотного соединительнотканного тела, состоящего из сухожильных волокон ромбовидной, цефалической, малой ромбовидной и верхней задней зубчатой мышц с обеих сторон. Большинство сухожильных волокон пересекают друг друга и проходят по средней линии, прежде чем прикрепиться к верхушке остистого отростка C6-7.
Структурно ligamentum teres представляет собой двойной слой плотных эластичных волокнистых пластин, разделенных слоем сетчатой ткани, с задним свободным краем двух слоев, объединенных между собой. Свободные края двух пластинок объединены и выходят за пределы затылочного гребня до остистого отростка С7. Отсюда пластина из эластичных волокон прикрепляется к медиальному краю наружного затылочного гребня, заднему узлу C1 и медиальному краю шейной бифуркации, действуя как двусторонний отдел для прикрепления шейных мышц. Существует также коллатеральная связка, которая состоит из дорсальной (шнуры) и вентральной (пластинки) частей. Дорсальная часть простирается от латерального края наружного затылочного гребня до остистого отростка C7. Вентральная часть простирается кпереди от дорсальной части до заднего бугорка атланта, остистых отростков остальных позвонков и продолжается до межпозвоночной связки. Однако из-за ограничений древних анатомических методов исследования тонкая анатомия коллатеральной связки и ее взаимоотношения с окружающими мышцами обобщаются на основе наблюдений грубой анатомии. На основании данных наблюдений было установлено, что вентральная и дорсальная части коллатеральной связки, т.е. пластинчатая и коракоидная части, отличаются по своему структурному составу в различных отделах шейного отдела позвоночника; и что коллатеральная связка отличается от супраспинальной связки, т.е. не является гомологичной.
В предыдущей литературе коллатеральная связка описывалась как состоящая из продольно расположенных соединительнотканных волокон, тогда как современная ультрамикроанатомия показала, что подавляющее большинство волокон коллатеральной связки являются поперечно расположенными волокнами сухожильной ткани; в предыдущей литературе коллатеральная связка описывалась как гомологичная супраспинальной связке и продолжение супраспинальной связки, но современная анатомия подтверждает, что коллатеральная связка прикрепляется либо непосредственно к остистому отростку, либо как продолжение остистого отростка. Наиболее ярким подтверждением этих выводов является то, что вентральная и дорсальная части коллатеральной связки на уровне остистого отростка C6-7 состоят из сухожильных волокон ромбовидной, цефалической, малой ромбовидной и верхней задней зубчатой мышц как единого целого. Коллатеральная связка локально состоит из соединительнотканных волокон различных мышечно-сухожильных оболочек, и путь, по которому волокна проходят и четко прикрепляются к остистому отростку C6-7, отличается от описанного в прошлом. Вся волокнистая структура соединительной ткани коллатеральной связки характеризуется различным составом и путями прохождения волокон на разных уровнях шейных позвонков. В верхнем шейном отделе экстраокципитальная выпуклость до С1 и большая часть пространства по задней средней линии заняты разреженной соединительной тканью. Поверхностно, имеется горизонтально ориентированный слой плотной соединительной ткани, соединяющийся со средней линией и идущий вдоль глубокой шейной фасции, с очень небольшим количеством продольных волокон, сопровождающих ее, и трудно увидеть какое-либо прикрепление к затылочной кости, которое происходит только от глубокой шейной фасции или очень небольшой части волокон косой сухожильной мембраны, и не является плотным. Это контрастирует с предыдущим описанием «плотного прикрепления коллатеральной связки к затылочной кости». На грубых анатомических образцах ромбовидная мышца мигрирует к верхнему концу коллатеральной связки, иногда с очень небольшим количеством продольных волокон.
В средней части шейного отдела, С2-5, хорошо видно различие между поверхностной, вентральной и дорсальной частями воротниковой связки. Поверхностный слой происходит от теносиновиальных волокон мышц, таких как ромбовидная и цефалическая мышцы с обеих сторон, которые мигрируют горизонтально к средней линии и продолжают друг друга; на более глубокой стороне, в дорсальной части, теносиновиальные волокна мышц, таких как ромбовидная и цефалическая или полуцефалическая мышцы с обеих сторон, пересекаются по средней линии, образуя плотный соединительнотканный треугольник, соответствующий ранее описанной сердцевидной части коллатеральной связки, который вблизи нижнего конца коллатеральной связки сопровождается постепенным увеличением теносиновиальных волокон и становится Эта часть становится относительно толстой около нижнего конца коллатеральной связки, сопровождаясь постепенным увеличением теносиновиальных волокон, в то время как дорсальная часть теносиновиальных волокон пересекается и мигрирует вентрально горизонтально, продолжаясь к межпозвоночным связкам С2-5 и прикрепляясь к остистым отросткам С2-5, образуя вентральную часть коллатеральной связки или эквивалент ранее описанной мембранозной части. Поверхностная, вентральная и дорсальная части коллатеральной связки представляют собой единое целое, состоящее из мышечно-сухожильных волокон.
В нижнем шейном отделе C6-7 поверхностная, вентральная и дорсальная части коллатеральной связки уже не имеют четкого разделения, а состоят из плотного тела соединительной ткани, состоящей из мышечно-сухожильных волокон от ромбовидной, ромбовидной, верхней задней зубчатой или и цефалической мышц с обеих сторон. Эти волокна идут поверхностно и горизонтально, причем стороны продолжают друг друга. Подавляющее большинство волокон в дорсальной и вентральной частях пересекаются по средней линии и затем плотно прикрепляются к остистым отросткам C6-7, очень редко непосредственно к остистым отросткам. В коллатеральной связке не было выявлено никаких отдельных продольных волокон, что опять же отличается от предыдущих описаний коллатеральной связки как принадлежащей к одной и той же супраспинальной связке грудного и поясничного отделов позвоночника. Иногда наличие коротких продольных волокон в валовом образце может создать впечатление, что коллатеральная связка является продольной связкой. Однако при ближайшем рассмотрении выясняется, что некоторые из продольных волокон поверхностно идут скорее от косых мышц, чем от соседнего остистого отростка. Соединительнотканные волокна в воротниковой связке берут начало либо от прилегающей мышечно-сухожильной мембраны, в случае верхней поверхностной части воротниковой связки, либо от глубокого шейного фасциального отдела.
Иннервация затылочной области: теменно-затылочная область иннервируется большим затылочным или малым затылочным нервом, который является задней ветвью спинномозгового нерва C2-3; периаурикулярная область также иннервируется большим затылочным нервом, который является задней ветвью спинномозгового нерва C2-3.
Большой затылочный нерв является медиальной ветвью задней ветви спинномозгового нерва С2, который проходит между задней дугой атлантоаксиального позвонка и кардинальной пластинкой, а также нижним аспектом нижней цефалической косой мышцы, и делится на меньшую латеральную ветвь и большую медиальную ветвь, соответственно. Латеральная ветвь иннервирует длиннейшую цефалическую мышцу, мышцу щипца и цефалическую полуперепончатую мышцу. Медиальная ветвь — это большой затылочный нерв. Большой затылочный нерв проходит по диагонали вверх, последовательно через полушарие головогруди и косую сухожильную мембрану, сопровождаемый позвоночными артериями и венами и их ветвями, и распределяется выше верхней воротниковой линии к коже на вершине черепа.
Третий затылочный нерв — это кожная ветвь задней ветви третьего шейного нерва, которая распространяется в коже вокруг воротника и наружного затылочного гребня.
Задняя ветвь 1-го шейного нерва, нижний затылочный нерв, проходит между задней дугой атлантоаксиального отростка и позвоночной артерией в нижний затылочный треугольник и иннервирует заднюю прямую большую, заднюю прямую малую, верхнюю косую и нижнюю косую мышцы головы.
Клинические симптомы и механизмы повреждения мягких тканей в затылочной области: Помимо таких симптомов, как боль, болезненность и тянущие ощущения в локальной затылочной области, при повреждении мягких тканей в затылочной области могут также возникать головная боль и мигрень. Рецепторы в затылочной области и верхнем S шейном отделе связаны с мозжечком, вестибулярным ядром, красным ядром, таламусом и другими центрами головокружения. Рецепторы в мягких тканях этой области стимулируются при асептическом воспалении повреждения мягких тканей, а затем передаются в центр по волокнам задней ветви шейного спинномозгового нерва, вызывая возбуждение в мозжечке и подкорковых центрах, включая вестибулярное ядро. Кроме того, затылочный нерв имеет анастомозирующую ветвь, которая сообщается с затылочным и ушным нервами, поэтому при повреждении мягких тканей в затылочно-шейной области этот нерв также может стимулироваться, вызывая боль и шум в ухе и другие признаки дисфункции. Глазные симптомы, такие как орбитальная боль и сухость глаз, также могут возникать в результате повреждения мягких тканей в затылочной области.