Недавнее исследование показало, что основными факторами, влияющими на ведение больных с хилярной холангиокарциномой, являются степень достоверности диагностики, общее состояние пациента, функциональный резерв печени и стадия заболевания. У пациентов с обструктивной желтухой оценка по шкале Child-Pugh не является точной оценкой резервной функции печени, и для ее подтверждения часто требуется трехмерная оценка. Предполагается, что предоперационная 3D-оценка может изменить дизайн 33% сложных резекций печени IIIo, оптимизируя хирургическое вмешательство и улучшая прогноз пациента. Несмотря на то что диагностика и лечение гепатопортальной холангиокарциномы в последние десятилетия достигли значительного прогресса, послеоперационная смертность пациентов по-прежнему остается высокой. К наиболее частым послеоперационным осложнениям относятся кровотечение, печеночная недостаточность, утечка желчи, билиарное кровотечение и инфекционные осложнения. С развитием технологий визуализации и трансформацией хирургических методов диагностика и лечение гепатопортальной холангиокарциномы достигли значительного прогресса. Несмотря на то что процент резекции не очень высок, необходимо положительно относиться к хирургической резекции, поскольку она является единственным возможным шансом на излечение заболевания. В настоящее время хирургический подход к лечению хилярной холангиокарциномы зависит в основном от классификации по Висмуту, а радикальность резекции (R0) по-прежнему является наиболее важным фактором, определяющим возможность длительного выживания пациента. Радикальная резекция: Гепатопортальная холангиокарцинома обладает сильной способностью к местной инфильтрации и легко проникает в желчные протоки, печеночные артерии и воротную вену, а также легко метастазирует по нервным волокнам и лимфатическим сосудам, и даже у пациентов со стадией T1 почти у 1/3 из них наблюдается феномен инвазии нервных волокон. Поэтому некоторые ученые считают, что простой внепеченочной холедохотомии следует избегать, поскольку она увеличивает вероятность резекции R1 и R2, не способствует очищению лимфатических узлов и серьезно влияет на выживаемость пациентов. Считается, что радикальная резекция должна включать резекцию внепеченочных желчных протоков, «скелетизацию» сосудов в гепатодуоденальной связке, обширную резекцию фиброзно-жировой ткани, нервов и лимфы на дуоденальной связке, при необходимости резекцию одной доли печени и холедохоеюностомию. Ранняя инфильтрация лимфатических узлов и нервов у пациентов с гепатопортальной холангиокарциномой серьезно влияет на выживаемость больных. Прогрессирующая гепатопортальная холангиокарцинома часто инфильтрирует хвостатую долю, поэтому при инвазии опухоли в место слияния левого и правого печеночных протоков резекция хвостатой доли должна быть комбинированной. Это связано с тем, что хвостатая доля считается частым местом рецидива опухоли и является одним из основных факторов, определяющих долгосрочную выживаемость. Недавнее исследование 127 пациентов показало, что общая выживаемость пациентов с комбинированной хвостатой лобэктомией составила 64 месяца, а пациентов без хвостатой лобэктомии — 34,7 месяца. 2, расширенная радикальная операция: под расширенной радикальной операцией обычно подразумевается необходимость сочетания с частичной гепатэктомией или панкреатикодуоденэктомией. В последние годы широко применяется комбинированная гепатэктомия, при которой частота радикальных резекций достигает 60-80%. Комбинированные резекции левой и правой трехлопастной зоны имеют более высокие показатели отрицательного края, чем расширенная гемигепатэктомия, но в то же время увеличивают риск развития послеоперационной печеночной недостаточности и синдрома малой печени. Доказано, что частота развития послеоперационного синдрома малой печени у пациентов, перенесших обширную гепатэктомию, достигает 1-5 %, что нередко приводит к печеночной недостаточности и даже смерти. Традиционные профилактические меры включают предоперационное дренирование желчевыводящих путей и эмболизацию воротной вены, однако в последние годы в качестве нового перспективного варианта появилась ALPPS — этапная гепатэктомия, сочетающая иссечение печеночной паренхимы и перевязку воротной вены.Vennarecci et al. показали, что ALPPS может рассматриваться для повышения шансов на радикальную резекцию и снижения частоты послеоперационной печеночной недостаточности и синдрома малой печени у пациентов с инвазией ветвей воротной вены, не позволяющей успешно выполнить классический двухэтапный подход, у пациентов, у которых ожидается недостаточный остаточный объем печени через 6-9 недель после эмболизации воротной вены, или у пациентов с вероятностью быстрой прогрессии опухоли в ожидании традиционного подхода. Панкреатикодуоденэктомия должна выполняться при инвазии опухоли из печеночного протока в панкреатический проток или даже в конец общего печеночного протока, а также при метастазировании по желчному протоку и в задние лимфатические узлы головки поджелудочной железы. Однако некоторые ученые считают, что ее следует избегать из-за высокой частоты осложнений и операционной смертности. 3.Комбинированная резекция и реконструкция сосудов: Исследования показали, что воротная вена у пациентов с гепатопортальной холангиокарциномой очень легко инвазируется и серьезно влияет на выживаемость пациентов, поэтому некоторые ученые считают, что комбинированная резекция и реконструкция воротной вены может значительно улучшить прогноз пациентов и повысить частоту радикальных резекций. Недавно проведенный метаанализ показал, что комбинированная резекция воротной вены приводит к более высокой смертности и статистически незначимой разнице в пятилетней выживаемости по сравнению с контрольной группой, а также вызывает некоторые вторичные заболевания. Однако DeJong et al. и Hemming et al. пришли к выводу, что резекция воротной вены не должна быть противопоказанием к хирургической резекции, поскольку она значительно улучшает выживаемость пациентов с прогрессирующей хилярной холангиокарциномой. Ретроспективное исследование Neuhaus et al. показало, что пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших бесконтактную методику резекции воротной вены, составила 58% по сравнению с 29% у тех, кому была выполнена обычная операция. Пятилетняя выживаемость составила 29%, поэтому следует максимально избегать интраоперационного прощупывания опухоли, способного вызвать метастазирование. Вопрос о резекции и реконструкции вовлеченной печеночной артерии является спорным, но большинство ученых высказываются в его пользу. Недавно Liang Yurong et al. провели ретроспективный анализ гепатоцеллюлярной карциномы с поражением печеночной артерии и впервые для реконструкции печеночных артерий длиной ≥2 см использовали обходную трансплантацию гастродуоденальной артерии, что позволило достичь более удовлетворительного результата.