Обзор.
Раньше энтеробактерная пневмония встречалась крайне редко. В последние десятилетия. С ростом использования антибиотиков широкого спектра действия и респираторных медицинских устройств пневмония, вызванная Enterobacteriaceae, составила 9,4% среди нозокомиальных пневмоний, занимая 4-е место после пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, и пневмонии, вызванной Klebsiella, среди которых наиболее частыми причинами являются Enterobacter inguinalis и Enterobacter aerogenes. Клинически пневмония, вызванная Enterobacteriaceae, встречается у ослабленных или иммуносупрессивных людей, а также подвержена вспышкам, вызванным контаминацией медицинских изделий, часто сопровождается бактериемией и плохой реакцией на многократное лечение антибиотиками.
Этиология
Представители семейства Enterobacteriaceae подразделяются на Enterobacter inguinalis, Enterobacter aerogenes, Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter jejuni, Enterobacter sakazaki и Enterobacter taylori. Среди них Enterobacter inguinalis и Enterobacter aerogenes являются клинически значимыми условно-патогенными микроорганизмами, способными вызывать пневмонию, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, менингит и т.д. Enterobacter aerogenes — важный возбудитель внутрибольничных инфекций, который может контаминировать инфузионный раствор и вызывать сепсис и другие инфекции. Бактерии рода Enterobacter широко распространены в природной среде. Их можно обнаружить в почве, сточных водах, разлагающихся овощах и молочных продуктах. Enterobacter cloacae и Enterobacter aerogenes могут колонизировать желудочно-кишечный и дыхательный тракты и являются частью нормальной флоры.
Симптомы.
Энтеробактериальная пневмония похожа на другие грамотрицательные палочковидные пневмонии. Начало заболевания быстрое, с внезапным появлением озноба и лихорадки. Температура тела часто находится в пределах от 37,7℃ до 38,8℃. Кашель очевиден, мокрота при кашле более объемная и слизисто-гнойная, но, в отличие от Klebsiella pneumonia, кровохарканье и кровянистая мокрота встречаются редко. При обширном поражении может наблюдаться одышка. При физикальном обследовании можно обнаружить одышку и цианоз. В обоих легких часто выслушиваются влажные хрипы, признаки солидных изменений в легких встречаются редко. В случае гематогенной инфекции легочные признаки иногда отсутствуют, но часто обнаруживаются внелегочные инфекции, например мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.
Обследование
1. картина крови
Общее количество лейкоцитов может быть повышенным или нормальным, но нейтрофилы часто значительно повышены, чаще встречается анемия.
2. анализ мочи, функция почек и печени
При септицемии, вызванной Enterobacteriaceae, в сочетании с пневмонией может быть нарушен анализ мочи, функция почек и печени.
3. бактериальный посев мокроты
Это единственный способ подтверждения диагноза пневмонии, вызванной Enterobacteriaceae. Клинически кашлевая мокрота контаминируется другими бактериями в ротоглотке, и образцы могут быть получены с помощью трансторакальной пункции мембраны, чрескожной пункции легких и трансфибрилляции. Если используется культура кашлевой мокроты, то для повышения достоверности результатов необходимо провести обработку образца перед культивированием и применением соответствующих селективных сред.
(1) Обработка мокроты Мокроту следует промыть физраствором в течение 5-9 раз (это позволяет уменьшить количество контаминирующих бактерий в среднем до 100 раз), затем взять мокроту и инкубировать с 1%-2% протеазой или ацетилцистеином при 37℃, если концентрация лейкоцитов >25, а количество сквамозных клеток <10 в поле зрения с малой мощностью. Если концентрация бактерий составляет >106/мл, культура считается диагностической, и далее проводится серия биохимических реакций и типирование для определения штамма и вида бактерий.
(2) Селекционная среда Поскольку концентрация Enterobacteriaceae в образцах мокроты иногда бывает низкой, для повышения частоты положительных результатов необходимо использовать селекционную среду. Состав среды селекции: 2% дисахарида целлюлозы, 0,1% дрожжевого экстракта, 0,03% дезоксихолата натрия, 10 мкг/мл цефалоспорина, 1% агара и индикатор Андраде. Большинство Enterobacter cloacae при инкубации при 37°C в течение 24 часов выделяли пигмент под воздействием изменения рН, большинство фекальных колиформных бактерий росли медленно или не росли вовсе. Enterobacter aerogenes также растет на этой среде.
4. Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах грудной клетки часто выявляется бронхопневмония обоих нижних отделов легких, но в ряде случаев наблюдается только увеличение консистенции легких без значительной инфильтрации паренхимы. У нескольких пациентов с ингаляционной инфекцией в заднем сегменте верхней доли и дорсальном сегменте нижней доли правого легкого видны сплошные тени, между которыми можно увидеть полость, но гораздо реже, чем при Klebsiella pneumonia в случае инфекций, передающихся через кровь, на рентгенограммах грудной клетки видна неравномерная узловатая гиперденсивность диаметром 4-10 мм, распространенная по всему легкому. При прогрессировании заболевания узелки увеличиваются в размерах и сливаются.
Диагноз
Клиническая картина пневмонии, вызванной Enterobacteriaceae, не характерна и сходна с таковой при других грамотрицательных бациллах, что затрудняет подтверждение диагноза только на основании клинической картины. Диагностическими признаками являются наличие лихорадки, увеличение количества гнойных выделений из бронхов, повышение количества лейкоцитов, а также наличие поражения легких или новых инфильтратов поверх первоначального поражения легких во время госпитализации в группы высокого риска. Подтверждение и дифференциальный диагноз зависят от результатов бактериологического исследования.
Дифференциальный диагноз
Пневмонию следует дифференцировать от грамотрицательных палочковидных пневмоний, таких как пневмония Pseudomonas aeruginosa, пневмония Klebsiella, пневмония Haemophilus influenzae и пневмония Aspergillus.
Осложнения
Одним из частых осложнений пневмонии, вызванной Enterobacteriaceae, является бактериемия. По данным литературы, среди всех причин бактериемии, вызванной Enterobacteriaceae, инфекция дыхательных путей с последующим развитием бактериемии составила 11%, уступив лишь инфекциям органов брюшной полости и мочевыводящих путей. Поэтому при подозрении на гематогенное распространение легочных инфекций или при наличии бактериемии необходимо проводить посев крови. Диагноз подтверждается при положительном результате на Enterobacteriaceae.
Лечение
1. общее лечение
Включает покой, сестринский уход, диету, кислород, противокашлевые и отхаркивающие средства и другие виды общего лечения.
2. Антибактериальное лечение
Выбор антибиотиков, направленных на возбудителя заболевания, и сочетание с тестом на чувствительность к препаратам.
3.Лечение осложнений
При осложнениях, связанных с гнойной грудной клеткой и другими своевременными пункциями или дренированием, если они влияют на функцию других органов, следует принять соответствующие меры.
4. Лечение первичного заболевания
Характер первичного заболевания часто является важным фактором, определяющим прогноз бактериальных инфекций, вызванных Enterobacteriaceae. Поэтому при проведении антимикробной терапии одновременно активно лечат первичное заболевание.
Прогноз
Прогноз хуже у пожилых и ослабленных людей с тяжелыми основными заболеваниями и с ослабленным иммунитетом.
Профилактика
1. сократить профилактическое применение антибиотиков Согласно исследованиям, профилактическое применение антибиотиков, особенно цефалоспориновых, может увеличить частоту носительства Enterobacteriaceae у госпитализированных пациентов. Поэтому сокращение профилактического применения антибиотиков может предотвратить возникновение пневмонии, вызванной Enterobacteriaceae.
2. Местное применение неабсорбируемых пероральных антибиотиков для снижения паразитизма бактерий семейства Enterobacteriaceae в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте может уменьшить частоту инфекций, вызванных Enterobacteriaceae spp. у пациентов в отделении интенсивной терапии.
3. предотвращение развития инфекций, вызванных местными паразитами E. enterica Некоторые исследования показали, что применение активных или пассивных иммунофармацевтических препаратов может предотвратить развитие инфекций, вызванных паразитами E. enterica, однако большинство из них в настоящее время находятся на стадии эксперимента.
4. не допускать распространения инфекции между пациентами медицинскому персоналу при уходе и лечении органов дыхания, уделять внимание мытью рук, строгой асептике.
5. при подозрении или возникновении вспышек инфекции следует немедленно провести типирование для определения соответствующих мер борьбы.