Заболевания щитовидной железы относительно часто встречаются у пациентов женского пола, а с рубцами на шее после традиционной операции часто трудно смириться. С тех пор как в 1997 году Huscher et al. впервые выполнили люмпэктомию доли щитовидной железы, хорошие косметические результаты были признаны большинством хирургов и пациентов. За последние несколько лет в мире были внедрены различные методики эндоскопической хирургии щитовидной железы с использованием различных подходов, и появились сообщения об исследованиях безопасности и эффективности этих подходов.
С апреля 2012 года мы внедрили полный ареолярный подход к эндоскопической тиреоидэктомии, который позволяет одновременно лечить двусторонние поражения щитовидной железы с минимальным рубцеванием грудной клетки и скрытыми участками. Недавно мы проанализировали наш предыдущий опыт и результаты полной эндоскопической тиреоидной лобэктомии с ареолярным подходом при опухолях щитовидной железы, чтобы оценить безопасность и эффективность этого подхода.
1. материалы и методы
Общие данные С апреля 2012 года по сентябрь 2013 года 46 пациентам с опухолями щитовидной железы была проведена полная эндоскопическая тиреоидэктомия с использованием ареолярного подхода (44 женщины и 2 мужчины, возраст (20-60 лет). Все пациенты прошли предоперационную диагностику с помощью клинического осмотра, УЗИ и гематологии (включая уровни Т3, Т4 и TSH). Средний диаметр образования составил (2,35±1,14)(0,7-5,4) см). Три случая кистозного узлового зоба не были исследованы методом FNA. Информированное согласие было подписано после того, как пациенты были проинформированы о своем состоянии, хирургическом подходе, возможных осложнениях и возможном переходе к открытой операции. Критериями входа для эндоскопической тиреоидэктомии были.
① доброкачественное заболевание щитовидной железы <5 см в диаметре. ② рак щитовидной железы низкого риска (возраст <45 лет, опухоль <2 см, отсутствие признаков местной инвазии, метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов). Для оценки целесообразности и косметического результата нашей эндоскопической операции было проведено послеоперационное наблюдение в течение 3-20 месяцев по следующим пунктам: послеоперационная удовлетворенность работой шеи, косметическая удовлетворенность по шкале 1-5 (1 - очень неудовлетворенная, 5 - очень удовлетворенная), наличие или отсутствие рецидива, наличие или отсутствие дискомфорта при глотании и дискомфорта в передней грудной области, наличие или отсутствие гипертрофических рубцов. Хирургическая операция Все пациенты экстубируются под общим наркозом, пациента укладывают в плоское положение с подложенными плечами так, чтобы шея была вытянута назад, нижние конечности располагают в положении усеченного мочевого пузыря, главный хирург стоит между ног пациента, а рука, держащая зеркало, стоит с правой стороны пациента. У некоторых наших первых пациентов использовалась позиция "елочки", а впоследствии из-за малого пространства для основного разреза всегда использовалась позиция цистотомии. Мы сделали 3 разреза 12, 5 и 5 мм по краям правой ареолы на 4 и 11 часах и левой ареолы на 11 часах соответственно. Перед созданием подкожного тоннеля в грудную стенку подкожно и в нижний край разреза грудино-ключичной вены вводили 500 мл физиологического раствора с 1 мл эпинефрина для остановки кровотечения во время тупого подкожного рассечения. Затем подкожный тоннель в шее был завершен тупым рассечением из 12-миллиметрового разреза с помощью специального отделяющего устройства с тупым наконечником в виде стрелки, и был установлен 12-миллиметровый троакар с газом CO2 для поддержания давления 6 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) для предотвращения подкожной эмфиземы, в этот момент визуализировался ориентир "знак двойного отверстия". Субксифоидный лоскут иссекается ультразвуковым ножом от уровня щитовидного хряща до разреза грудино-ключично-сосцевидной вены и с обеих сторон до среднего края каждой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Срединная линия ременной мышцы отделяется от уровня щитовидного хряща до разреза грудино-ключично-сосцевидной вены, и через кожу пропускаются два шелковых шва для латерального втягивания ременной мышцы. Перешеек щитовидной железы сначала надрезается с помощью ультразвукового ножа, чтобы обнажить трахею. Затем нижняя щитовидная артерия коагулируется ультразвуковым ножом, нижний полюс щитовидной железы приподнимается, и нежная тяга вверх поддерживается постоянно, пока нижний полюс щитовидной железы осторожно отделяется, чтобы обнажить возвратный гортанный нерв и нижнюю паращитовидную железу. После визуализации возвратного гортанного нерва его рассекают непосредственно над плоскостью нерва до достижения верхнего полюса. Затем вся доля железы приподнимается вверх и в сторону, и с помощью ультразвукового ножа рассекается связка Берри. Когда встречается пациент с большой железой, мы выступаем за расщепленную резекцию, что эффективно увеличивает операционное пространство и снижает риск ревизионной операции. Образец помещается в мешок для образцов и удаляется через 12-миллиметровый разрез. Открытая срединная линия полосатой мышцы прерывается антимикробным микрожовчатым швом 3-0. Пункционный тоннель тщательно контролировался видеокамерой во время извлечения 12-мм троакара. В четырех случаях активное кровотечение из тоннеля было немедленно обнаружено, и кровотечение было остановлено немедленным наложением давящего шва с использованием кожной марли в месте кровотечения, что позволило избежать повторной операции. Дренажная трубка была помещена в щитовидную ямку и дренировалась с одной стороны ареолярного разреза. Дренажная трубка удалялась, когда ежедневный дренаж составлял менее 15 мл. Разрез кожи был закрыт рассасывающимися швами 4-0. 2. Результаты Эндоскопическая лобэктомия щитовидной железы с перешейком через полный ареолярный подход была успешной в 46 случаях, а иссечение лимфатических узлов в центральной части пораженной области было выполнено в четырех случаях рака щитовидной железы. Случаев промежуточной открытой операции не было. Окончательный послеоперационный патологический диагноз узлов щитовидной железы был представлен следующим образом: было включено 20 гиперпластических узлов, в двух из которых одновременно были резецированы аденомы паращитовидных желез, в 12 - комбинированный хронический лимфоцитарный тиреоидит, в 6 - кистозно-узловой зоб, в 14 - фолликулярные аденомы и в 6 - папиллярные микрокарциномы щитовидной железы (все <1 см в диаметре). Среднее оперативное время (65-180 минут). Интраоперационное кровотечение было незначительным. У первых 20 пациентов, отобранных для биопсии FNA с доброкачественной патологией, обычно оставляли небольшое количество железы дорсально, и гортанный возвратный нерв не подвергался интраоперационному воздействию. В остальных 26 случаях гортанный возвратный нерв был обычным образом обнажен, и в число последних были включены шесть папиллярных карцином, в четырех из которых была проведена диссекция лимфатических узлов в пораженной центральной области. После операции пациенты терпимо относились к боли в передней грудной стенке и передней шейной области, анальгетики не назначались, за исключением одного дополнительного анальгетика. Послеоперационные осложнения включали три случая преходящего паралича возвратного гортанного нерва в одном случае с образованием в щитовидной железе >5 см, в одном случае с большим дорсальным образованием и в одном случае с иссечением лимфатических узлов в центральной области, которые восстановились примерно через 2-3 месяца после операции; один случай преходящей гипокальциемии у пациента с папиллярной микрокарциномой после иссечения лимфатических узлов в одной доле щитовидной железы плюс перешеек и центральная область на пораженной стороне, которая восстановилась примерно на восьмой день после операции. В одном случае пациент пожаловался на дискомфорт при глотании, а в трех случаях — на ощущение булавок и иголок в передней грудной стенке, и все эти симптомы сохранялись в течение примерно 4 месяцев. Средняя продолжительность дренирования (2-4 дня) и средний объем дренажа (50-200 мл).
Средний срок пребывания в больнице после операции составил (5,13±0,99)(4-8) дней. Все пациенты находились под наблюдением, и во время контрольного обследования ионизированный кальций сыворотки крови и функция щитовидной железы были в норме без случаев гипотиреоза или рецидива. Как описано выше, долгосрочных осложнений не было, и все пациенты были удовлетворены косметическими результатами, с оценкой косметической удовлетворенности (4,83±0,38).
3. Обсуждение
В последнее время эндоскопическая хирургия щитовидной железы получила широкое признание многих хирургов и пациентов. Хотя эндоскопическая тиреоидэктомия не является минимально инвазивной процедурой и даже более инвазивна, чем традиционная открытая операция, она позволяет достичь косметических результатов, которые невозможны при традиционной операции, благодаря отсутствию шрамов от разрезов на шее.
Основные подходы к эндоскопической хирургии щитовидной железы включают видеоассистированную хирургию шеи, двусторонние аксиллярные торакальные подходы, аксиллярные пути и торакальные грудные подходы. Из них подход к шее имеет узкое поле, плохую экспозицию из-за близости тканей к камере и трудности в достижении шеи без рубцов. Хотя аксиллярный грудной и аксиллярный подходы скрыты, трудно визуализировать контралатеральную щитовидную железу и перешеек щитовидной железы, поэтому аксиллярный подход не рекомендуется для узлов щитовидной железы, распространившихся на контралатеральную долю. Однако передняя грудная стенка более склонна к гипертрофическому рубцеванию, чем другие участки кожи, поэтому некоторым пациентам трудно удовлетворить косметические требования.
Поэтому мы используем полный ареолярный подход для эндоскопической тиреоидэктомии. При таком подходе из-за более темной пигментации кожи ареолы разрез по ее краю и скрыт, и рост послеоперационного рубца менее очевиден, особенно у пациенток, полностью скрывая все разрезы, поэтому полный ареолярный подход обеспечивает лучшие косметические результаты, чем подход «грудь-грудь», и имеет дополнительное преимущество, позволяя одновременно исследовать обе стороны щитовидной железы.
Технической сложностью полного ареолярного подхода является близкое расположение правого ареолярного смотрового отверстия к вторичному операционному отверстию, которое может легко помешать операции из-за интраоперационного столкновения хрусталика с сепарационными щипцами, что приводит к увеличению операционного времени или повышению операционного риска. Наш опыт аналогичен тому, о котором сообщили Dai et al. Разрез правой ареолы был выбран на 11 и 4 часах, чтобы максимально увеличить расстояние между хрусталиком и захватывающими щипцами в диагональном направлении, а сохранение 2 троакаров как можно более параллельными уменьшит вероятность столкновения инструментов вспомогательного операционного отверстия с хрусталиком, что будет более благоприятно для проведения операции.
У пациентов мужского пола натяжение кожи передней грудной стенки затрудняет обнажение нерва. У женщин ареола относительно большая, а кожа молочной железы более податливая. Если потянуть за правую ареолу, расстояние между троакарами можно увеличить, что делает операцию менее сложной, поэтому мы считаем, что подход с полной ареолой больше подходит для пациенток женского пола.
Подход с полной ареолой сложен из-за длинных подкожных туннелей, а отделение лоскута происходит слишком глубоко, чтобы повредить ткань молочной железы, и слишком мелко, чтобы вызвать послеоперационные подкожные синяки. Мы сталкивались со случаями перфорации шейного лоскута и ожогов от ультразвукового ножа у других хирургов.
Поэтому важно собрать и неоднократно прочитать соответствующую литературу, просмотреть видеозаписи операций и даже провести эксперименты на животных, и мы просим хирургов, имеющих опыт открытой тиреоидэктомии и лапароскопии, выполнить эндоскопическую тиреоидэктомию. Кроме того, необходимо собрать подробный предоперационный анамнез по поводу увеличения груди. 1 из наших пациенток с увеличением груди перенесла эндоскопическую операцию на щитовидной железе, которая заняла больше времени, так как чувствительность операции была сильно нарушена во избежание чрезмерного сдавливания грудной клетки. k. Jeryong et al. отметили, что после короткой кривой обучения эндоскопическая техника больше не занимает больше времени, чем открытая тиреоидэктомия.
У нас не было повторных операций по поводу послеоперационного кровотечения, и мы избежали повторных операций в четырех случаях, когда активное кровотечение из туннеля было обнаружено непосредственно перед окончанием процедуры, и кровотечение было остановлено путем немедленного наложения давящих швов с использованием кожной марли в месте кровотечения. Кроме того, мы выбрали дренажи с более длинными цефалическими концами и более латеральными отверстиями, которые дренируют как щитовидную ямку, так и подкожную жидкость, и являются ценным средством профилактики послеоперационной подкожной жидкости и отека у пациентов.
Частота преходящего и постоянного паралича возвратного гортанного нерва после субтотальной или почти тотальной тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса составляет 5,9% и 0% соответственно. Частота сопутствующей гипокальциемии после обычной открытой тиреоидэктомии колеблется в пределах 1,2-40%. Для сравнения, у наших пациентов частота обоих случаев составила 6,5% и 2,2% соответственно, что свидетельствует о том, что наши результаты не являются плохими и дают основание говорить о безопасности этой операции. В нашем полном ареолярном подходе к эндоскопической тиреоидэктомии наш опыт показывает, что резекция блоками, когда встречаются большие железы, поэтапное продвижение щипцов-сепараторов для тонкой диссекции и уменьшение зажимных движений может еще больше улучшить операционное поле и повысить анатомическую безопасность, а ультразвуковой нож используется экономно в непосредственной близости от возвратного гортанного нерва, чтобы уменьшить теплопередачу и избежать сопутствующего повреждения.
В заключение следует отметить, что эндоскопическая тиреоидэктомия с полным ареолярным подходом является безопасной и выполнимой. Преимуществами этого метода являются отсутствие рубцов на шее или грудной стенке и одновременное лечение двустороннего поражения щитовидной железы для достижения оптимального косметического результата, особенно у женщин, и имеет клиническое значение для распространения.