Диабетическая нефропатия (ДН) является наиболее распространенным хроническим микрососудистым осложнением диабета и одной из основных причин смерти пациентов с диабетом. На сегодняшний день не существует специфического лечения диабетической нефропатии, и клинический акцент по-прежнему делается на раннем вмешательстве и комплексном лечении, при этом специфические средства включают
1. ограничить потребление белка
Чрезмерное потребление белка увеличивает метаболиты белка в крови (такие как креатинин, азот мочевины и т.д.) и увеличивает нагрузку на почки пациентов, поэтому пациенты с диабетической нефропатией должны иметь низкобелковую диету, с высококачественным животным белком (таким как яйца, молочные продукты, постное мясо, рыба и т.д.) в качестве основного (составляющего
2/3) для обеспечения поставок незаменимых аминокислот.
Конкретный план таков: при нормальной функции почек суточное потребление белка составляет 0,8-1,0 г/кг массы тела; при снижении клиренса креатинина и ухудшении функции почек ограничение белка становится более строгим, а суточное потребление белка контролируется на уровне
При снижении клиренса креатинина и ухудшении функции почек потребление белка более строго ограничивается до 0,6 г/кг в день и одновременно принимается соединение a-кетокислоты (торговое название: Kai Tong). Примечание: При лечении с помощью низкобелковой диеты важно обеспечить достаточное количество калорий (до
30-35 кал/кг), чтобы избежать увеличения распада собственных белков и жиров, что может увеличить нагрузку на почки и привести к недоеданию.
2. строго контролировать уровень сахара в крови
Американское исследование по контролю диабета и осложнений (DCCT) и Проспективное исследование диабета в Великобритании (UKPDS) показывают, что хороший контроль уровня глюкозы в крови необходим как для пациентов с диабетом 2 типа, так и для пациентов с диабетом 1 типа.
Хороший гликемический контроль может уменьшить возникновение и развитие диабетических микрососудистых осложнений, вдвое снизить заболеваемость диабетической нефропатией 1 типа, уменьшить заболеваемость диабетической нефропатией 2 типа на
Он также снижает частоту развития диабетической нефропатии 2 типа на 1/3 и значительно уменьшает микроальбуминурию.
Идеальными целевыми значениями для гликемического контроля являются: глюкоза крови натощак ниже 6,1 ммоль/л, 2-часовая постпрандиальная глюкоза крови ниже 8,0 ммоль/л и гликированный гемоглобин ниже 6,5%.
Пациенты с ранней стадией диабетической нефропатии могут использовать Глюкофаж или Новалурон, которые в основном метаболизируются в печени, а 95% метаболитов выводятся с фекалиями через желчь.
Эти два препарата в основном метаболизируются в печени, и 95% их метаболитов выводятся с фекалиями через желчь, а менее 5% выводятся через почки. Кроме того, ингибиторы альфа-глюкозидазы практически не всасываются в кровь через кишечник и мало влияют на почки.
Для пациентов с диабетом, у которых пероральные гипогликемические препараты не помогли или у которых развилась почечная недостаточность, все пероральные гипогликемические препараты должны быть отменены, а для контроля сахара в крови вместо них должен использоваться инсулин.
3. строго контролировать артериальное давление
Гипертония является важным фактором риска развития диабетической нефропатии. Большое количество исследований доказало, что: строгий контроль артериального давления может снизить выделение альбумина и задержать ухудшение функции почек. Поэтому требования к контролю артериального давления у пациентов с диабетом более строгие, чем в общей популяции. Для общей популяции диабетиков артериальное давление должно контролироваться на уровне
При диабетической нефропатии с микроальбуминурией артериальное давление следует контролировать на уровне 120/80 мм рт. ст. или ниже.
Предпочтительным антигипертензивным препаратом для диабетиков является ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ACEl, например, Lortin) или антагонист рецепторов ангиотензина II (ARB, например, Dextran).
ACEI и ARB не только снижают гипертонию, но и оказывают ренопротекторное действие, снижая внутрикапиллярное гломерулярное давление, уменьшая экскрецию альбумина и задерживая прогрессирование диабетической нефропатии. Однако во время приема препарата следует регулярно проверять функцию почек и уровень калия в крови. При почечной недостаточности, креатинин крови более
3 мг/дл (или 265 ммоль/л) не следует использовать.
При высоком кровяном давлении можно использовать комбинацию АПФ (или АРБ) и антагониста кальция (например, Бактрим, Локсодон и т.д.) с добавлением низкой дозы диуретика, если это неэффективно.
Важно подчеркнуть, что пациентам с гипертонией следует рекомендовать низкосолевую диету (3-6 г соли в день, особенно при наличии нефротического синдрома), бросить курить, заниматься спортом и контролировать свой вес. Это особенно актуально для пациентов с ожирением и диабетом 2 типа.
Даже незначительное снижение веса может быть очень полезным для контроля кровяного давления.
4. строгий контроль уровня липидов в крови
У больных диабетом часто наблюдается сочетание нарушений липидного обмена, которые могут привести к сердечно-сосудистым заболеваниям и усугубить поражение почек, поэтому необходимо активное лечение. Целями контроля липидов являются: общий холестерин (ОХ) <4,5
ммоль/л, LDL-C <2,6 ммоль/л, HDL-C >1,1
ммоль/л и триглицериды (ТГ) <1,5 ммоль/л, при этом наибольшее значение имеют общий холестерин и ЛПНП-С. Липидрегулирующее лечение включает диетическую и фармакологическую терапию. Что касается диеты, важно сократить потребление продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирными кислотами (например, яичный желток, животный жир и т.д.). С точки зрения выбора препарата, статины (например, симвастатин, правастатин, флувастатин и т.д.) предпочтительны, если основной причиной является повышение уровня холестерина в сыворотке крови; фибраты (например, фенофибрат и т.д.) предпочтительны, если основной причиной является повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови.
5.Улучшение микроциркуляции
У больных диабетом часто наблюдается повышенная вязкость крови, наличие микроциркуляторных нарушений, влияющих на функцию почек. В этой ситуации в клинической практике применяют простагландин, Yi Kai (фермент, высвобождающий панкреатическую киназу) и другие препараты.
6.Дополнение эритропоэтина
Почка - это не только выделительный орган, но и важный эндокринный орган, который может выделять различные гормоны, включая эритропоэтин. Когда пациенты с диабетической нефропатией переходят в стадию почечной недостаточности, у них может наблюдаться анемия различной степени, и в это время им можно делать подкожные инъекции эритропоэтина, а также добавлять железо и фолиевую кислоту.
7. применение адсорбентов для желудочно-кишечного тракта
Если у пациентов с диабетической нефропатией имеется почечная недостаточность, им можно давать пероральные желудочно-кишечные адсорбенты, например, пакетированный альдегидный окисленный крахмал по 5-10 грамм 3 раза в день.
8. борьба с инфекциями мочевыводящих путей
Повторные инфекции могут ускорить ухудшение диабетической нефропатии, поэтому при наличии признаков инфекции необходимо проводить активное антиинфекционное лечение.
9. Избегайте факторов, которые повреждают почки
Старайтесь не использовать препараты, повреждающие почки, такие как аминогликозидные антибиотики (стрептомицин, гентамицин и др.); сведите к минимуму использование различных контрастных веществ, например, внутривенную пиелограмму. При обезвоживании по различным причинам пациентам необходимо как можно раньше обеспечить гидратацию.
10. Диализ и трансплантация
Если диабетическая нефропатия прогрессирует до стадии хронической почечной недостаточности, если сывороточный креатинин достигает 530 ммоль/л (6 мг/дл), а клиренс креатинина ниже 15-20
мл/мин, следует начать лечение диализом.
Пациенты с диабетической нефропатией должны начинать диализ раньше, чем при других причинах хронической почечной недостаточности, потому что если диализ начат слишком поздно, другие органные осложнения диабета (особенно сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения и кровоизлияние в глазницу) могут уже возникнуть, и это повлияет на качество жизни и выживаемость пациента.
Преимущества гемодиализа в том, что он эффективен, легко удаляет воду из организма, не теряет белок и не является легко инфицируемым. Это может привести к "диализному дисбалансу" (острый отек головного мозга у пациентов с уремией, приводящий к повышению внутричерепного давления и соответствующим клиническим симптомам), а стоимость диализа относительно высока.
Преимущества перитонеального диализа в том, что его легко проводить и можно делать на дому, а стоимость диализа невысока; недостатки в том, что эффект диализа снижается из-за склероза сосудов диабетической брюшины и малой площади диализа, а также в том, что при перитонеальном диализе ежедневно теряется около 10 граммов белка.
Недостатком является то, что сосудистая сеть диабетической брюшины склерозирована, а площадь диализа мала, что приводит к снижению эффекта диализа.
Для пациентов с диабетической нефропатией в конечной стадии трансплантация почки или комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения. Однако трансплантация почек не устраняет в корне основные факторы, вызывающие диабетическую нефропатию, поскольку диабет все еще существует, поэтому трансплантация почек у пациентов с диабетом не так эффективна, как трансплантация почек у пациентов без диабета. Чтобы уменьшить влияние диабетических осложнений на пациента и трансплантат почки, рекомендуется проводить раннюю трансплантацию почки.
Наконец, как только диабетическая нефропатия выявлена, в большинстве случаев она уже не находится на ранних стадиях, и лечение может сыграть роль только в задержке прогрессирования заболевания, что затрудняет его полное излечение. Поэтому лучший подход - это профилактика.