ЦЕЛЬ: Изучить клиническую эффективность закрытой редукционной чрескостной позиционируемой винтовой внутренней фиксации при лечении задне-внутренних ротированных переломов лодыжек. МЕТОДЫ: Ретроспективный анализ 14 случаев переломов лодыжек с постротационно-аддукционным смещением, пролеченных по данной методике с октября 2010 года по апрель 2014 года. Все 14 случаев были зафиксированы с помощью чрескожного позиционирующего винта «типа Гуаньшу» для закрытой редукции. Результаты: 14 пациентов были полностью прослежены в течение 12-48 месяцев, средний балл по шкале Берда-Джексона составил (95±3,2), из них 11 отличных случаев, 3 хороших случая и ни одного плохого случая. Заключение: Закрытая редукционная чрескожная внутренняя фиксация позиционирующим винтом является простым, надежным и эффективным методом лечения переломов внутренней лодыжки после ротации. Ван Вэй, отделение костей и суставов, больница Сяошань, Чжэцзян, Китай
Ключевые слова: лодыжка; внутренняя фиксация перелома; хирургический подход
Обсуждение хирургических проблем, связанных с закрытой редукцией и чрескожной фиксацией винтами при лечении переломов лодыжек (супинация-аддукция II°) WANG Wei*,Bi Dawei,YE Jiakuan,ZHONG Liang,HONG Junyi. отделение ортопедии, Zhejang-XiaoshanHospital,Hangzhou311200,Zhejiang,China
ABSTRACT Цель: Обсудить клинический эффект закрытой редукции и чрескожной фиксации винтами для лечения переломов лодыжек (супинация-аддукция II°).Методы: Ретроспективный анализ 14 случаев лечения с использованием CRCS с октября 2010 по апрель 2014 года, 9 мужчин и 5 женщин, возраст 19-65 лет, средний возраст 28 лет. В 14 случаях использовалась закрытая редукция и чрескожная фиксация винтами. Для получения полных результатов 14 пациентов наблюдались в течение 12-48 месяцев, по оценке Baird-Jackson в среднем (95 ± 3,2) баллов, отлично в 11 случаях, хорошо в 3 случаях, нет плохих случаев.Заключение: Закрытая редукция и фиксация винтами проста в операции, надежна в фиксации — эффективный метод лечения переломов лодыжек (SA II°).
Ключевые слова: лодыжка; внутренняя фиксация; хирургические методы
Переломы лодыжек характеризуются смещением передней части лодыжки «открытой книгой» (см. рис. 1). Перелом характеризуется смещением передней части лодыжки «открытой книзу» (см. рис. 1). С октября 2010 года по апрель 2014 года мы использовали эту технику для лечения 14 случаев задне-инфлексионных переломов лодыжки с удовлетворительными результатами.
1 Клинические данные
В этой группе было 14 случаев, 9 мужчин и 5 женщин; возраст варьировался от 19 до 65 лет, в среднем 28 лет. Причины травм: 4 случая падения с высоты, 8 случаев падения с электровелосипеда и 2 случая растяжения связок при спуске с лестницы. Все переломы были пост-ротационно-аддукционными (SA-II°), согласно типологии Lauge-Hansen, включая 4 случая авульсионных переломов латеральной лодыжки, 8 случаев повреждений латеральной связки лодыжки и 2 случая без повреждений латеральных структур. Также было зафиксировано девять случаев медиального подвывиха таранной кости, три случая остеохондрального повреждения таранной кости и два случая вколоченных переломов медиальной лодыжки плеча. Коморбидные медицинские состояния: гипертония в 3 случаях, диабет в 1 случае, психическое расстройство в 1 случае и тяжелый остеопороз в 2 случаях. Все случаи были прооперированы элективно, а среднее время между травмой и операцией составило 5 дней.
2 Методы лечения
2.1 Предоперационная подготовка После поступления пациентов с тяжелым внутренним вывихом лодыжки или подвывихом таранной кости немедленно вправляли с помощью манипуляции (подробнее см. процедуру закрытой манипуляции), а затем укладывали в гипсовую повязку. Для выявления сопутствующих травм и скрытых повреждений проводятся обычные предоперационные лабораторные и визуализационные исследования. Лекарства назначаются для контроля боли и отека. Активное ведение и контроль сопутствующих заболеваний и исключение противопоказаний к операции.
2.2 Хирургический подход Обычно используется непрерывная эпидуральная анестезия. После успешной анестезии пациента укладывают в лежачее положение с мешком с песком под пораженным бедром, а поле регулярно дезинфицируют и вытирают полотенцем. Оператор удерживает одной рукой пятку стопы, а другой рукой помещает большую рыбу между пятками на внутреннюю лодыжку, тянет вперед, ротирует стопу вперед и абдуктирует пораженную стопу, одновременно оказывая латеральное сдавливающее давление на внутреннюю лодыжку, дорсально разгибает лодыжку до 90° и репонирует конец перелома внутренней лодыжки (делает захлопывающуюся книжку), который поддерживается шаровидным двухточечным репозиционным пинцетом. Непрерывность субхондральной линии дистальной большеберцовой кости была восстановлена, а ширина медиальной суставной полости была равна ширине суставной полости между таранной костью и дистальной большеберцовой костью. Медиальная лодыжка была разделена на четыре гвоздевых квадранта: A, B, C и D. Квадранты A и D были выбраны в качестве гвоздевых квадрантов, и в них были вставлены два винта (см. рис. 1). Аппарат C-arm снова используется для рентгеноскопии, чтобы отрегулировать угол, положение и глубину направляющих штифтов до удовлетворительного уровня, а затем измеряется глубина. При тяжелом остеопорозе добавлялись шайбы, чтобы предотвратить ввинчивание винтов в костную кору при сжатии. В четырех случаях с I° авульсионными переломами наружной лодыжки, три из которых имели большие кости, мы также зафиксировали их с помощью разреза и репозиционного «8» проволочного пропильного штифта, а в одном случае с маленькой костью мы зафиксировали ее с помощью разреза и металлического якорного шва. После удовлетворительной фиксации длина винта проверялась с помощью фронтальной и боковой рентгеноскопии на С-образном манипуляторе для оценки репозиции, изображения сохранялись, распечатывались и архивировались. Направляющие штифты удаляются, орошаются, а небольшой чрескожный разрез тонко ушивается. Эластичный бинт накладывается с давлением.
2.3 Послеоперационное ведение После операции пораженную лодыжку тормозят и приподнимают в нейтральном положении. После выхода из наркоза можно начинать осевое сгибание и разгибание голеностопного сустава, как только боль станет терпимой. На второй послеоперационный день пациент может носить корсет и передвигаться с частичной нагрузкой, насколько может выдержать пораженная лодыжка. После операции пациентка получала лечение китайскими травами для тонизации печени и почек, регуляции ци и крови, укрепления мышц и костей, а также западные обезвоживающие средства для уменьшения отека, антибактериальные препараты для предотвращения инфекции разреза и мультимодальную анальгезию.
3 Результаты лечения
3.1 Для оценки эффективности использовалась система оценки голеностопного сустава по шкале Baird-Jackson [1]. Система оценки состояла из семи пунктов, включая боль, стабильность голеностопа, способность ходить, способность бегать, способность работать, диапазон движения голеностопа и рентгенологические данные. 96-100 считалось превосходным, 91-95 считалось хорошим, 81-90 считалось приемлемым и 0-80 считалось плохим.
3.2 Результаты оценки результатов В этой группе было 14 случаев, все разрезы зажили на стадии I, ни одна эндофитная фиксация не была неудачной. Согласно оценке голеностопного сустава по Baird-Jackson, средняя оценка после операции в 14 случаях составила (95±3,2), в 11 случаях — отлично, в 3 случаях — хорошо, и не было ни одного плохого случая.
4 Обсуждение
4.1 Механизм и характеристики смещения перелома Этот тип перелома возникает при смещении таранной кости медиально, ударяясь о медиальную лодыжку и производя направленный внутрь косой или почти вертикальный перелом медиальной лодыжки, который сопровождается определенным углом инверсии и внутренней ротацией, в результате чего перелом начинается переднезадним, а затем заднезадним краем медиальной лодыжки, т.е. травма «открытой книги». Об этом можно судить по тому, что в некоторых случаях перелом приподнимает передний аспект лодыжки, в то время как задний кортикальный аспект лодыжки остается непрерывным. При ротационных переломах лодыжек повреждение медиальных структур определяет стабильность голеностопного сустава [2], поэтому необходимо добиться анатомической репозиции медиальной лодыжки.
4.2 Эффективная репозиция и фиксация перелома После закрытой манипуляции при данном типе перелома, если есть тенденция к повторному смещению перелома, можно использовать шаровидные двухточечные репозиционные щипцы для удержания перелома на месте и поддержания репозиции. Медиальные зубцы репозиционных щипцов могут быть зажаты в геометрическом центре медиальной лодыжки, а латеральные зубцы репозиционных щипцов могут быть расположены на костном выступе над латеральной лодыжкой. Исходя из особенностей данного типа перелома и расположения линии перелома, точку входа гвоздя следует выбирать как можно ближе к передней части медиальной лодыжки, т.е. в пределах квадрантов A и D. Винты могут быть установлены либо оба перпендикулярно линии перелома, либо один перпендикулярно линии перелома, а другой косо к вершине для сопротивления напряжению сдвига.
4.3 Лечение боковых структурных повреждений Этот тип перелома возникает при наличии как авульсионного перелома, так и повреждения боковой связки латеральной лодыжки. При переломах лодыжек со смещением кнаружи можно использовать внутреннюю фиксацию с помощью проволоки с натяжением «8» или металлических шовных якорей. В случаях несмещенных переломов боковых лодыжек или повреждений боковых связок, послеоперационное гипсовое или скобообразное торможение является вариантом отсрочки ношения веса. Реконструкция боковой связки возможна, если у пациента с травмой боковой связки развивается дистальная нестабильность боковых структур голеностопного сустава. Клинически у некоторых пациентов наблюдается только более вертикальный перелом медиальной лодыжки без повреждения латеральных структур лодыжки. Это может быть связано с тем, что латеральные связки пациента очень слабые, что позволяет таранной кости инвертироваться и подвывихнуться медиально относительно медиальной лодыжки для получения перелома без сочетания с повреждением латеральных структур [3].
4.4 Лечение других структурных повреждений и послеоперационная реабилитация В случае вколоченного перелома медиального плеча лодыжки для поддержки перелома при фиксации голеностопного сустава требуется выколачивание и костная пластика [4]. В случаях повреждения остеохондрального отдела таранной кости на I стадии его можно не лечить. В долгосрочной перспективе в зависимости от индивидуальных потребностей показано проведение артроскопической микрофрактуры или восстановление аутологичного хрящевого трансплантата. Послеоперационное возвышение пораженной конечности снижает вероятность раневых осложнений. Торможение голеностопного сустава в нейтральном положении предотвратит косолапость и контрактуру ахиллова сухожилия. Защитные послеоперационные упражнения на сгибание и разгибание могут предотвратить тугоподвижность сустава, уменьшить отек и повысить уверенность пациента в выздоровлении. Пациенты должны быть проинструктированы о постепенном переходе к полноценной деятельности, связанной с ношением тяжестей, на основе клинической визуализации.
В заключение следует отметить, что при лечении переломов лодыжек с постротационно-аддукционным смещением необходимо учитывать смещение внутренней лодыжки «открытой книгой» и вправление «закрытой книгой» в сочетании с фиксацией фиксирующим винтом по принципу натяжной ленты для обеспечения эффективного сращения и прочной внутренней фиксации. Это единственный способ обеспечить эффективную редукцию и прочную внутреннюю фиксацию. В то же время важно устранить сопутствующие структурные повреждения наружной лодыжки, вколоченный перелом плеча внутренней лодыжки и повреждение хрящевой поверхности таранной кости, чтобы обеспечить стабильность и целостность сустава как с внутренней, так и с наружной стороны, а также снизить частоту возникновения травматического артрита голеностопного сустава.
ССЫЛКИ
1. 2. 3, Wang JZ, Zhang JZ, Yu KWR Foot and Ankle Surgery People’s Health Press, 2006,134. 4, Gui J Liu [Wu XB Luo CF] Принципы АО в лечении переломов, 2-е издание, Shanghai Science and Technology Press, 2010, 660. сопроводительный рисунок. 1a 1b 1c 1d 1e 1f Рис. 1 Пациентка, 29 лет, перелом левой лодыжки (Lauge-Hansen II°) в результате падения на велосипеде с аккумулятором. 1a, 1b, 1c, предоперационная КТ и реконструкция. 1d, предоперационная КТ-шаблон, очерчивающий четыре квадранта для установки гвоздей A, B, C и D. 1e, 1f, 4-я неделя после операции, фронтальная и боковая ДР-пленки, показывающие рост костного струпа на конце перелома, отсутствие изъятия винта, нормальную подвижность лодыжки и отсутствие боли.