Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (ОДП) включает в себя широкий спектр заболеваний, начиная от дискогенной боли в пояснице, грыжи поясничного диска, спондилолистеза поясничного отдела и вторичного стеноза поясничного отдела позвоночника и заканчивая дегенеративным спондилолистезом. Различные стадии дегенерации дисков определяют различия в клинических проявлениях и терапевтических подходах. Существовавший ранее технический стандарт сращения больных сегментов для облегчения боли в пояснице ставится под сомнение: сращение страдает потерей двигательной функции оперируемого сегмента, ускоренной дегенерацией соседних сегментов и необратимостью самого сращения [1]. Именно в этом техническом контексте и возникли непластические методики, о клинических исследованиях которых в Китае сообщалось мало [2]. С июля 2009 г. мы применили межпозвоночный стабилизатор для лечения 31 случая поясничного остеохондроза и получили идеальные клинические результаты. О предварительных результатах его клинического применения сообщается ниже. Юй Сючунь, отделение ортопедических заболеваний, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа Клинические данные I. Общие данные: С июня 2009 г. по декабрь 2009 г. 31 случай дегенеративных заболеваний поясничных межпозвонковых дисков был пролечен с применением межпозвонкового стабилизатора, из них 12 мужчин и 19 женщин, средний возраст 53,5 года (31-74 года). В 7 случаях была только грыжа поясничного диска, в 8 случаях — грыжа поясничного диска в сочетании с поясничной нестабильностью, в 1 случае — рецидив грыжи поясничного диска после операции, в 4 случаях — только поясничный стеноз, в 5 случаях — поясничный стеноз в сочетании с поясничной нестабильностью, в 1 случае — поясничный стеноз в сочетании с протрузией диска в соседнем сегменте и в 5 случаях — только поясничная нестабильность. Хирургические методы и количество случаев: интраоперационная установка межпозвонковых стабилизаторов в 3 случаях, одновременная декомпрессия позвоночного канала в 13 случаях, расширение окна и удаление пульпозного ядра в 12 случаях, внутренняя фиксация с костным трансплантатом в 3 случаях в смежных сегментах. Хирургические сегменты и количество случаев: 4 случая одновременной двухсегментной имплантации (L3/4, L4/5), 1 случай одновременной двухсегментной имплантации L4/5, L5/S1, 2 случая простой имплантации L3/4, 21 случай простой имплантации L4/5, 2 случая динамической внутренней фиксации L3/4 fusion L4/5, 1 случай динамической внутренней фиксации L5/S1 fusion L4/5. Во-вторых, конструкция, состав и хирургический инструментарий межпозвонкового стабилизатора: система состоит из пяти частей — основания, мягкой втулки, фиксирующего крыла, регулировочного крыла, фиксирующих винтов и т.д. (рис. 1), все компоненты изготовлены из высокопрочных материалов на основе титанового сплава. Хирургический инструментарий состоял из конусов для ножевой фиксации межпозвоночной связки, межпозвоночного спейсера, форм для образцов 6-14, захвата основного тела, захвата регулировочного крыла и конусов для шестигранных винтов (рис. 2). В-третьих, предоперационная подготовка: перед операцией всем пациентам в плановом порядке выполнялись фронтальные и боковые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, силовые рентгенограммы, а также КТ и МРТ-исследования. При этом обращали внимание на наличие деформации или дегенерации остистых отростков, соответствие локализации остеохондроза клиническим проявлениям, стабильность поясничного отдела позвоночника. IV.Хирургический метод: все пациенты данной группы были прооперированы под эпидуральной анестезией. Принимали положение лежа. Место операции определялось в соответствии с анатомическим положением. Выполнялся задний срединный разрез в области 4 и 5 поясничных позвонков, последовательно рассекались кожа и подкожная клетчатка для выявления надкрестцовой связки. Для защиты целостности надкрестцовой связки отслаивали двусторонние пластинки и обнажали L4 и 5 или верхний и нижний межпозвонковые промежутки в зависимости от состояния. Межпозвоночная пластинка сначала расширяется и вскрывается, при этом структура суставного отростка максимально сохраняется. Исследуется наличие грыжи межпозвонкового диска, повреждение удерживается с помощью тканевого зажима для наблюдения за наличием поясничной нестабильности. При наличии грыжи диска или стеноза фораминального отверстия ткань ядра грыжи диска удаляется, а фораминальное отверстие расширяется для снятия компрессии нервного корешка. После полного гемостаза межпозвоночная связка пунктируется межпозвоночным пунктором, межпозвоночная щель расширяется экспандером, затем между остистыми отростками поочередно устанавливаются 6-14 тестовых форм, после установки которых стабильность позвоночного столба значительно восстанавливается как наилучшая. На межспинном стабилизаторе того же типа сначала устанавливали фиксирующее крыло и матрицу между остистыми отростками, а регулировочное крыло фиксировали с другой стороны винтами (рис. 3). В заключение проводилось повторное зондирование позвоночника на предмет наличия нестабильности позвоночника. После повторного промывания физраствором разрез закрывался послойно, устанавливался 1 дренаж. V. Послеоперационное ведение: в течение 5-7 дней после операции проводилась плановая антибиотикотерапия. Дренажная трубка удалялась через 1 день после операции. Через 5-7 дней после операции встать с постели с поясной манжетой и начать функциональные упражнения для поясничных и спинных мышц. Через 2 недели после операции регулярно выполнялись фронтальные и боковые снимки поясничного отдела позвоночника для наблюдения за положением межпозвонкового стабилизатора. Через 3 месяца поясничную манжету снимали, чтобы начать вести обычный образ жизни, и затем контролировали состояние каждые 3 месяца. VI. Критерии оценки клинической эффективности: всем пациентам проводилась оценка клинической эффективности до и через 3 месяца после операции. Наблюдение за болью в пояснице по шкале JOA осуществлялось неоператором с помощью метода заполнения бланка. Одновременно сравнивались и анализировались данные визуализации до и после операции (будут представлены отдельно). Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS (версия 10.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Все наблюдательные показатели проверялись с помощью парного t-теста при доверительной вероятности P<0,05. Результаты Все пациенты данной группы успешно перенесли операцию. Среднее время операции составило 65 мин (45-90 мин), время установки межспинного фиксатора - 10-15 мин, интраоперационное кровотечение - 50-300 мл, интраоперационного и послеоперационного переливания крови не было. Из 31 пациента 28 было выполнено удаление пульпозного ядра диска с последующей фиксацией межспинным фиксатором (рис. 4), а 3 пациентам была выполнена только фиксация межспинным стабилизатором. 23 пациента фиксировались одним сегментом, 5 - одним. В 23 случаях была выполнена односегментная фиксация, в 5 случаях - двухсегментная (рис. 5), в 3 случаях односегментная фиксация была выполнена вместе со сращением соседних сегментов; в этой группе у 1 пациента была выполнена одновременная межспинальная фиксация L5S1 в связи с интраоперационными данными о сопутствующей межспинальной нестабильности L5S1 и увеличенным размером спинного отростка S1 у этого пациента (рис. 6). Осложнений, таких как разрыв дуральной оболочки, перелом клиновидной кости, интраоперационный перелом внутреннего фиксатора, повреждение нерва или инфицирование разреза, не было. Все пациенты находились под регулярным наблюдением в среднем 7 месяцев (4-10 месяцев). Осложнений, таких как смещение или расшатывание межпозвонкового стабилизатора, перелом остистого отростка или деформация поясничного кифоза, до настоящего времени не наблюдалось. После операции симптомы у пациентов значительно улучшились, а оценка боли в пояснице по шкале JOA статистически достоверно отличалась от дооперационного периода (12,84±3,65 до операции и 20,55±3,41 через 3 месяца после операции, P<0,01), причем процент улучшения составил 47,5%. ДИСКУССИЯ Принцип и механизм действия клинического применения межпозвонкового стабилизатора: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника можно разделить на три клинические фазы: ранняя дисфункция, нестабильность и терминальная стабильность [3]. В первых двух фазах острое или прогрессирующее повреждение диска приводит к потере жесткости сегмента, снижению стабильности, а концентрация напряжения в задней части диска - к разрыву фиброзного кольца (annulus fibrosus) с последующей потерей пульпозного ядра, уменьшением высоты диска, гиперплазией мелких суставов и связки flavum. Клинические проявления варьируют от начальной дискогенной боли в пояснице и грыжи диска до спинального стеноза и дегенеративного скольжения. Традиционное хирургическое лечение позволяет снять компрессию путем удаления пораженного диска и расширения канала нервного корешка, а при наличии дегенеративной нестабильности часто дополняется межтеловым соединением для остановки прогрессирования поражения. Исследования показали, что частота дегенерации составляет от 25% до 45% после межтелового соединения с увеличением компенсаторного движения и нагрузки на соседние сегменты [4]. Динамическая система стабилизации, которая является обратимой и сохраняет двигательную функцию больного сегмента, одновременно повышая его механическую стабильность, стала актуальной темой клинических исследований при дегенеративных заболеваниях легкой и средней степени тяжести [5]. Такие системы можно разделить на две основные категории: с использованием фиксации педикулярными винтами и на основе межспинной фиксации. Наше клиническое применение межпозвоночного внутреннего фиксатора относится к последней категории. В настоящее время существует четыре типа систем динамической межпозвонковой стабилизации: система Wallis, система DIAM, система Coflex и система X-Stop. Wilke HJ et al[6] сравнили влияние этих четырех систем на трехмерную подвижность позвоночника при сгибании-разгибании и внутриспинномозговое давление в экспериментах in vitro и пришли к выводу, что межпозвонковые имплантаты оказывают сходное влияние на подвижность при сгибании-разгибании и что стабилизация снижает давление в позвоночном канале при заднем разгибании, но не при сгибании-разгибании. Sobottke R et al.[7] обнаружили, что высота, ширина и площадь поперечного сечения foramen magnum улучшились при использовании имплантата X-Stop в большей степени, чем при использовании DIAM и Wallis, и предположили, что межпозвонковый стабилизатор не усугубляет легкое переднее смещение тела позвонка. Межпозвоночный стабилизатор, используемый в нашей клинике, аналогичен системе X-Stop. Он предназначен для установки между остистыми отростками с целью предотвращения заднего вытяжения больного сегмента и обеспечения сгибания, осевой ротации и бокового сгибания, что позволяет предотвратить раздражение невральных структур больного сегмента при постуральных изменениях. Интраоперационно он устанавливается между надкрестцовой связкой и связкой Флавум, крылья которой препятствуют передней трансляции, и надкрестцовой связкой, которая защищает устройство от задней трансляции. Она распределяет межпозвонковое давление, удерживая позвоночник в положении умеренного сгибания, что позволяет пациенту сохранять относительно нормальное положение, а не гиперфлексию. Биомеханические исследования [8] показали, что при разгибании поясницы после установки межпозвонкового стабилизатора площадь позвоночного канала увеличивается на 18%, площадь контакта мелких суставов - на 50%, диаметр позвоночного канала - на 10%, площадь нервно-корешковых каналов - на 25%, диаметр нервно-корешковых каналов - на 41%, при этом позвоночные каналы и нервно-корешковые каналы соседних сегментов не затрагиваются. В то же время он не изменяет напряжение мелких суставов соседних сегментов и не вызывает нарушений или ускорения дегенерации мелких суставов соседних сегментов [9]. Кроме того, было установлено, что он значительно снижает давление в межпозвонковом диске вводимого сегмента, не влияя на давление в соседнем сегменте [10]. Эти результаты дают научное обоснование клиническому применению межпозвонковых стабилизаторов при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Если показания к применению очевидны и нет необходимости в сращении, динамическая межпозвонковая стабилизация является хорошим выбором. Клинические показания к применению межпозвонковой стабилизации: В целом, эта процедура подходит для пациентов с остеохондрозом, у которых консервативное лечение было неэффективным, а межтеловое скрепление кажется избыточным. (1) Место проведения: в основном применяется при поражениях межтелового пространства, не относящегося к L5S1, причем оптимальными являются L3/4 и L4/5. Только 1 из 31 пациента этой группы подвергся одновременной фиксации межтелового промежутка L5S1 из-за интраоперационных данных о сопутствующей нестабильности межтелового промежутка L5S1 и увеличенного размера остистого отростка S1 у этого пациента, и за 9 месяцев послеоперационного наблюдения дискомфорта не наблюдалось. (2) Пациенты с гигантской грыжей диска, рецидивирующей грыжей диска и тенденцией к нестабильности при предоперационном обследовании. При традиционном лечении можно было удалить только пульпозное ядро, оставив сегмент с явной тенденцией к нестабильности; в это время для защиты сегмента целесообразно выбрать операцию межпозвонкового стабилизатора, который также оставляет возможность для межтелового сращения в будущем. В этой группе было 7 случаев простой грыжи поясничного диска, 8 случаев грыжи поясничного диска в сочетании с поясничной нестабильностью, 1 случай послеоперационного рецидива грыжи поясничного диска и 1 случай грыжи поясничного диска в сочетании со спинальным стенозом соседнего сегмента. На долю этих пациентов пришлось 54,8% операций в данной группе, что свидетельствует о том, что при грыже поясничного диска, особенно у пациентов с сочетанной межпозвонковой нестабильностью, это является основным показанием к данной операции. (3) Senegas высказался за то, что при межпозвонковых дискогенных болях в пояснице можно использовать систему межпозвонковых стабилизаторов для снижения нагрузки и содействия заживлению межпозвонкового диска [9], однако мы еще не применяли этот метод у данной группы пациентов. (4) Исследования показали [10], что устройства для укрепления задних остистых отростков могут играть роль в увеличении площади позвоночного канала и высоты межпозвонковых отверстий, подобно устройствам для межпозвонкового соединения, и поэтому могут быть использованы в лечении стеноза поясничного отдела позвоночника. В нашей группе было 4 случая простого поясничного спинального стеноза, 5 случаев поясничного спинального стеноза в сочетании с нестабильностью поясничного отдела позвоночника и 1 случай поясничного спинального стеноза в сочетании с грыжей диска в соседнем сегменте, из них у 1 пациента мы выполнили удаление пульпозного ядра, а 9 пациентам была выполнена простая декомпрессия канала нервного корешка с применением межспинного стабилизатора, и на этот тип пациентов пришлось 32,3% всех операций в нашей группе. (5) Для предотвращения дегенеративных поражений соседних сегментов сросшихся сегментов в этой группе из-за нестабильности соседних сегментов в 3 случаях во время операции было выполнено слияние и внутренняя фиксация больных сегментов с применением межспинных стабилизаторов и динамической внутренней фиксации соседних сегментов, в том числе в 2 случаях слияние L3/4 и в 1 случае слияние L5/S1 и межспинная фиксация межспинных сегментов L4/5. По этому поводу до сих пор ведутся споры [11], мы же считаем, что это очень идеальный хирургический подход, позволяющий не только достичь стабильности нестабильных сегментов, но и в то же время для профилактики дегенеративных изменений в смежных сегментах заложить основу для профилактики смежных сегментов, особенно интраоперационное выявление смежных сегментов, имеющих тенденцию к нестабильности, должно быть рекомендовано для клинического применения данного хирургического подхода. (6) Дегенеративная нестабильность поясничного отдела: Verhoof et al [11] выбрал 12 пациентов с поясничным спинальным стенозом и дегенеративным соскальзыванием тел позвонков для установки межпозвонковых стабилизаторов, в 4 случаях после операции не было симптоматического облегчения, в 3 случаях через 1 год симптоматика усугубилась, и не было значительного улучшения на рентгенограмме и МРТ. 7 случаев (58%) были повторно оперированы со сращением, и он сделал вывод, что предложенные межпозвонковые стабилизаторы не подходят для пациентов с дегенеративным соскальзыванием тел позвонков. пациенты с поясничным стенозом и поясничным спондилолистезом. Грыжа поясничного диска в сочетании с поясничной нестабильностью наблюдалась в 8 случаях, поясничный стеноз в сочетании с поясничной нестабильностью - в 5 случаях, и только поясничная нестабильность - в 5 случаях. В ходе операции только 3 пациентам не проводилась декомпрессия позвоночного канала из-за отсутствия симптомов сдавления нервов до операции, остальным пациентам была выполнена декомпрессия позвоночного канала или удаление пульпозного ядра, и все они имели удовлетворительные клинические исходы после операции. Таким образом, мы считаем, что пациентам без симптомов сдавления нервов, несмотря на наличие визуализационных признаков нестабильности поясничного отдела позвоночника, можно выполнить простую операцию по установке межпозвонкового стабилизатора, в противном случае операция по установке межпозвонкового стабилизатора должна выполняться одновременно с декомпрессией корешкового канала или удалением ядра пульпозного межпозвонкового диска, иначе это повлияет на клиническую эффективность операции. Клиническая эффективность и осложнения межпозвонковой стабилизации: Kuchta et al [12] обнаружили, что средняя оценка по шкале VAS снизилась с 61,2% до операции до 39% через 6 недель и 39% через 24 месяца после операции. Только в 8 из 175 случаев с неудовлетворительными послеоперационными результатами X-Stop был удален и проведена малоинвазивная декомпрессия. Исследование Siddiqui et al [13] показало, что у 54% пациентов наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов, у 33% - значительное улучшение физической функции, 71% были удовлетворены результатами, а у 29% наблюдался рецидив перемежающейся хромоты через 1 год после операции. Данное исследование позволяет предположить, что краткосрочная эффективность X-Stop является хорошей, однако эти результаты еще не были продемонстрированы в многоцентровом клиническом рандомизированном исследовании. Zucherman et al [14] в исследовании 2-летнего наблюдения за пролеченными пациентами пришли к выводам, аналогичным выводам Kuchta et al [12]: уровень удовлетворенности составил 73,1%, а частота повторных операций у пациентов с установленным X-Stop - всего 6%. В нашей группе из 31 пациента со средним сроком наблюдения 7 месяцев дооперационный балл по шкале JOA составил 12,84±3,65, а через 3 месяца после операции - 20,55±3,41, что достоверно отличалось от дооперационного (P<0,01), после операции симптомы пациентов значительно улучшились, а процент улучшения боли в нижней части спины составил 47,5%. Таким образом, мы считаем, что ближайшая эффективность данной операции весьма удовлетворительна. Оценить долгосрочную эффективность сложно из-за длительности наблюдения за пациентами нашей группы. Осложнения данной операции встречаются реже: у 69 пациентов, пролеченных Barbagallo et al [15], возникло 8 осложнений: 4 вывиха и 4 перелома вертела, в том числе 2 спонтанных перелома вертела (оба - бисегментарные имплантаты L4). Barbagallo [16] предложил "феномен сэндвича", т.е. наличие спонтанных переломов остистых отростков (L4) после установки бисегментарного имплантата X-Stop, что может быть связано с анатомическими изменениями. Причина может быть связана с анатомическими отклонениями. В случае перелома остистого отростка установка устройства X-Stop приведет к неудаче. Осложнения, связанные с межпозвоночным стабилизатором, в нашей группе не встречались. Однако мы считаем, что профилактика перелома остистых отростков является залогом успеха данной процедуры, поэтому необходимо принять следующие меры: тщательно проанализировать соответствующие данные предоперационной визуализации, чтобы понять, каковы размеры остистых отростков больного сегмента и есть ли какие-либо отклонения; интраоперационная операция должна быть щадящей, особенно в процессе раскрытия межпозвоночного отростка и размещения образца, при этом можно использовать помощь оператора щипцами из тканевого полотенца для поднятия верхнего и нижнего остистых отростков, а насилие запрещено. Если у пациента до операции имеется остеопороз поясничного отдела, то операция должна быть более щадящей; при наличии спинального стеноза или грыжи диска в смежных сегментах необходимо максимально сохранить непрерывность позвоночной пластинки и структурную целостность суставного отростка, чтобы снять компрессию нервного корешка или иметь возможность удалить выпячивающееся ядро (nucleus pulposus) как критерий. В заключение следует отметить, что межпозвонковый стабилизатор, представляющий собой несмешивающееся межпозвонковое декомпрессионное устройство, является новым и эффективным методом лечения поясничного остеохондроза, отличающимся простотой операции, незначительным повреждением тканей, отсутствием необходимости имплантации и сращения, отсутствием повреждения нервных корешков и дегенеративных изменений в смежных сегментах, поэтому он имеет хорошие перспективы для применения в клинической практике. Однако долгосрочная эффективность этого хирургического подхода еще требует дальнейшего наблюдения и оценки по мере увеличения числа случаев и времени наблюдения.