Раздел I. Артроскопия коленного сустава Артроскопия чаще всего используется для диагностики и хирургического лечения заболеваний коленного сустава. Артроскопические методы чрезвычайно ценны в диагностике и лечении внутрисуставной патологии. Артроскопия используется для оценки точности клинических обследований, лабораторных анализов, рентгена, МРТ и других методов диагностики заболеваний коленного сустава. Джонсон сравнил клинические впечатления с послеоперационными диагнозами и обнаружил, что у значительной части пациентов было добавлено множество других диагнозов, некоторые из которых полностью отличались от клинического впечатления. Из 229 пациентов с тем, что считалось разрывом медиального мениска, только у 21% артроскопически был подтвержден только разрыв медиального мениска, у 23% — сочетание других диагнозов, а у 56% — совершенно другой диагноз. В пяти процентах коленей с диагнозом разрыва медиального мениска был обнаружен разрыв латерального мениска. Curran и Woodward проанализировали 396 случаев артроскопии коленного сустава и обнаружили, что общая клиническая диагностическая точность составила всего 71%. Noyes et al. сообщили, что 72% коленей, подвергнутых артроскопии по поводу острого травматического внутрисуставного кровоизлияния, имели различную степень повреждения ACL, и что многие из этих коленей имели отрицательные или подозрительно положительные стресс-тесты. высокая частота разрывов ACL и других внутрисуставных нарушений у пациентов, прошедших раннюю артроскопическую оценку по поводу травматического внутрисуставного кровоизлияния. Артроскопию следует рассматривать как диагностическое средство и использовать в сочетании с подробным анамнезом, тщательным физикальным осмотром и обоснованным рентгенографическим исследованием. Он должен использоваться только в качестве дополнения к клиническому обследованию и не заменять собой полное клиническое обследование. С ростом мастерства в осмотре конечности и использованием более точных вспомогательных исследований, включая МРТ, мы редко проводим чисто «диагностическую артроскопию», но скорее подробно объясняем пациенту различные возможные варианты хирургического вмешательства до осмотра и проводим окончательное хирургическое лечение в сочетании с полным артроскопическим исследованием. Ниже описаны основные принципы, оборудование, показания, противопоказания и осложнения артроскопии. I. Основные методы диагностики (a) Общие правила Простая диагностическая артроскопия коленного сустава может быть выполнена либо во время артроскопической операции, либо перед артроцентезом. Допускается местная, спинальная или общая анестезия. При использовании только в диагностических целях, если пациент готов к сотрудничеству, может применяться местная анестезия, особенно если оператор владеет артроскопической техникой. Если за диагностической артроскопией следует артроцентез или внутрисуставная операция, следует использовать общую анестезию, если нет противопоказаний. При выборе спинальной анестезии жгут может быть невыносим для пациента, если процедура длится долго (более 1 часа). Поэтому, если нет особых противопоказаний, общая анестезия предпочтительнее, особенно для неопытных хирургов. Артроскопическая операция должна проводиться в операционной в строго стерильных условиях. Строгость этой процедуры не должна восприниматься легкомысленно. Хотя такие осложнения, как инфекция, встречаются редко, небрежность при расчесывании, дезинфекции, накрывании простыней или использовании ирригационных растворов, артроскопов и инструментов может привести к внутрисуставной инфекции, которая может быть столь же разрушительной, как и артроцентез. Стерильность артроскопического оборудования и использование непромокаемых артроскопических халатов и непромокаемых простыней имеют ключевое значение. Закрытие дистального и проксимального отделов артроскопической области и покрытие области кожной мембраной (Dura Prep) или пропитанной йодом простыней снижает вероятность инфекции. Медсестра для мытья рук использует большой стол для инструментов. Стол устанавливается в удобном для нее месте, обычно с той же стороны, что и хирургическое колено. Над верхней частью бедра пациента устанавливается стойка Майо, на которой размещаются обычные инструменты. Электрические и оптические кабели подключаются к соответствующему электрическому (оптическому) источнику и помещаются на боковой столик. Мешок для ирригации подвешивается к инфузионной стойке у головной части стола, на высоте 4-5 футов над пациентом. Артроскопический насос используется для обеспечения беспрепятственного прохождения ирригационной жидкости через артроскопическую канюлю или отдельную канюлю и поддержания постоянного давления. Использование этого насоса устраняет необходимость наложения жгута, позволяя проводить процедуру под местной анестезией. Врачи, выступающие за использование этого насоса, утверждают, что он уменьшает количество используемой ирригационной жидкости, поскольку рецептор давления поддерживает поток в пределах, необходимых для расширения сустава. Жгут завязывается вокруг бедра, но не надувается при диагностической артроскопии, если кровотечение не мешает наблюдению. Раздувание жгута может вызвать побеление синовии и других васкуляризированных тканей, что затрудняет диагностику. Сосудистое распределение мениска и потенциал заживления следует оценивать без наложения жгута и при низком внутрисуставном гидростатическом давлении. В случаях острой травмы или когда хирург предполагает более сложную внутрисуставную операцию, жгут может быть наложен после изгнания крови. Как для диагностических, так и для терапевтических манипуляций нагрузка на коленный сустав для раскрытия различных отделов прикладывается либо ассистентом, либо боковой стойкой с мягкой подкладкой, либо имеющимся в продаже фиксирующим корсетом для нижней конечности. Сжатие ассистентом связано с такими проблемами, как усталость и неравномерное усилие, и является наименее эффективным методом. Боковые стойки с подушечками, закрепленные на краю операционного стола, создают эффективную вальгусную нагрузку, когда колено прямое или почти прямое, но не контролируют ротацию. Имеющийся в продаже бедренный бандаж является наиболее эффективным, но следует помнить, что он имеет некоторые потенциальные опасности. При использовании скоб для нижних конечностей с целью облегчения давления и открытия суставных отделов, особенно заднего латерального отдела, в определенной степени эти устройства могут препятствовать манипуляциям в пателлофеморальном суставе через верхний портал, и следует помнить о потенциальном эффекте жгута бедренных скоб, который может привести к перелому из-за чрезмерной нагрузки у лиц с остеопорозом, чьи конечности жестко иммобилизованы. У нас не было проблем с фиксирующей скобой для нижних конечностей, и мы считаем, что преимущества ее способности контролировать сустав и оказывать давление значительно перевешивают ее недостатки. Рис. 48-1 Коммерчески доступная иммобилизационная рама для нижней конечности, закрепленная на боковой балке стандартного операционного стола, с баллонным жгутом, помещенным внутрь этой рамы. (b) После успешной постуральной анестезии накладывается жгут и фиксирующая рама нижней конечности, если это необходимо, а конечность от лодыжки до жгута тщательно очищается и дезинфицируется, так же, как и при артроскопической операции. В продаже имеются отличные стерильные салфетки для использования с артроскопом, с помощью которых можно освободить стопу, голень и дистальную часть бедра ниже жгута и иммобилизационной рамы. Оператору и ассистенту также выдаются непромокаемые хирургические халаты для предотвращения загрязнения. Водонепроницаемый лист и центральное резиновое отверстие изолируют нестерильную проксимальную часть бедра от операционного поля. Пациента укладывают в положение лежа, при этом продезинфицированная и обернутая конечность располагается под углом к внешней стороне операционного стола. При использовании иммобилизационной рамы нижней конечности или боковой стойки хирург может встать с медиальной стороны отведенной ноги и расположить стопу и лодыжку пациента на бедре и подвздошной кости хирурга; латеральная стопа хирурга наступает на подножку, что помогает поддерживать правильное положение стопы пациента (рис. 48-3). Такое положение освобождает руки хирурга и позволяет ему выполнить экстернализацию ноги, просто слегка наклонив ногу пациента в держателе ноги. Этот маневр открывает медиальный отдел для осмотра и исследования. Если пациент находится в лежачем положении, помощник должен поддерживать конечность в положении «четверка», если необходимо исследовать латеральный отдел. A, операция на платформе, когда хирург и ассистент стоят у стола. B, операция на откидном столе, когда хирург сидит, а икра и стопа пациента, обернутые стерильными простынями, лежат на колене хирурга. c, хирург должен надеть непромокаемый стерильный халат, обернутый вокруг талии и доходящий до дистальной икры. d, при использовании иммобилизационного корсета для нижней конечности хирург обычно стоит на медиальной стороне отведенной нижней конечности пациента с латеральной ногой на небольшой подставке и кладет лодыжку пациента на колено. бедро хирурга и область подвздошного гребня. Пациент также может лежать в положении лежа на стандартном операционном столе, при этом колено должно находиться немного дистальнее дистального сгиба стола. Ножка кровати опускается, и обе нижние конечности опускаются под углом 90° (рис. 48-4). Контралатеральная конечность должна быть подложена для предотвращения сдавливания. Согните середину кровати так, чтобы тазобедренный сустав был разогнут, чтобы исключить нагрузку на бедренный нерв и выровнять поясничный отдел позвоночника. Некоторые врачи рекомендуют обернуть здоровую конечность, чтобы уменьшить венозный застой. Здоровая конечность также может быть зафиксирована на скобе. Опустив ножку кровати, хирург может оказывать давление на пораженную конечность своим телом, чтобы открыть медиальный и латеральный отделы сустава. Хирург стоит на медиальной стороне пораженной конечности и помещает стопу и лодыжку пациента на свое бедро и область подвздошного гребня, оказывая давление внешней ротацией для открытия медиального отдела, меняет положение и встает на латеральную сторону пораженной конечности и помещает стопу пациента на бедро и область подвздошного гребня хирурга, оказывая давление внутренней ротацией для открытия латерального отдела. A, боковая распорка с мешком с песком на столе позволяет легче позиционировать пораженную конечность и обеспечить полный диапазон движения при реконструкции связок. b, при работе на складном столе лучше всего сгибать бедро и накладывать на него подушечку. Использование эластичного бинта или иммобилизационного корсета для нижних конечностей может предотвратить венозный застой.