Рак легких остается раком номер один во всем мире. Если раньше мы ничего не знали о лечении рака легких, то благодаря научным исследованиям и разработкам за последние десятилетия парадигма лечения и лечения рака легких значительно изменилась и продвинулась вперед. От макроскопического до микроскопического, от радиотерапии до таргетной терапии и иммунотерапии. Сегодня в этой статье мы рассмотрим эти 43 года развития лечения рака легких с 1973 по 2016 год. Ранний скрининг рака легких: от макроскопического к микроскопическому Национальный институт рака в 2000 году провел рандомизированное исследование, чтобы изучить, какой метод — «ежеквартальный цитологический скрининг мокроты» или «ежегодный рентгеновский скрининг грудной клетки» — может выявить ранний рак легких и снизить смертность от рака легких, и обнаружил, что эти два метода раннего скрининга продлевают выживаемость, но не снижают смертность от рака легких. В 2001 году было сообщено, что низкодозная компьютерная томография (КТ) грудной клетки может повысить частоту обнаружения небольших легочных узелков и что 5-летняя выживаемость пациентов, прошедших раннее обследование, была очень высокой. Впоследствии Национальное исследование по скринингу легких (NLST) показало, что низкодозовая компьютерная томография снижает смертность от рака легких на 20% по сравнению с рентгеновским скринингом. В последние годы ранний скрининг рака легких и выявление легочных узелков можно также проводить с использованием мокроты, крови, бронхиальных щеток и выдыхаемого газа для различных молекулярных и цитологических анализов, и не только для эпидемиологии, но и для понимания предэволюционного процесса рака легких путем анализа хромосомных изменений, экспрессии генов, экспрессии микроРНК и летучих органических соединений. Профилактика: Отказ от курения остается единственным эффективным средством профилактики В 1964 году Генеральный хирург США опубликовал доклад; существует определенная связь между курением и раком легких, и люди должны сократить курение. Вред курения для рака легких хорошо известен: заболеваемость раком легких у курильщиков растет год от года, а частота рецидивов рака легких после операции увеличивается почти на 2% в год, хотя заболеваемость раком легких у некурящих в последние годы растет, заболеваемость раком легких у людей с историей курения все еще на 10% выше. Профессор Долл опубликовал исследование в 1976 году; распространенность рака легких: постоянные курильщики > бросившие курить к 30 годам > никогда не курившие, поэтому важно бросить курить как можно раньше (особенно до 30 лет). Кроме того, своевременный отказ от курения у курящих пациентов с диагностированным раком легких значительно продлевает выживаемость. Отказ от курения — единственное известное эффективное вмешательство. В последние годы доклинические испытания показали, что илопрост эффективен в профилактике рака легких — это единственный препарат, который, как показали испытания II фазы, улучшает гетеротипическую гиперплазию бронхов. В настоящее время проводятся долгосрочные испытания с использованием рака легких в качестве конечной точки исследования для оценки эффективности илопроста для химиопрофилактики рака легких. Патологическое стадирование: 8-е издание вышло из печати Международная ассоциация по изучению рака легких в этом году усовершенствовала патологическое стадирование рака легких. Например, ранее существовавшая бронхоальвеолярная карцинома теперь классифицируется как аденокарцинома in situ, инвазивная карцинома и микроинвазивная карцинома. Международная ассоциация по изучению рака легких пересмотрела старые критерии стадирования TNM и выпустила восьмое издание критериев стадирования TNM, которое вступило в силу 1 января 2017 года. Стадирование стало более детальным, что делает прогноз для пациентов с разными стадиями более отчетливым и помогает выбрать лучшие варианты лечения. Хирургия: постоянный прогресс Применение торакоскопической хирургии: снижение послеоперационной боли; сегментарная или клиновидная резекция: повышение успешности резекции мелких узлов; Масако развивает использование роботизированных хирургических методов, PK традиционной торакоскопической хирургии: геометрия эффективности, ожидаются результаты. Радиотерапия: новые показания, новые инструменты Радиотерапия при раке легкого стадии IIIA/N2: при раке легкого ранней стадии послеоперационная радиотерапия может иметь пагубные последствия, а у пациентов с раком легкого стадии IIIA/N2 может быть полезной. Новые методы радиотерапии позволили снизить токсичность на этой стадии, и многие пациенты со стадией IIIA/N2 рака легкого могут добиться хороших результатов, используя тройной подход к лечению, включающий хирургическую химиотерапию радиотерапию. Стереотаксическое облучение (SBRT): Эффективность SBRT при лечении микроскопических поражений сходна с эффективностью хирургической резекции, поэтому SBRT может быть альтернативой хирургической резекции микроскопических поражений; она также может использоваться для паллиативного лечения. В настоящее время проводятся клинические испытания по изучению использования SBRT для лечения олигометастатического заболевания. Кроме того, для лечения метастазов в головной мозг широко используется стереотаксическая радиотерапия, которая может продлить выживаемость и уменьшить побочные эффекты, связанные с радиотерапией, по сравнению с радиотерапией всего мозга. Химиотерапия: НМРЛК и СКЛК Химиотерапия была первым методом лечения, который позволил значительно продлить выживаемость пациентов с прогрессирующим мелкоклеточным раком легких (МРЛК). С 1980-х годов комбинация двух препаратов — этопозида в сочетании с платиной — является стандартом лечения МРЛК, будучи более эффективной и менее токсичной, чем комбинации трех препаратов. При ограниченной стадии СКЛК комбинация облучения грудной клетки и химиотерапии превосходит облучение или химиотерапию, применяемые по отдельности. Радиотерапия в дозе 70 Гр один раз в день менее эффективна, чем радиотерапия в дозе 45 Гр два раза в день, а комбинация химиотерапии и радиотерапии лучше, чем последовательная терапия. При обширной стадии СКЛК радиотерапия грудной клетки после химиотерапии у пациентов, ответивших на химиотерапию, позволяет добиться лучших результатов, но она еще не стала стандартной терапией и нуждается в подтверждении в других рандомизированных исследованиях. Профилактическая лучевая терапия головы после индукционной химиотерапии при ограниченном или прогрессирующем СКЛК может снизить частоту метастазов в головной мозг и продлить выживаемость, при этом рекомендуемая общая доза лучевой терапии составляет 25 Гр, чтобы снизить частоту побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Существующие исследования немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) показали, что комбинированная химиотерапия на основе двух препаратов платины более эффективна, чем плацебо или химиотерапия одним препаратом, без различий в эффективности между классами платины. Кроме того, пеметрексед был более эффективен при аденокарциноме, а гемцитабин — при сквамозной карциноме. Таргетная терапия: новое поле битвы в лечении рака легких 1. Антиангиогенез В первой и второй линии лечения использование анти-фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) бевацизумаба или анти-рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR) рамолутумаба в сочетании с химиотерапией может продлить общую выживаемость. Бевацизумаб, который менее эффективен при несквамозном раке, и в комбинации с химиотерапией не улучшил выживаемость у пациентов с несквамозным раком. Неданиб, который одновременно является анти-VEGFR и множественным ингибитором тирозинкиназы (TKI), может продлить выживаемость пациентов с несквамозным раком в комбинации с химиотерапией второй линии. 2. Мутации EGFR Ингибиторы тирозинкиназы EGFR (TKI) гефитиниб и эрлотиниб достигли значительного прорыва в эффективности у небольшой группы пациентов. Сравнение эффективности трех EGFRTKIs (гефитиниб, эрлотиниб или афатиниб) с химиотерапией на основе платины для лечения NSCLC у пациентов с мутациями EGFR. EGFRTKIs победили химиотерапию в качестве первой линии лечения EGFR-мутированного НСКЛК (более высокий ОРР, более длительный PFS, меньшая токсичность, лучшее качество выживания). К сожалению, рак легких все еще не излечим, поскольку все раковые опухоли легких в конечном итоге подвергаются опухолевой прогрессии, чаще всего из-за мутационной резистентности. 50-60% резистентности приходится на пациентов с мутациями локуса T790M, а ТКИ третьего поколения осельтиниб может улучшить ORR после резистентности к эрлотинибу и гефитинибу из-за мутаций T790M. Поэтому при решении вопроса о применении осельтиниба после неудачи целевой терапии первой линии при проведении лечения второй линии пациент должен знать о мутации T790M, и если она возникает, пациент может перейти на осельтиниб. 3. Мутация гена ALK Доля мутации ALK в NSCLC составляет от 3% до 5%. Кризотиниб является наиболее эффективным препаратом для лечения пациентов с ALK-положительным раком, и перед его приемом необходимо провести анализ гена ALK. Для этого типа пациентов ОРР достигает около 50%, и можно получить более длительную PFS по сравнению с химиотерапией. 4.Другие Помимо мутации гена ALK, у больных раком легкого могут быть мутации генов ROS1, MET, BRAF (V600E), HER2, RET, препараты, направленные на вышеуказанные гены, все еще находятся в стадии клинических испытаний и не перечислены в Китае. PD-L1) или цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного антигена 4 (CTLA-4) в качестве мишени для иммуносупрессии с целью оказания противоопухолевого эффекта. FDA одобрило анти-PD-1 антитела ниволумаб и пембролизумаб для второй линии лечения NSCLC. 2 фаза клинических испытаний показала, что анти-PD-L1 антитела, такие как атезолизумаб и дурвалумаб, более эффективны, чем доцетаксел, и в настоящее время проводятся 3 фаза клинических испытаний относительно эффективности этих двух препаратов.