ЦЕЛЬ: Сравнить эффективность артроскопического лечения глютеофасциальной контрактуры с традиционным хирургическим лечением глютеофасциальной контрактуры.
Методики: Включенные случаи лечились двумя методами: традиционное хирургическое рассечение и высвобождение глютеофасциальной контрактурной ленты под прямым зрением и артроскопическая малоинвазивная операция по высвобождению глютеофасциальной контрактурной ленты. Послеоперационные упражнения были проинструктированы, и результаты послеоперационного восстановления сравнивались в отношении длины разреза, операционного времени, интраоперационного кровотечения, баллов визуальной пальпации боли, послеоперационного времени на земле, пребывания в больнице и теста на приседание с параллельным коленом, а также отличного показателя.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Послеоперационные результаты двух групп наблюдались и отслеживались для сравнения послеоперационного выскакивания бедра, теста на приседание с параллельным коленом, частоты рецидивов и удовлетворенности пациентов.
Заключение: Артроскопическое лечение контрактуры ягодичной фасции является менее инвазивным, простым в эксплуатации, быстро восстанавливаемым после операции методом с низкой частотой рецидивов, что способствует сокращению сроков пребывания в стационаре и экономии медицинских ресурсов.
Ягодичная контрактура — это клинический синдром, вызванный дегенерацией и контрактурой ягодичной мышцы и ее фасции под воздействием различных факторов, таких как повторные инъекции в тазобедренный сустав, рубцевание и аномальная иммунная функция, что приводит к функциональным ограничениям тазобедренного сустава и проявляется характерной походкой и признаками. Контрактура ягодичной мышцы (КГМ), также известная как фиброз ягодичной мышцы, встречается у детей. Некоторые пациенты не воспринимаются родителями всерьез и обращаются за медицинской помощью только во взрослом возрасте в связи с аномальной походкой, ограниченным приседанием и выскакиванием бедра. Вальдеррама и Ма Чэнсюань были первыми, кто сообщил об этом заболевании в Китае и за рубежом, и оно постепенно привлекло к себе внимание. В последние годы в нашей больнице с помощью артроскопической малоинвазивной хирургии в сочетании с концепцией быстрой реабилитации было проведено лечение 67 случаев контрактуры тазобедренного сустава у пациентов молодого и среднего возраста с 116 бедрами, по сравнению с 23 случаями у пациентов молодого и среднего возраста с 40 бедрами, и были достигнуты хорошие результаты.
I. Клинические данные.
1. общие данные.
Группа традиционной хирургии: 10 мужчин, 17 бедер; 13 женщин, 21 бедро. Возраст варьировался от 18 до 31 года, в среднем 23,4 года. Продолжительность заболевания варьировалась от 16 до 26 лет, в среднем 20,3 года. Ссылаясь на критерии классификации контрактуры тазобедренного сустава по Zhang Zhong et al: 7 бедер для умеренной и 20 бедер для тяжелой степени.
Группа артроскопического лечения: 26 мужчин, 40 бедер; 41 женщина, 76 бедер. Возраст варьировался от 18 до 30 лет, в среднем 22,4 года. Продолжительность заболевания варьировалась от 15 до 26 лет, в среднем 21,1 года. 48 тазобедренных суставов были средней степени тяжести, 69 — тяжелой. Конкретная этиология была неизвестна в 4 случаях в группе артроскопии и в 3 случаях в группе традиционной хирургии. У всех остальных пациентов в анамнезе были повторные инъекции в тазобедренный сустав. У всех пациентов была типичная стойка «наружу восьмеркой», ограниченная внутренняя ротация и сгибание тазобедренного сустава на двухсторонней основе, никто не мог приседать с коленями вместе, и у всех был положительный знак Обера. Всем пациентам были сделаны рентгенограммы для исключения костных поражений. Между двумя группами не было статистически значимой разницы в возрасте, поле и баллах контрактуры бедра (P > 0,05). Длина разреза, операционное время, интраоперационное кровотечение, визуальная пальпаторная оценка боли, время нахождения на полу после операции, длительность пребывания в больнице и тест на приседание с параллельным коленом, а также отличные показатели сравнивались (t-test и x2 тест). Все пациенты были впервые обратившимися к хирургу тазобедренного сустава. Как в группе традиционной хирургии, так и в группе артроскопии были исключены такие предоперационные состояния, как мышечная сила, неврологическая гипоплазия, двустороннее неравенство нижних конечностей и нарушения коагуляции, а также были сделаны снимки для исключения костных структурных аномалий.
2. Хирургические методы.
(1) Группа традиционной хирургии: эпидуральная анестезия, боковое положение лежа, изогнутый разрез, вогнутый к большому трохантеру на 2 см-3 см выше заднего края бедра, длиной 200px-250px, чтобы обнажить напряженную ягодичную фасцию и полностью освободить контрактурную полосу для достижения отсутствия отклонений в сгибании, внутреннем отведении и внутренней ротации бедра и отрицательного знака Обера. Рутинное прерывистое ушивание кожи, обезболивание и профилактика инфекции.
(2) Артроскопическая группа: эпидуральная анестезия, боковое положение, разметка на 3 см выше и на 3 см ниже большого трохантера в качестве рабочего канала и входа для источника света. Как и раньше, делался небольшой разрез в задней и нижней части, контрактура определялась с помощью зонда, и вводилось слизистое лезвие для рассечения сократившейся фасции. Операция считается успешной, если нет отклонений в сгибании, внутренней ротации и внутренней ретракции бедра. После того как анестезия отступила, тазобедренный сустав сгибали и разгибали в постели со сведенными вместе коленями, а на следующий день после операции пациента положили на пол с ограждением, чтобы потренировать приседания со сведенными вместе коленями.
Пациенты в обеих группах были выписаны с нормальным приседанием на колено, без покраснения, отека или выделений из разреза и с нормальной походкой по земле. Показатель «отлично» считался отличным, если пациенты были удовлетворены, «хорошо» — если они были в основном удовлетворены, и «плохо» — если не было существенной разницы с дооперационным периодом или если наблюдалась слабость пораженного бедра.
Статистические методы: Для статистической обработки использовалось статистическое программное обеспечение SPSS 18.0. Данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение (X ± S), для сравнения между группами использовались односторонний ANOVA и t-тест, при этом P < 0,05 считалось статистически значимым. II. Результаты. Длина разреза, операционное время, интраоперационное кровотечение, оценка боли при визуальной пальпации, время нахождения на полу после операции, длительность пребывания в стационаре и походка, приседание и отведение колена сравнивались (считалось статистически значимым при P < 0,05). В группе традиционной хирургии наблюдался один случай инфицирования разреза и подкожной инфекции, которые зажили после смены повязки и дебридмента II/ногтей, два случая подкожной гематомы, которая разрешилась сама по себе, и один случай слабости средней ягодичной мышцы; в группе артроскопии наблюдалось два случая заднебокового отека бедра и тазобедренного сустава, в трех случаях был слышен звук хлопка, но он был значительно слабее, чем до операции, и два случая частично ограниченного приседания в колене, которые вернулись к норме после тренировки, и в обеих группах не было повреждения нервов. Статистической разницы в сравнении походки при ходьбе и ощущения подпрыгивания между двумя группами не было. Только в одном случае в группе традиционной хирургии пациент со слабостью ягодичной мышцы был недоволен результатом операции. В группе традиционной хирургии было 22 случая с последующим наблюдением от 3 месяцев до 36 месяцев, в среднем 14 месяцев, и 62 случая в группе артроскопии с последующим наблюдением от 3 месяцев до 24 месяцев, в среднем 15 месяцев. Рецидивов не было ни в хирургической, ни в артроскопической группах, и результаты были удовлетворительными. III. Обсуждение. У пожилых пациентов с тяжелой контрактурой бедра более очевидны функциональные нарушения и возможный наклон таза, вторичный по отношению к боли в пояснице и артропатии тазобедренного сустава, пациенты не удовлетворены своей осанкой при ходьбе, поэтому у них есть более сильная потребность в операции. В настоящее время общепринято, что хирургическое вмешательство рассматривается после постановки диагноза при отсутствии противопоказаний. Сжатые фасциальные ткани высвобождаются, а функциональные упражнения выполняются в ранние сроки после операции для закрепления хирургического эффекта. В этом исследовании в группе традиционной хирургии не было никаких дальнейших послеоперационных выскакиваний и ограничения приседаний с коленом, в то время как в артроскопической группе наблюдались отдельные остаточные симптомы. 1, возраст включенных в исследование пациентов и большое количество сдавленных тканей сделали артроскопический обзор относительно узким и не позволили выявить всю сдавленную фасцию. 2, У некоторых пациентов также была более выраженная контрактура ягодичной мышцы, а артроскопия проводилась с помощью зондовой пальпации, поэтому более вероятно, что часть контрактурной ткани осталась. 3, При контрактурах, расположенных близко к задней стороне, часто избегают чрезмерного высвобождения, чтобы избежать травмы седалищного нерва. 4, Пациенты недостаточно осведомлены о функциональных упражнениях, поэтому они не выполняют необходимые упражнения, что приводит к рецидивам. Поэтому необходимо классифицировать и индивидуализировать лечение глютеофасциальной контрактуры. В случае полосовидных контрактур полоса контрактуры оказывается переплетенной с более глубокими слоями мышечных волокон. Если контрактура все еще присутствует, а признак Обера положительный, то это может быть контрактура подвздошно-большеберцового тракта, и контрактурные волокна должны быть рассечены косо ниже большого трохантера. Контрактированная фасция при смешанном типе контрактуры перемежается с нормальной мышечной тканью и даже вовлекает более глубокие структуры. При обширных спайках и контрактурах следует рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве через разрез. Артроскопия, как минимально инвазивный метод, в настоящее время достигла лучших результатов в лечении заболеваний, помимо суставов, с преимуществами меньшей травматичности, более быстрого восстановления и меньших рубцов. Это исследование показывает, что минимально инвазивное лечение глютеофасциальной контрактуры с помощью артроскопии имеет меньшие разрезы, меньшее кровотечение, более раннее послеоперационное время на земле, более короткое пребывание в больнице и меньшее образование послеоперационных рубцов, чем традиционная открытая хирургия. Однако все еще существуют недостатки, такие как ограничения при сложных глютеофасциальных контрактурах, особенно у пожилых пациентов с мышечными контрактурами или контрактурами периферических тканей, а также необходимость иметь определенную степень артроскопической операции, уметь умело устанавливать рабочее пространство и контролировать давление в рабочем пространстве для уменьшения кровотечения без увеличения возникновения отека. Степень освобождения от контрактуры следует неоднократно проверять во время операции, чтобы добиться полного освобождения и избежать вмешательства в седалищный нерв в заднем отделе. Во избежание послеоперационного кровотечения для остановки кровотечения можно использовать плазменный нож. Автор предпочитает использовать острый нож с защитными ножнами или менингеальное лезвие, которые позволяют более точно рассечь контрактурную полосу и обычно без активного кровотечения после процедуры. В этом исследовании хорошие результаты были достигнуты в обеих группах, без статистически значимых различий. Независимо от того, используется ли открытая или артроскопическая операция, ключевым моментом является полное освобождение всех сокращенных тканей и выполнение функциональных упражнений как можно раньше, чтобы избежать послеоперационных рубцовых спаек и повторного возникновения контрактурных полос, которые могут повлиять на результат операции. Независимо от того, традиционная или артроскопическая хирургия используется для лечения контрактуры ягодичной мышцы, первым шагом является классификация лечения. Для старых, сложных контрактур ягодичной мышцы следует тщательно рассмотреть вопрос о том, может ли контрактура быть полностью освобождена артроскопически, а также возможные последствия освобождения. Во время операции следует тщательно обрабатывать сдавленные ткани, включая сдавленную ягодицу и ее фасцию, широкую фасцию и капсулу сустава, но по возможности избегать повреждения нормальных тканей, особенно чтобы избежать слабости средней ягодичной мышцы, которая может повлиять на передвижение в будущем. У пожилых пациентов с контрактурой ягодиц состояние мягких тканей хуже, чем у молодых пациентов, поэтому послеоперационным функциональным упражнениям следует придавать большое значение, изменяя походку и привычки приседания, поддерживая тонус ягодиц в покое для втягивания отсоединенной фасции, а также полагаясь на интраоперационные манипуляции и послеоперационные упражнения по приседанию. При выполнении упражнений после операции авторы обнаружили, что поза приседания после операции у пожилых пациентов часто требует повторных инструктажей и уверенности в том, чтобы избежать сгибания бедра вместо его разгибания. В заключение следует отметить, что при лечении данного вида заболевания необходимо тесно сочетать хирургическое вмешательство и послеоперационные упражнения, чтобы закрепить и улучшить результат хирургического вмешательства.