Пациенты с орбитальным венозным рефлюксом хорошо проявляют себя при бинокулярном начале, выпячивании глазных яблок, типичных признаках со стороны век, таких как опущение век и позднее опускание верхнего века, а также ограничительных нарушениях движения глаз. Даже если функция щитовидной железы в норме, при наличии вышеперечисленных проявлений можно диагностировать тиреоидное заболевание глаз и провести тщательное обследование функции щитовидной железы. Тех немногих пациентов с тиреоидной офтальмопатией, у которых наблюдается птоз, следует обследовать на предмет сочетания с миастенией и грависом — оба эти заболевания являются иммунными нарушениями, которые могут протекать одновременно и при которых эффективны глюкокортикоиды и иммуносупрессивные средства. Как эффективно предотвратить и лечить нарушение орбитального венозного возврата? 1.Общее лечение (1) Активно регулируйте уровень гормонов щитовидной железы, чтобы поддерживать его в нормальном диапазоне, и избегайте резкого снижения или повышения дозы препаратов. (2) Избегать острой и стимулирующей пищи, отказаться от курения, предотвращать усталость глаз, при сильном освещении надевать солнцезащитные очки, избегать эмоционального возбуждения. Спать следует с высоко поднятой головой, неполное закрытие век необходимо смазывать глазной мазью или защищать от влаги. 2, медикаментозное лечение (1) Глюкокортикоидная терапия Заболевание находится в острой прогрессирующей стадии или активной оценке CAS ≥ 4, возможно шоковое лечение глюкокортикоидами, конкретная программа: в зависимости от переносимости пациентом внутривенно вводить метилпреднизолон 500-1000 мг/сут, шок 3-5 дней, прекратить через 7 дней после второго шока, можно повторить 3-7 раз, эффект лучше. Или пероральный высокодозный преднизон 60-80 мг/сут, постепенно снижать дозу, при рецидиве симптомов необходимо увеличить дозу. Во время лечения необходимо тщательно следить за осложнениями применения гормонов: вторичная гипертония, сахарный диабет, стрессовые язвы, электролитные нарушения, поражение печени и почек, остеопороз, патологический перелом костей, психические расстройства, сухость и бессонница, полифагия и раздражительность. Тем, у кого есть противопоказания к системному применению глюкокортикоидов, можно сделать внутриорбитальную местную инъекцию третиноина (40 мг/раз) в мышечный конус или вокруг экстраокулярных мышц, причем инъекцию можно повторять многократно, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать таких осложнений, как повышение орбитального давления или внутриорбитальные кровоизлияния. (2) Иммунодепрессивная терапия У пациентов, получающих лечение глюкокортикоидами, можно попробовать использовать иммунодепрессанты, включая метотрексат, циклофосфамид и циклоспорин. Они также могут применяться в комбинации с глюкокортикоидами. Осложнения лечения: угнетение костного мозга, поражение печени и почек, желудочно-кишечные расстройства, инфекции и т.д. (3) Местное применение адренергических блокаторов В начале заболевания повышается α-адренергический тонус, что приводит к возбуждению мышцы Мюллера верхнего и нижнего века и опущению века. Офтальмологический раствор адренергического блокатора гуанетидина сульфата может оказывать эффект химической симпатэктомии и облегчать опущение век. (4) Местное применение ботулотоксина А Ботулотоксин А является блокатором ацетилхолинергических рецепторов, который может конкурировать с ацетилхолином за холинергические рецепторы, иннервирующие движение экстраокулярных мышц, и парализовать экстраокулярные мышцы. Он может применяться при втягивании верхнего века, вызванном спазмом мышц леватора, и при других видах косоглазия, вызванных спазмом экстраокулярных мышц, однако терапевтический эффект может сохраняться только в течение нескольких недель — полугода или около того, и требуются повторные инъекции. 3. Лучевая терапия Локальная лучевая терапия может быть применена для тех, кто не чувствителен к медикаментозному лечению, у кого резко снижается острота зрения или соматическое состояние не переносит медикаментозного лечения. Общая доза линейного ускорителя составляет 20 Гр, а суточная доза облучения — 2 Гр. К осложнениям лучевой терапии относятся: радиоактивная катаракта, ретинопатия, риск развития рака и т.д. У некоторых пациентов лучевая терапия может усугубить состояние. 4. Хирургическое лечение (1) Корректирующая операция по устранению ретракции век применяется у пациентов с выраженной ретракцией век, чрезмерно большой трещиной века, вторичным кератитом или нарушением внешнего вида. Хирургические методы включают: миотомию по Мюллеру, удлинение мышцы леватора, краевое рассечение мышцы леватора, ретракцию нижнего века и операцию задней мигрирующей фасции саккадического века, блефаропластику и укорочение блефароспазма. (2) Хирургическое лечение глазной миопатии Рестриктивная экстраокулярная миопатия — одно из наиболее частых клинических проявлений ТАО. Воспаление, отек и фиброз экстраокулярных мышц приводят к потере двигательной функции мышц. Сроки проведения хирургического вмешательства должны наступать через 3-6 месяцев после стабилизации глазной миопатии, а в сочетании с сильно выступающим глазным яблоком в первую очередь следует проводить орбитальную декомпрессивную операцию. Задняя миграция пораженной мышцы при этом виде операции предпочтительнее укорочения мышцы-антагониста. При выраженном фиброзе мышцы необходимо адекватно отделить капсулу Тенона от перимышечной ткани. (3) Орбитальная декомпрессия Орбитальная декомпрессия является более эффективным методом лечения в тяжелых случаях и подходит для тех, у кого гипертиреоз находится под стабильным контролем, вторичная нейропатия зрительного нерва требует снятия давления с вершины орбиты, или сильное выпячивание глаза, вызванное экспозиционным кератитом. Процедура также целесообразна для тех, чья внешность сильно изуродована глазной грыжей после того, как заболевание перестало прогрессировать. В зависимости от состояния возможно проведение одностенной, двухстенной и трехстенной декомпрессии. Для минимизации таких осложнений, как смещение глазного яблока, предпочтительна сбалансированная декомпрессия внутренней и наружной стенок орбиты. Операция заключается в удалении костной стенки орбиты и надкостницы, разделении межмышечной мембраны, удалении грыжи жира из орбиты, особенно из мышечных конусов, с целью устранения выпячивания глазного яблока и улучшения зрения. В зависимости от степени грыжи принимается решение о сочетании липэктомии или отказе от нее. (4) Липэктомия Если степень выпячивания глазного яблока незначительна, то для облегчения симптомов можно удалить внутриорбитальный жир, особенно жир в мышечном конусе, через бульбарный конъюнктивальный разрез. Преимуществами этого метода являются скрытый разрез и малая операционная травма, однако необходимо следить за тем, чтобы избежать таких осложнений, как внутриорбитальные кровоизлияния. Этот метод можно использовать в сочетании с орбитальной декомпрессией.