Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалением синовиальной мембраны и разрушением костей суставов, которое, если не лечить его своевременно и эффективно, в конечном итоге может привести к потере функции пораженных суставов, серьезно влияя на качество жизни и трудоспособность. Поэтому лечение РА является одной из главных проблем ревматологического сообщества. От аспирина до специфических ингибиторов ЦОГ2, от золотых агентов до широкого спектра болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (DMARDs), а также широко известных глюкокортикоидов, лечение РА пережило почти столетие превратностей. В частности, разработка биологических препаратов в последнее десятилетие вывела лечение РА на новый уровень, дав людям основания полагать, что РА не является непобедимым заболеванием. Чжао И, отделение ревматологии и иммунологии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Однако в борьбе с РА одного лишь передового вооружения недостаточно, необходимы более рациональные и эффективные стратегии и методы борьбы. Как рационально оснастить различные виды оружия, как выбрать лучшее время для атаки, как своевременно и точно оценить ситуацию боя, чтобы сформулировать следующий план атаки и т.д. — все это важные вопросы, над которыми мы должны задуматься, чтобы победить в этой RA битве. До 1980-х годов лечение РА делилось на препараты первой и второй линии, дозировка которых постепенно увеличивалась в зависимости от прогрессирования заболевания, но было установлено, что такая стратегия лечения не является идеальной для улучшения течения болезни, особенно для остановки прогрессирования визуализации. Впоследствии было признано, что комбинация нескольких DMARDs, известная как режим нижней лестницы, начатая на ранних стадиях РА, может обеспечить лучшее облегчение клинического прогрессирования и замедлить разрушение костей в суставах. Недавнее добавление биологических препаратов еще больше обогатило эту схему, а использование биологических препаратов в комбинации с DMARDs, такими как MTX, стало сегодня основным методом лечения РА. Ряд исследований показал, что при использовании биологических препаратов у пациентов с РА наблюдается значительное улучшение воспаления суставов, разрушения костей и качества жизни по сравнению с тем, что было раньше.
Интенсивное лечение подразумевает разработку индивидуального плана лечения, основанного на активности заболевания пациента, тщательное наблюдение и своевременную корректировку лекарственных препаратов в зависимости от эффекта лечения, с целью снижения активности заболевания ниже заранее установленного уровня или достижения клинической ремиссии в течение определенного периода времени [1].
Интенсивное лечение РА должно быть направлено на следующие аспекты.
1. подчеркивая важность раннего лечения наркомании
Появляется все больше доказательств того, что разрушение костей в суставах, пораженных РА, тесно связано с воспалением суставов. Поэтому ранний контроль воспаления суставов и улучшение активности заболевания являются ключевыми факторами эффективности остановки разрушения костей в суставе. Поскольку четких диагностических критериев или определений раннего РА не существует, особенно важен клинический опыт, и, например, анти-CCP антитела могут помочь в ранней диагностике РА. В последние годы в зарубежных исследованиях ранней стадией РА считалась продолжительность заболевания в пределах 2-3 лет, и эти пациенты получали лечение DMARDs в комбинации или с гормональными или биологическими агентами в дополнение к ним, при этом частота полной ремиссии составляла более 50%. Это показывает, что своевременное назначение адекватных препаратов для контроля воспалительной реакции на ранних стадиях заболевания РА, когда воспаление еще не интенсивно или когда воспаление еще не вызвало повреждения кости, чрезвычайно важно для улучшения прогноза РА.
2. интенсивный контроль у больных РА (жесткий контроль)
Целью интенсивного контроля является снижение активности заболевания до низкого уровня или достижение клинической ремиссии в течение определенного периода времени. В последние годы несколько зарубежных исследований предоставили доказательства этого. В исследовании TICORA, например, сравнивалась интенсивная контрольная терапия с обычной терапией. Целью было снижение DAS28 у больных РА до уровня менее 2,4 или достижение клинической ремиссии (DAS28 <1,6) или снижение на 1,2 от исходного уровня в течение 2 лет, и результаты показали, что группа интенсивного контроля превосходила группу традиционного лечения по всем трем из этих целей. Аналогичные результаты были получены в исследовании CAMERA. Стоит отметить, что в обоих исследованиях группа интенсивного контроля наблюдалась один раз в месяц, по сравнению с одним разом в три месяца в группе традиционного лечения. Поэтому, по сравнению с обычными схемами лечения, интенсивный контроль означает не только усиление режима дозирования, но и более близкий интервал наблюдения, что позволяет своевременно менять режим дозирования в ответ на изменения в заболевании, тем самым обеспечивая действительно индивидуализированное лечение.
3. место метотрексата в фармакологическом лечении РА
Метотрексат (MTX) используется в лечении РА уже более 20 лет, и его доказанная эффективность, безопасность, надежность и доступность сделали его золотым стандартом в лечении РА. Многочисленные клинические исследования показали, что длительная монотерапия малыми дозами (<20 мг/сут) MTX более эффективна, чем монотерапия другими DMARDs. Комбинация MTX с другими DMARDs стала общепринятым вариантом лечения РА в ревматологическом сообществе. В результате, как в рекомендациях ACR по лечению РА, так и в рекомендациях EULAR по лечению РА MTX является основным препаратом для лечения РА. Даже появление биологических препаратов не уменьшило роль MTX, а наоборот, многочисленные исследования показали, что комбинация биологических препаратов и MTX более эффективна, чем оба препарата по отдельности. Во многих клинических многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях интенсивной терапии (например, BeSt, TICORA, CAMERA и др.) в качестве основного препарата лечения использовался MTX. Поэтому MTX является основным препаратом в интенсивной терапии РА. Конечно, пациенты, которые не переносят MTX или не ответили на терапию MTX, должны быть оперативно повторно пролечены другими DMARDs.
4. использование биологических препаратов
Биологические препараты (анти-TNFα, анти-IL-1 или анти-CD20 моноклональные антитела) стали вехой в лечении РА, как с точки зрения их способности уменьшать воспаление, так и останавливать эрозию костей. В результате биопрепараты были включены в руководства по лечению РА во многих странах. В настоящее время общепризнано, что если пациент с РА не отвечает на терапию MTX в течение 3-6 месяцев (включая MTX в комбинации с другими DMARDs), биологическая терапия должна быть начата как можно раньше и является важным компонентом интенсивного лечения РА.
5. о применении глюкокортикоидов
Применение глюкокортикостероидов при РА должно быть предметом дискуссий, но исходя из концепции интенсивного лечения РА, краткосрочное применение гормонов на ранних стадиях воспаления оказывает несравнимое с другими НПВС или DMARDs воздействие на эффективный контроль воспаления суставов и подавление аутоиммунных реакций, и в связи с этим многие зарубежные исследования последних лет используют глюкокортикостероиды в качестве препарата для раннего интенсивного лечения РА. Однако обычно рекомендуется использовать высокую дозу (40 мг-60 мг/день) в начале гормональной терапии, чтобы вызвать ремиссию воспаления, и быстро снизить ее до менее 7,5 мг в течение 6 недель, а длительного применения гормонов в дозе >10 мг/день следует избегать.
Хотя интенсивное лечение РА было подтверждено в нескольких многоцентровых клинических исследованиях за рубежом, для определения конкретной схемы лечения и оценки ее долгосрочной эффективности необходимо больше доказательств. Кроме того, разработка более удобных с клинической точки зрения протоколов интенсивного лечения является вопросом, который необходимо изучить в будущем. Кроме того, при разработке протоколов интенсивного лечения все еще остаются некоторые детальные вопросы, такие как определение ранней стадии РА, критерии клинической ремиссии, система оценки эффективности лечения, а также неудобства и побочные эффекты интенсивного лечения для пациентов. В любом случае, формирование интенсивных стратегий лечения стало для человечества призывом к всеобщей атаке, чтобы окончательно победить РА, и есть уверенность, что плодотворные результаты будут достигнуты.
Ссылки
1. Bakker MF, Jacobs JW, Verstappen SM, Bijlsma JW. Жесткий контроль в лечении ревматоидного артрита: эффективность и целесообразность. Ann Rheum Dis. 2007. Nov;66 Suppl 3:iii56-60.
2. Sokka T, Envalds M, Pincus T. Лечение ревматоидного артрита: глобальная перспектива использования противоревматических препаратов. Mod Rheumatol. 2008;18(3): 228-39.
3. Григор С, Кейпелл Х, Стирлинг А, МакМахон АД, Лок П, Валланс Р, Кинкейд В, Портер Д. Эффект стратегии лечения ревматоидного ревматоида с жестким контролем артрит (исследование TICORA): однослепое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.
4. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Veen MJ, Heurkens AH, Schenk Y, ter Borg EJ, Blaauw AA, Bijlsma JW. Интенсивное лечение метотрексатом на ранней стадии заболевания. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, открытое стратегическое исследование). Ann Rheum Dis. 2007 Nov;66(11):1443-9. Epub 2007 May 22.
5. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Клинические и рентгенографические результаты четырех различных стратегий лечения в пациентов с ранним ревматоидным артритом (исследование BeSt): рандомизированное контролируемое исследование. Arthritis Rheum. 2008 Feb;58(2 Suppl):S126-35.
6. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Клинические и рентгенографические результаты четырех различных стратегий лечения в пациентов с ранним ревматоидным артритом (исследование BeSt): рандомизированное контролируемое исследование. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3381-90.