Пациенты часто спрашивают, являются ли «высокий уровень холестерина», «гиперлипидемия», «гиперлипидемия» и «дислипидемия» одним и тем же. Это одно и то же? Профессор Е Пин: Существует много общих названий для дислипидемии. Например, некоторые пациенты говорят, что у них высокий уровень холестерина, когда в липидном тесте они видят только повышенный уровень холестерина; а некоторые врачи привычно ставят диагноз гиперлипидемии независимо от того, высокий ли у пациента уровень холестерина или высокий уровень триглицеридов. Четыре основных показателя липидного анализа включают общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП и холестерин ЛПНП. Понятие гиперлипидемии не является исчерпывающим, поскольку, помимо повышенного уровня холестерина и повышенного уровня триглицеридов, существует также повышенный уровень холестерина ЛПНП и пониженный уровень холестерина ЛПВП, которые возникают при дислипидемии. Медицинское сообщество теперь имеет более распространенное название для этого типа липидных проблем — «дислипидемия». Это означает, что высокий уровень холестерина, гиперлипидемия и гиперлипидемия на самом деле являются аспектами дислипидемии. Как же определить дислипидемию? Какие анализы необходимо сделать? Профессор Ип Пинг: Чтобы определить дислипидемию, необходимо обратиться в больницу и сдать анализ крови, который включает — уровень общего холестерина, уровень триглицеридов, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП. Есть также некоторые больницы, которые придерживаются других привычек и проверяют только общий холестерин и триглицериды, но это не является всеобъемлющим. Поскольку общий холестерин также включает холестерин ЛПВП и холестерин ЛПНП, если у человека высокий уровень холестерина ЛПНП и низкий уровень холестерина ЛПВП, в таких случаях трудно определить точный тип дислипидемии, исследуя только общий уровень холестерина, и это не способствует точному выбору лекарств. Именно поэтому стандартизированные липидные тесты в Китае обычно включают четыре показателя — уровень общего холестерина, уровень триглицеридов, холестерин ЛПВП и холестерин ЛПНП. В других больницах сделают больше, включая Апо А, Апо В и липопротеин малый А в дополнение к вышеуказанным четырем пунктам. Если у вас есть возможность и желание сделать эти пункты, вы также можете сдать анализы для справки. В целом, четыре основных пункта, доступных в настоящее время для анализа липидов в Китае, могут определить тип дислипидемии и направить выбор терапевтических препаратов и мер по изменению образа жизни. Какие меры предосторожности необходимо принять перед проведением анализа на липиды? Например, следует ли мне соблюдать пост или прекратить прием каких-либо лекарств? Следует ли мне отказаться от интенсивных физических нагрузок? Профессор Е Пин: В прошлом существовали строгие требования к голоданию для проведения липидного анализа, но в последние годы некоторые зарубежные эксперты пришли к единому мнению и рекомендациям, что нет необходимости в строгом голодании перед липидным анализом. Это связано с тем, что пациенты, которые слишком долго голодают, склонны испытывать чрезмерное чувство голода, что не очень хорошо для организма. На самом деле, разница между голоданием и без голодания заключается главным образом в том, что голодание оказывает небольшое влияние на триглицериды, но почти не влияет на общий холестерин, холестерин ЛПВП и холестерин ЛПНП. Повышение уровня триглицеридов, вызванное приемом пищи, что мы делаем большую часть дня после еды, дает более точную картину уровня триглицеридов, которая известна как «постпрандиальные триглицериды». Если необходимо очень точное определение истинного уровня триглицеридов, то требуется строгое голодание. На мой взгляд, если вы просто хотите узнать уровень холестерина и не переносите голодание, вы можете сделать это без голодания, и то, будете вы поститься или нет, не окажет большого влияния на уровень холестерина. Что касается медикаментов, то некоторые пациенты прекращают принимать все липидоснижающие препараты до проведения анализа липидов крови. Это не является большой проблемой, если вы прекратите прием препарата на один прием, но если вы прекратите прием на неделю, а затем проведете анализ липидов, он не будет отражать ваш уровень липидов после приема препарата, и это не поможет вашему врачу скорректировать ваш план лечения на основе вашего уровня липидов после приема препарата. Однако важно отметить, что если врач требует строгого голодания перед анализом, то липидопонижающие препараты не следует принимать утром, в то время как для других лекарств нет особых противопоказаний. Что касается физической нагрузки, то поскольку у некоторых пациентов, принимающих липидопонижающие препараты, может повыситься уровень креатинкиназы, если они выполняли очень интенсивную физическую нагрузку накануне анализа липидов, бывает трудно определить, является ли повышение уровня креатинкиназы побочной реакцией на липидопонижающие препараты или результатом физической нагрузки. Именно поэтому я советую пациентам не употреблять алкоголь и жирную пищу за день до проведения анализа липидов, а также не заниматься слишком энергичными физическими упражнениями, чтобы обеспечить относительно стабильный уровень липидов для определения врачом эффективности липидоснижающей терапии и корректировки лекарств. На консультациях мы часто видим, что пациенты путают гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию, в чем разница между ними и как их предотвратить? Профессор Е Пинг: Гиперхолестеринемия — это то, что мы называем повышенным по сравнению с нормой уровнем общего холестерина в крови. Идеальный уровень общего холестерина в Китае составляет менее 5,7 ммоль/л, согласно китайским рекомендациям по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых. Гиперхолестеринемия. Нормальное значение для триглицеридов должно быть менее 1,7 ммоль/л, если оно выше этого значения, врач диагностирует гипертриглицеридемию. Эти два диагноза имеют совершенно разные последствия для атеросклероза, которые теперь совершенно ясны. Наиболее важным компонентом общего холестерина является холестерин ЛПНП, который составляет 60% от общего холестерина. Этот повышенный уровень холестерина ЛПНП является очень четким патогенным фактором атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. В случае гипертриглицеридемии повышенный уровень триглицеридов обычно рассматривается как риск развития острого панкреатита, а легкое или умеренное повышение также вредно для атеросклероза. И то, и другое требует вмешательства, но выбор медикаментов и вмешательства в образ жизни зависит от количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у каждого человека, наличия у него атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, включая наличие инсульта, ишемической болезни сердца, атеросклероза и других подобных факторов, чтобы определить, следует ли использовать медикаменты. Для лечения гипертриглицеридемии наиболее важны вмешательства в образ жизни, включая снижение потребления жиров и алкоголя (на самом деле, чрезмерное потребление алкоголя в Китае оказывает наибольшее влияние на триглицериды, а также является очень важным фактором риска развития острого панкреатита). Если вы заметили повышение уровня триглицеридов, очень важно «держать язык за зубами» и сократить потребление алкоголя как способ снижения уровня триглицеридов. Директор Е только что сказал, что слегка повышенные триглицериды не являются большой проблемой, но некоторые пациенты считают, что чем ниже триглицериды, тем лучше. Профессор Е Пин: Нет, идеальный уровень триглицеридов должен быть ниже 1,7 ммоль/л, но ниже — не значит лучше. Ведь триглицериды играют важную роль в нашем организме: в энергетическом обмене триглицериды в процессе гидролиза высвобождают свободные жирные кислоты, которые важны для накопления и использования энергии в периферических органах и для энергетического обмена в организме в целом; в то же время холестерин является важным сырьем для клеточных мембран и синтеза кортикостероидов. Триглицериды являются очень важным компонентом в процессе накопления энергии и метаболизма организма, поэтому низкий уровень триглицеридов не является чем-то лучшим. Уровень триглицеридов менее 1,7 ммоль/л является идеальным, но если он немного повышен, то уровень ниже 2 ммоль/л является приемлемым, но если он выше 2 ммоль/л, то следует «держать язык за зубами». Чем ниже, тем лучше для холестерина? Профессор Е Пин: Я не думаю, что ниже — значит лучше. В течение многих лет это был спорный вопрос в сердечно-сосудистом сообществе, и было время, когда говорили, что лучше меньше, да лучше. В настоящее время существует консенсус, что более низкий уровень холестерина, особенно холестерина ЛПНП, лучше, но вопрос о том, насколько он ниже, все еще изучается. Но я верю в высказывание о том, что организм должен быть в балансе, и что если одного вещества слишком мало, то возможны неизвестные потенциальные последствия. Поэтому мы продолжаем проводить дополнительные клинические испытания, чтобы расшифровать последствия низкого уровня холестерина. В целом, я считаю, что поскольку холестерин является сырьем для синтеза гормонов в нашем организме и важным сырьем для клеточных мембран, то, несмотря на то, что лучше меньше да лучше, на данный момент неизвестно, какой уровень является достаточно низким, чтобы быть нашим пределом. Теперь, когда мы знаем, как диагностировать дислипидемию, давайте рассмотрим некоторые опасности, связанные с дислипидемией. Прежде всего, хотелось бы узнать, какие факторы вызывают дислипидемию? Профессор Е Пин: Существуют первичные и вторичные причины дислипидемии. Первичную дислипидемию обычно называют семейной гиперлипидемией. Причины включают генетические факторы, такие как семейная гиперхолестеринемия, семейная гипербета-липопротеинемия и семейная гипертриглицеридемия, которые вызываются генетическим наследованием в семье, и мы называем их семейной гиперлипидемией или семейными типами дислипидемии. Однако большинство случаев первичной гиперлипидемии не имеют известной причины. Это сочетание экологических и генетических факторов, таких как слишком частое питание и недостаточная физическая активность, а также некоторые генетические предпосылки, например, наличие родителей с высоким уровнем липидов в крови и рождение ребенка с высоким уровнем липидов в крови. Сейчас, когда жизнь стала лучше, гиперлипидемия или дислипидемия может возникнуть раньше, если вы не контролируете свое питание. На самом деле, у большинства пациентов сегодня первичная дислипидемия обусловлена сочетанием множества генов, небольших вариантов и факторов окружающей среды, без четкого причинного фактора. Второй тип — вторичный, для которого может быть найдена причина. Например, у пациентов с диабетом часто наблюдается дислипидемия, включая повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина ЛПВП; а пациенты с нефротическим синдромом, гипотиреозом и хронической почечной недостаточностью могут принимать лекарства, повышающие уровень холестерина или триглицеридов. Это называется вторичной дислипидемией, когда она вызвана болезнью или приемом лекарств. При вторичной дислипидемии важнее всего устранить причинные факторы — для диабетиков контроль сахара в крови улучшит уровень липидов; для пациентов с нефротическим синдромом лечение почек в дополнение к липидоснижающим препаратам; при гипотиреозе коррекция гипотиреоза также улучшит липиды. Сейчас говорят о трех высоких показателях: высокое кровяное давление, высокий сахар в крови и высокие липиды в крови. Некоторые пациенты с высоким кровяным давлением и диабетом спрашивают на сайте: нужно ли им измерять липиды в крови и не повысится ли уровень липидов в крови? Профессор Е Пин: Да. Диабетики относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Диабетики должны проверять уровень липидов в крови, что очень важно для определения риска развития атеросклероза. Кроме того, гипертония тесно связана с дислипидемией. Большое количество пациентов с метаболическим синдромом (метаболический синдром включает гипертонию, гиперлипидемию, гипергликемию и ожирение), которые ежедневно находятся в больнице, имеют гипертонию в сочетании с нарушением обмена глюкозы, а также в сочетании с дислипидемией. Поэтому пациентам с гипертонией и диабетом следует всегда проверять уровень липидов. Я хотел бы расширить этот вопрос. Для пациентов с диабетом существует более или менее неправильное представление, потому что основная цель контроля уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом на самом деле заключается в предотвращении поражения мелких сосудов, так называемые поражения мелких сосудов и микрососудов — это поражения почек, сетчатки и периферических нервов. Однако наиболее важной причиной сердечно-сосудистых событий и смерти у пациентов с сахарным диабетом являются макрососудистые заболевания, вызванные дислипидемией. Дислипидемия вызывает поражение коронарных и церебральных артерий, что приводит к атеросклерозу и вызывает сердечно-сосудистые события, поэтому пациентам с диабетом необходимо проверять уровень липидов в крови. Пациентам с дислипидемией необходимо изменить образ жизни и проводить липидопонижающее лечение, чтобы защитить крупные кровеносные сосуды и снизить частоту развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых событий. Это справедливо и для гипертонии. Вы хотите сказать, что люди с гипертонией и диабетом, если у них повышены липиды, больше подвержены риску? Профессор Е Пин: Да. Представляет ли дислипидемия какой-либо риск для сердца, мозга, почек и нижних конечностей, и если да, то каковы обычные симптомы? Профессор Е Пин: На самом деле, среди различных видов дислипидемии наибольшее влияние на атеросклероз оказывает повышение уровня холестерина ЛПНП, который является патогенным фактором риска и может привести к атеросклеротическому сердечно-сосудистому заболеванию. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания — это зонтичный термин для всех средних и крупных артерий, в которых может развиться атеросклероз: мозговые артерии, сонные артерии, коронарные артерии, снабжающие кровью сердце, и т.д. Бляшки или атеросклероз в мозговых и сонных артериях могут привести к инсультам и преходящей церебральной ишемии, а окклюзия коронарных артерий может привести к инфаркту миокарда и острым сердечно-сосудистым событиям. Почечные артерии также являются распространенным местом атеросклероза. Пациенты со стенозом почечных артерий вследствие атеросклероза почечных артерий могут страдать от почечной ишемии и снижения функции почек. Наличие стеноза почечной артерии также может привести к неконтролируемой гипертонии и порочному кругу — гипертония имеет серьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные последствия, а стеноз почечной артерии вызывает гипофункцию почек. Это необходимо лечить симптоматически. Атеросклероз артерий нижних конечностей встречается часто, и наиболее распространенной причиной является «перемежающаяся хромота». Что такое перемежающаяся хромота? Когда пациент ходит быстро или долго, нижние конечности становятся болезненными, а хромота облегчается после отдыха. Она несколько похожа на стенокардию в том смысле, что стенокардии нет, когда вы не двигаетесь, но когда вы больше двигаетесь или бежите вверх по лестнице, вы испытываете стенокардию. По сути, это одно и то же, поскольку стенокардия возникает при атеросклерозе коронарных артерий, а перемежающаяся хромота нижних конечностей — симптом атеросклероза артерий нижних конечностей. Многие пациенты считают, что дислипидемия — это хроническая проблема, например, у них сейчас высокие липиды в крови, но они не вызывают никаких значительных последствий, поэтому они могут не обращать на это внимания; не имеет большого значения, если их липиды в крови не соответствуют норме. Профессор Е Пин: Лечение бессимптомной дислипидемии является ключевым моментом в лечении дислипидемии в Китае, поскольку пациенты с дислипидемией часто протекают бессимптомно, в отличие от гипертонии, которая вызывает головные боли. Многие пациенты считают, что эта бессимптомная дислипидемия не вызывает беспокойства, но в действительности влияние этой дислипидемии на атеросклероз малозаметно. Почему пациенты с семейной гиперхолестеринемией страдают инфарктом миокарда или умирают преждевременно в раннем возрасте? Это происходит потому, что уровень холестерина высокий, но нет симптомов и отсутствует соответствующая профилактика и лечение, что часто заканчивается инфарктом миокарда, внезапной смертью и атеросклерозом. Действительно, дислипидемия — это хронический процесс, но вред от него также малозаметен. Если уровень липидов высок в 30-е годы, это еще не оказывает большого влияния, но после 40 или 50 лет наступают такие заболевания, как атеросклероз. Это связано с тем, что с возрастом в артериях происходят возрастные изменения, а при постоянном наличии факторов риска воздействие на стенки артерий становится все более тяжелым. Пациенты с более тяжелой дислипидемией нуждаются в агрессивном лечении, в то время как в менее тяжелых случаях врачи обычно решают, как вмешаться, основываясь на стратификации риска. Важно не считать, что отсутствие каких-либо симптомов означает отсутствие вмешательства или лечения. На самом деле, уровень применения статинов в Китае крайне низок, и, кроме того, уровень прекращения приема статинов крайне высок даже после выписки пациента из больницы с острым коронарным синдромом, поскольку широкая общественность недостаточно осведомлена об опасностях атеросклеротического заболевания. В недавнем исследовании МРТ каротидных бляшек, проведенном в сообществе, некоторые пациенты не были прослежены после лечения, а когда они были прослежены снова через два года, было обнаружено, что каротидные атеросклеротические бляшки увеличились у пациентов, которые прекратили принимать препарат в течение двух лет, и что каротидные атеросклеротические бляшки значительно уменьшились у пациентов, которые продолжали принимать препарат в течение двух лет. Это свидетельствует о важности статинов в лечении атеросклероза. Однако некоторые пациенты гораздо меньше знают о статинах и опасности дислипидемии, а лечение статинами и дислипидемией в Китае значительно отстает от европейского и американского. Я также надеюсь, что пациенты осознают это, и для того, чтобы снизить риск атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, они должны активно сотрудничать со своими врачами, активно менять свой образ жизни и хорошо придерживаться приема лекарств. Что касается вопроса соблюдения липидных норм, то в настоящее время липидные нормы в основном градируются в соответствии с действующим «Руководством по профилактике и лечению дислипидемии у взрослых китайцев», а в соответствии с «Рекомендациями китайских экспертов по дислипидемии из Китайской образовательной программы по холестерину» для разных липидных страт установлены разные целевые значения. Я бы хотела, чтобы наши врачи при назначении лекарств говорили пациентам, каким должен быть уровень холестерина ЛПНП, и чтобы после приема лекарства они проверяли уровень липидов и холестерина ЛПНП, чтобы узнать, достигли ли они целевых значений, указанных врачом. Стандарт может быть достигнут благодаря тесной координации между этими двумя аспектами. Почему вы упоминаете вопрос о достижении цели? Многие клинические исследования показали, что «в зависимости от стратификации риска, чем выше риск, тем ниже целевое значение, таким образом, холестерин ЛПНП будет снижен, польза для сердечно-сосудистой системы будет больше, способность предотвратить сердечно-сосудистые события будет выше, а риск будущих сердечно-сосудистых событий будет снижен». Чем ниже целевой уровень холестерина ЛПНП, тем больше пользы для сердечно-сосудистой системы, тем больше возможность предотвратить сердечно-сосудистые события и тем выше риск сердечно-сосудистых событий в будущем. Врачи считают важным снижение риска. Например, у пациента с острым коронарным синдромом, перенесшего один острый инфаркт миокарда, может случиться второй или даже третий, поэтому для того, чтобы предотвратить риск будущих сердечно-сосудистых событий, необходимо снизить уровень липидов до стандартных значений, чтобы уменьшить риск, и пациенты должны это понимать. -У вас уже было одно сердечное событие, поэтому, чтобы не допустить второго события или снизить риск второго события, необходимо снизить уровень липидов и хорошо придерживаться приема лекарств.