Долгое время при переломах ключицы, которые чрезвычайно часто встречаются в повседневной жизни, применялось безоперационное лечение. Хотя неоперативное лечение имеет преимущества меньшей травматичности и более простой операции, пациенты испытывают сильную боль и длительное течение болезни, а вправление неточное и легко повторно смещается, а длительная фиксация оказывает большое влияние на функцию плечевого сустава. С быстрым развитием современного транспорта и обрабатывающей промышленности высокоэнергетическая травма, например, травма в автомобильной аварии, часто приводит к раздробленным и сильно смещенным переломам на пересечении переднего и заднего изгибов ключицы в «~»-образном изгибе над грудной клеткой. Эти переломы характеризуются сильным повреждением мягких тканей, самоотшелушиванием надкостницы, потерей кровоснабжения и внедрением фрагмента кости в мягкие ткани. В недавнем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании 132 полностью смещенных переломов средней ключицы, проведенном в восьми канадских медицинских центрах, сравнивались показатели плеча, рентгенограммы, удовлетворенность пациентов, диапазон движения плеча и внешний вид, а также осложнения между двумя группами пациентов, получавших хирургическую пластину с внутренней фиксацией и консервативное лечение. Результаты показали, что в конечной точке наблюдения через 1 год пациенты в группе хирургического лечения имели лучшие показатели функции плеча, остеохондрального не сращения и не сращения кости, чем в группе нехирургического лечения. Робинсон, с другой стороны, предложил новую классификацию для прогнозирования риска замедленного заживления и несращения переломов ключицы. Он разделил переломы ключицы на внутренний, средний и наружный сегменты, а множественные переломы среднего сегмента разделил на 2 подтипа: переломы типа 2A все имели остаточный костный контакт; подтип 2B не имел остаточного костного контакта между основными сегментами перелома и все имели значительное укорочение кости различной степени, которые далее были разделены на 2 подтипа: простые или клиновидные коммитированные переломы (2B1) и изолированные или коммитированные сегментарные переломы (2B2). Робинсон изучил 1000 пациентов с переломами ключицы, которые лечились консервативно, и обнаружил, что 3,2% переломов типа 2B имели замедленное заживление, а 5,8% — не срастались, а результаты наблюдения показали, что плохие результаты консервативного лечения были намного выше, чем те, о которых ранее сообщалось в литературе. Поэтому, исходя из вышеизложенного, клиницисты в настоящее время используют хирургическую внутреннюю фиксацию при нестабильных сложных переломах средней ключицы. В нашей группе из 32 пациентов у всех были переломы ключицы 2B1 и 2B2, при интраоперационном разрезе и репозиции можно было обнаружить фрагментированные кусочки кости разного размера на конце перелома, некоторые из которых были свободны из-за полного отслоения надкостницы, некоторые были вставлены в соседние мышцы, а некоторые не могли быть точно репозиционированы. В нашей группе 32 случая лечения с помощью хирургического разреза и внутренней фиксации реконструктивной пластиной достигли ожидаемой цели — точной репозиции, надежной внутренней фиксации и отсутствия неблагоприятных осложнений, а отличный результат достиг 94%. Проведя углубленные биомеханические и клинические исследования ключицы, исследователи обнаружили, что при переломах средней части ключицы силы, действующие на ключицу, очень сложны, а силы тяги мышц и связок, а также сила гравитации, создаваемая конечностью, влияют на смещение перелома. Поэтому хирургическая внутренняя фиксация при переломах ключицы должна достигать конечной цели — восстановления нормальной анатомической формы кости для восстановления биомеханического динамического равновесия ключицы. Поэтому прочность и напряжение, которому подвергается ключица после фиксации внутренним фиксатором, являются двумя основными факторами, имеющими значение для исхода хирургического лечения. Внутренняя фиксация с помощью штифта Clinch или натяжной проволочной ленты Clinch pin — это традиционный метод рассечения перелома ключицы и внутренней фиксации, который является менее инвазивным и легко удаляемым. Однако при фиксации штифтом Киршнера трудно добиться хорошей фиксации во всех плоскостях силы и движения, он не может хорошо противостоять вращательным и осевым нагрузкам, а конец перелома подвержен сдвиговым нестабильным нагрузкам, поэтому ранние послеоперационные функциональные упражнения плечевого сустава страдают. Во-вторых, могут возникнуть нежелательные осложнения, такие как расшатывание кифотического штифта, изъятие штифта и инфекция. Обычная стальная пластина толще трудно пластичности и нерегулярной ключицы тесном контакте, долгосрочное состояние стресса, легко вызвать перелом пластины или ослабление винта из-за концентрации напряжения, в результате чего деформированный перелом заживает или не заживает. Внутренняя фиксация кольцевой пластины из сплава с морфологической памятью имеет такие недостатки, как большее вмешательство в кровоснабжение надкостницы и неравномерный контакт с ключицей, а также громоздкие операции по установке и удалению. Реконструктивная пластина тонкая и гибкая, ей можно придать соответствующую форму в соответствии с формой ключицы и установить на ключицу. Если основная линия перелома ключицы направлена вверх и вниз, пластину следует устанавливать на верхней стороне ключицы с натяжением; если же основная линия перелома направлена вперед и назад, пластину следует устанавливать на передней стороне ключицы с натяжением. Такая пластина, расположенная близко к поверхности кости, может оказывать фиксирующее действие на ключицу, эффективно противодействуя изгибающему, осевому и вращательному напряжению, эффективно предотвращая отделение стороны напряжения под действием внешней силы и облегчая сжатие конца перелома со стороны напряжения, что особенно подходит для компрессионных переломов средней части ключицы. После надежной фиксации конца перелома можно рано приступить к функциональным упражнениям плечевого сустава, что снижает вероятность возникновения различных осложнений, вызванных неправильным сращением перелома. Поэтому автор считает, что для лечения смещенных переломов средней ключицы рекомендуется использовать реконструктивную пластину. Это подтверждается удовлетворительным исходом после лечения 32 пациентов этой группы. Автор считает, что хорошие клинические результаты хирургической внутренней фиксации в этой группе из 32 пациентов неотделимы от внимания к следующим техническим моментам: 1) Переломы средней ключицы типа 2В по Робинсону часто приводят к тяжелому местному повреждению мягких тканей, фрагментации кости на множество фрагментов разного размера и даже полному разрушению части надкостницы и потере кровоснабжения. Поэтому во время хирургического удаления и репозиции перелома необходимо позаботиться о защите конца перелома и кровоснабжения фрагментированной кости, следуя принципу экстрапериостального удаления и сохраняя мышцы и мягкие ткани, прикрепленные к костной массе, а мягкие ткани и надкостница фрагментированной костной массы не должны быть удалены для идеальной репозиции перелома, а костная масса полностью освобождена и потеряла кровоснабжение. Более крупные фрагменты могут быть зафиксированы винтами и концами перелома, а те, которые не могут быть зафиксированы винтами, могут быть просверлены и зафиксированы рассасывающейся проволокой к костной ножке. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать фиксации проволокой, которая может еще больше нарушить кровоснабжение и привести к несращению перелома. Кроме того, не рекомендуется использовать усовершенствованную технику сверления и полное удаление надкостницы под костью для установки металлического блокатора в целях безопасности.2) Переломы средней ключицы типа 2B по Робинсону — это сложные нестабильные переломы с высоким напряжением и силой сдвига на конце перелома. Выбирается реконструктивная пластина соответствующей длины, чтобы обеспечить наличие трех или более фиксирующих винтов по обе стороны от линии перелома для устранения напряжения и сдвигающих сил на конце перелома, а винты должны быть зафиксированы двойным кортикальным слоем для предотвращения экстракции винтов. У одного пациента из этой группы два винта, прилегающие к концу перелома, были короткими и не прошли через контралатеральную кору из-за интраоперационного ухода. Вероятность перелома пластины можно уменьшить. Реконструктивная пластина должна быть установлена на верхней или передней стороне ключицы в соответствии с расположением основной линии перелома ключицы для эффективной фиксации полосой натяжения.4) После рассечения и репозиции перелома все мелкие фрагменты перелома должны быть имплантированы обратно в место перелома. В нашей группе из 32 случаев переломов средней ключицы Робинсона типа 2B после репозиции не было дефекта кости, поэтому интраоперационная костная пластика не проводилась, и кость хорошо зажила после операции. Однако авторы согласны с данными литературы, что если после интраоперационного вправления перелома остается дефект кости на конце перелома, то интраоперационную костную пластику следует проводить в один этап, чтобы избежать несращения перелома. 5) Продолжительность и интенсивность послеоперационных функциональных упражнений для плеча должны быть постепенными и выполняться под руководством последующих визитов, а чрезмерной абдукции плеча и переноса веса следует избегать до заживления перелома. Клиническая эффективность хирургического лечения 32 случаев перелома средней ключицы Робинсона типа 2B в нашей группе является удовлетворительной, что свидетельствует о том, что операция может эффективно восстановить анатомическую форму косого перелома ключицы, относящегося к внутрисуставным переломам плеча, и создать условия для заживления перелома после помощи сильной реконструктивной пластины внутренней фиксации, а также обеспечить функциональную нагрузку на плечевой сустав как можно раньше после операции.