Как правило, после 40 лет у женщин начинается уменьшение количества яичников, что приводит к дефициту эстрогена и, в конечном итоге, к ряду физических и психологических симптомов в период менопаузы. Поскольку женщины живут дольше и треть своей жизни проводят в постменопаузальном периоде, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) становится все более незаменимым инструментом здравоохранения и лечения для улучшения здоровья и качества жизни пожилых женщин. С 1960-х годов фундаментальные, клинические и эпидемиологические исследования HRT в период менопаузы быстро развивались, и понимание людьми HRT значительно изменилось, а беспокойство о безопасности HRT, особенно о риске возникновения злокачественных опухолей после HRT, стало горячей темой исследований. Чем полезна или вредна замена гормонов? Мы можем черпать из этого вдохновение, принимая во внимание развитие исследований и меняющееся восприятие людей.
1. понимание менопаузы и HRT
На первых порах понимание показаний к применению HRT было неизбирательным, люди считали, что существуют только преимущества и никаких недостатков. На практике было установлено, что правильная HRT может значительно облегчить и улучшить климактерический синдром, а также эффективно предотвратить сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и т.д. Поэтому отбор случаев и владение показаниями очень важны.
2. Преимущества HRT
2.1 Лечение климактерического синдрома
HRT может быть очень эффективной в облегчении краткосрочных или долгосрочных симптомов менопаузы, таких как сосудорасширяющие симптомы, вагинальные и другие мочеполовые симптомы, а также психологические или эмоциональные изменения. Сообщается, что более 50% женщин в постменопаузе испытывают приливы жара, ночную потливость и бессонницу. Эффективность препарата в течение 8 недель составляет 90%-95%.
2.2 Профилактика постменопаузального остеопороза
Женщины в постменопаузе ежегодно теряют от 2% до 3% кортикальной кости и от 5% до 8% костной мозоли, что приводит к тяжелому остеопорозу (PMOP).
чаще всего вызывает переломы бедра. Пожизненный риск перелома бедра у женщин превышает совокупный риск рака молочной железы, эндометрия и яичников, что делает ПМОП одной из основных терапевтических задач HRT. HRT предотвращает быструю потерю костной массы, тем самым стабилизируя плотность костной ткани и снижая частоту остеопоротических переломов. Риск переломов бедра или запястья снижается на 50%, а частота деформации позвонков — на 90% у людей, использующих HRT более 6 лет.
2.3 Профилактика ишемической болезни сердца
HRT дополняет физиологически необходимый эстроген для поддержания нормального липидного обмена и защиты сердца.
2.4 Профилактика болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенной формой деменции и чаще встречается у женщин. Эстроген и его рецепторы находятся в гиппокампе, отвечающем за функцию памяти мозга, а уровень эстрона сульфата (основного эстрогена у женщин в постменопаузе) в сыворотке крови у больных БА ниже, чем у женщин того же возраста. Современные неврологические исследования, исследования поведения животных и популяционные исследования показывают, что эстроген может быть полезен для улучшения когнитивных функций и настроения у пациентов с БА. Компьютерные тесты на скорость и точность когнитивных функций и измерения метаболизма глюкозы в мозге с помощью позитивной ионно-эмиссионной томографии также показали, что эстроген может в некоторой степени улучшать когнитивные функции и память, а также оказывать антивозрастное действие. Некоторые исследования продемонстрировали зависимость доза-эффект между HRT и АД, предполагая, что чем дольше используется эстроген и чем выше доза, тем он эффективнее. Однако это неизбежно усиливает побочные эффекты и ограничивает его применение, влияя на терапевтический эффект, что создает противоречие.
3. недостатки HRT
Исследования показали, что HRT не оказывает негативного влияния на артериальное давление и уровень глюкозы в крови у женщин в постменопаузе, но использование HRT у пациентов с гипертонией и диабетом должно тщательно контролироваться. Вопрос о том, вызывает ли HRT рак в долгосрочной перспективе, вызывает серьезную озабоченность. Считается, что HRT не повышает риск развития сквамозной карциномы репродуктивного тракта и может не увеличивать частоту рака яичников, шейки матки или влагалища. В целом, однако, исследования показали, что риск развития рака, вызванного HRT, больше увеличивается и меньше уменьшается.
3.1 Ишемическая болезнь сердца
С 1998 года семь крупных клинических исследований HRT у постменопаузальных женщин с ИБС с целью предотвращения ее рецидивов (т.е. вторичной профилактики), HERS, ERA и WHI, показали, что HRT не приносит пользы для ИБС и увеличивает частоту венозной эмболии и рака молочной железы. Поэтому сейчас общепризнано, что HRT не следует использовать для первичной и вторичной профилактики ИБС.
3.2 Рак молочной железы
Существует связь между длительностью применения HRT и возникновением рака молочной железы. Зарубежное исследование показало, что риск развития рака молочной железы у женщин, использующих HRT, увеличивался на 2,3% в год. Однако риск развития рака молочной железы в течение 5 лет остается низким. В настоящее время считается предпочтительным, что у тех, кто использовал HRT менее 10 лет, риск развития рака молочной железы не повышен, а у тех, кто использовал HRT более 10 лет, риск повышен лишь на 1,3-1,5%. Также считается, что поскольку женщины, использующие HRT, регулярно проводят профилактические маммографии, они могут своевременно обнаружить ранний, ограниченный рак и имеют лучший прогноз, чем женщины, не использующие HRT, у которых рак чаще обнаруживается на поздней стадии. HRT следует использовать с осторожностью у лиц с высоким риском развития рака молочной железы и у тех, кто перенес рак молочной железы, и регулярное наблюдение необходимо для лиц, длительно принимающих HRT.
3.3 Рак эндометрия
Одним из самых первых и серьезных опасений является то, что использование заместительной терапии эстрогенами может увеличить риск развития рака эндометрия. Использование только заместительной терапии эстрогеном, который вызывает рак эндометрия, в свое время снизило использование эстрогена на 40%, но позже, при циклическом добавлении прогестерона, эта проблема, казалось, была решена. Однако это было не так, а лишь частично, поскольку ряд исследований показал, что хотя частота возникновения рака эндометрия значительно ниже при добавлении прогестинов, чем при использовании только эстрогена, они не полностью снижают риск возникновения рака эндометрия до уровня популяции без ГРТ. Однако у большинства пациенток с раком эндометрия этой группы диагностируется I или II стадия, и при регулярном лечении пятилетняя выживаемость составляет более 80%. Основу современной схемы HRT составляет комбинация эстрогена и прогестина, и регулярное обследование на рак имеет важное значение.
Таким образом, в процессе применения HRT возникли некоторые противоречивые явления. От того, удастся ли проанализировать и разумно разрешить эти противоречия, чтобы пациенты могли достичь наилучших результатов и по возможности избежать возникновения неблагоприятных последствий, зависит успех или неудача всей работы.
4. принцип индивидуализированного лечения
Клиническое применение HRT за последние полвека доказало ее положительное влияние на облегчение климактерического синдрома и профилактику заболеваний, связанных с менопаузой, но также было установлено, что она имеет серьезные побочные эффекты, противопоказания и предостережения. Ключом к правильному применению HRT является строгий контроль противопоказаний, предостережений, дозировки и приема препарата. Поэтому индивидуальный подход к назначению HRT является основой ее безопасности и эффективности в клинической практике. Принцип индивидуализации требует, чтобы врачи при выборе применяли принципы взаимосвязи общего и особенного, общего и индивидуального, а также учитывали риски конкретных групп людей,
Они должны принять решение об использовании HRT и сформулировать конкретные планы, взвесив все за и против.
5. Руководствуясь представлением системы
Система — это единое органическое целое со специфическими функциями, состоящее из взаимосвязанных и взаимодействующих элементов в соответствии с определенной структурой. Система — это не простое механическое добавление элементов, а качественное изменение функциональных характеристик элементов, составляющих систему, благодаря роли когерентности, и возникновение новых характеристик и новых законов движения, которых нет у отдельных элементов. Современная медицинская модель рассматривает пациента как полное «социально-психолого-физическое» органическое единство, которое можно рассматривать как систему, где все неблагоприятные стимулы, неправильный образ жизни, поведение и факторы окружающей среды могут привести к развитию болезни. Лечение также подчеркивает целостный подход, фокусируясь не только на улучшении клинических симптомов, но и на улучшении качества жизни пациента и достижении комплексного физического и психического здоровья. Поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время активно продвигает многоуровневый подход к вмешательству, предлагая рассматривать HRT и сопутствующие ей препараты, количественный анализ питания и добавки, контроль потребления полезных продуктов, контроль гормонов или вредных веществ из окружающей среды, количественные рекомендации по физическим упражнениям, реабилитацию, рекомендации по образу жизни и психо-духовное консультирование как комплексные меры в клинической практике. В нем также постепенно создается система обеспечения качества медицинской помощи женщинам в менопаузе. Поскольку менопауза затрагивает эндокринологию, гинекологию, внутренние болезни, неврологию, ортопедию и гериатрию, единственный способ комплексного и систематического решения проблем, связанных с менопаузой, — это создание многопрофильной клиники менопаузы в больнице и создание полностью оборудованного комплексного центра здравоохранения для женщин среднего и пожилого возраста, а также внедрение системы контроля качества в этом центре.