Остеоартрит коленного сустава (ОА) — это ревматическое заболевание, которое является одной из основных причин боли в колене и распространенной причиной длительной нетрудоспособности у людей среднего и пожилого возраста. От 60% до 90% людей старше 65 лет имеют ОА, и от 25% до 30% людей в возрасте от 45 до 65 лет. Основными поражениями являются дегенеративные изменения в хряще коленного сустава и вторичные остеофиты. Точная причина ОА коленного сустава до конца не изучена и может быть связана со следующими факторами: ① Возраст: с возрастом частота возникновения ОА коленного сустава постепенно увеличивается, поэтому ОА коленного сустава когда-то считался возрастным дегенеративным заболеванием. Однако последние исследования показали, что патологические изменения при ОА коленного сустава включают разрушение коленного хряща и образование костного избытка по краям колена, причем образование костного избытка является восстановительным проявлением, поэтому ОА коленного сустава не считается дегенеративным состоянием. Высокая заболеваемость у пожилых людей может быть связана с медленным течением заболевания, когда ранняя травма, деформация и болезнь вызывают повреждение хряща, а ОА коленного сустава появляется с годами по мере изменения биомеханики сустава. (ii) Изменения в хрящевом матриксе коленного сустава: в пожилом возрасте содержание протеогликанов в хрящевом матриксе уменьшается, коллагеновых волокон становится больше, а эластичность хряща снижается, что делает его уязвимым к травмам и аномальным изменениям. (iii) Изменения в синовиальной жидкости коленного сустава: исследования показали, что синовиальная жидкость пациентов с ОА коленного сустава изменилась по составу, с уменьшением содержания гиалуроновой кислоты, что приводит к ослаблению ее смазывающей и амортизирующей функций и вызывает повреждение суставного хряща. Эксперименты на животных показали, что хирургическое удаление большей части синовиальной мембраны коленного сустава или длительное торможение коленного сустава может вызвать изменения ОА коленного сустава, а регулярные внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут предотвратить или уменьшить эти патологические изменения. ④Травма: повреждение хряща коленного сустава может быть вызвано внутрисуставными переломами, травмами менисков и вывихом надколенника. ⑤ Инфекция или воспаление: инфекция в коленном суставе может вызвать разрушение хряща в коленном суставе. (6) Внесуставная деформация колена: плохое выравнивание сустава из-за внутренней или внешней деформации колена может привести к повреждению суставного хряща. (7) Нестабильность колена: нестабильность коленного сустава, вызванная ослаблением связок и суставной капсулы вокруг коленного сустава, может привести к повреждению суставного хряща. (8) Прочее: чрезмерная нагрузка на коленный сустав и ожирение могут увеличить нагрузку на коленный сустав и ускорить развитие дегенеративных изменений. 2, Патогенез 2.1 Травматические факторы Вследствие травмы, деформации колена или воспаления и других факторов, вызванных изменением линии веса коленного сустава, так что эффективная несущая площадь поверхности коленного сустава уменьшается, поверхность сустава неравномерно напряжена, место концентрации силы удара, что является возникновением повреждения суставного хряща, и вызывает трабекулярную микротрещину (субтрещину), разрушение кости, а затем явление субхондрального склероза кости. В то же время у пациентов с ОА коленного сустава изменяется матрикс суставного хряща и состав синовиальной жидкости, что делает хрящ уязвимым к износу из-за потери эластичности хряща и смазки окружающей синовиальной жидкостью. Периартикулярные остеофиты колена являются восстановительным феноменом травмы сустава, и организм развивает компенсаторные остеофиты, чтобы увеличить площадь опоры сустава и уменьшить давление на него. 2.2 Аутоиммунный ответ После того как механические и другие факторы повредили хрящ коленного сустава, «скрытые антигены» клеток суставного хряща, мукополисахариды и коллаген подвергаются воздействию, вызывая аутоиммунный ответ, который приводит к вторичному повреждению хряща. Пациенты с ОА коленного сустава часто имеют припухшие суставы, рецидивирующий синовит, повышенное содержание моноцитов, иммуноглобулинов и комплемента в синовиальной жидкости, выраженную застойную и моноцитарную инфильтрацию в синовии, что позволяет предположить, что ОА коленного сустава может быть связан с аутоиммунным ответом. Патология ОА коленного сустава включает дегенеративные изменения в хряще, размягчение и эрозию хряща, обнажение концов костей, а также изменения в синовии, суставной капсуле и мышцах. (1) Суставной хрящ: нормальный коленный хрящ гладкий и сине-белый с ровными, аккуратными краями. На ранних стадиях ОА коленного сустава суставной хрящ размягчается, теряет свою эластичность и блеск и приобретает бледно-желтый цвет. (ii) Субхондральная кость: центральная часть изношенной субхондральной кости подвергается трансформации под слоновую кость, с увеличением плотности кости и склерозом, а периферия подвергается меньшей нагрузке, что приводит к атрофии субхондральной кости и кистоподобным поражениям. (iii) Синовий: В синовии наблюдается пролиферация и отек, что приводит к скоплению жидкости в коленном суставе, которая содержит больше муцина и является более вязкой. (iv) Капсула сустава и мышцы: капсула сустава подвергается фиброзной дегенерации и утолщению, а мышцы, окружающие сустав, развивают защитные спазмы, что приводит к ограничению движения коленного сустава. 4. Диагностика 4.1 Симптомы Пациенты с ОА коленного сустава часто имеют следующие симптомы: ① Субпателлярная боль: субпателлярная боль и чувство трения являются ранними симптомами ОА коленного сустава, возникающими в основном при слишком большой активности, усиливающимися от холода и сырости, легко возникающими при подъеме и спуске по лестнице, может наблюдаться блокировка коленного сустава. (ii) Рецидивирующий отек сустава: легкая травма вызывает выпот в суставе, отек и боль, которые могут спонтанно пройти после 1-2 месяцев покоя, но могут возникнуть вновь. Дисфункция коленного сустава: скованность колена — еще один основной симптом ОА коленного сустава, часто проявляющийся как «утренняя скованность», которая обычно длится не более 15 минут и облегчается после активности. При прогрессирующем развитии заболевания в коленном суставе развивается инверсионная или вальгусная деформация, периартикулярные костные разрастания, ограниченный диапазон движения, боль при ходьбе или стоянии, нестабильность сустава и, в тяжелых случаях, деформация сгибательной контрактуры коленного сустава. 4.2 Физические признаки У пациентов с ОА коленного сустава наблюдается атрофия четырехглавой мышцы, периодическая припухлость синовиальной мембраны колена и положительный тест на плавающий надколенник, а также давящая боль на глубокой поверхности надколенника и вокруг коленного сустава. Наблюдается легкое или умеренное ограничение подвижности сустава, а в тяжелых случаях наблюдается инверсионная или вальгусная деформация колена. На ранних стадиях ОА коленного сустава рентгенологическое исследование может быть нормальным, с единичными остеофитами на верхнем и нижнем краях надколенника, позже сужение пространства между коленями, склероз субхондральной кости, остеофиты на краях колена и межкондилярном гребне, а также небольшие кистозные изменения субхондральной кости с плотным слоем кости вокруг стенки. Тяжесть ОА коленного сустава может быть разделена на 5 уровней в соответствии с рентгеновской картиной. Узкое суставное пространство (износ суставного хряща 50%) — I°, потеря линии сустава — II°, легкий износ кости — III°, умеренный износ кости (износ 0,5-1 см) — IV°, сильный износ кости и подвывих сустава — V°. 4.4 Лабораторные исследования Анализ крови и мочи, а также седиментация крови обычно в норме. Исследование синовиальной жидкости коленного сустава показывает лейкоцитоз и положительный муциновый тест. Диагностические критерии ОА коленного сустава: боль в колене и рентгеновские признаки костной избыточности с любым из следующих признаков, возраст >50 лет, скованность пораженного колена <30 минут, шум трения костей в колене. 5.1 Консервативное лечение: ① Общее лечение: при бессимптомном или легком течении симптомов специального лечения не требуется; при наличии симптомов избегайте нагрузки на колено; физиотерапия может помочь облегчить боль в суставе и уменьшить скованность. ②Медицина: Для тех, у кого есть явные симптомы, для уменьшения боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, такие как противовоспалительные боли, фотарин и набуметон. ③Хондропротекторные средства: В последние годы в клинической практике используются следующие виды хондропротекторных средств: a. Гиалуроновая кислота: может вводиться в полость сустава для защиты хряща, восполнения запасов гиалуроновой кислоты в суставной жидкости и смазки хряща. За рубежом он используется в качестве рутинного препарата при лечении ОА. b. Пероксиддисмутаза: внутрисуставные инъекции могут удалять перекись и гидроксид из поврежденных тканей, уменьшая их воспалительное действие и облегчая симптомы. c. Другие: глюкозамин сульфат и др. оказывает защитное действие на хрящ и способствует его восстановлению. 5.2 Хирургическое лечение Для пациентов с тяжелой, постоянной болью и значительными функциональными нарушениями коленного сустава с ОА. Основные хирургические методы: ① Артропластика: Эта процедура была впервые предложена Magnuson (1946) и показана при ОА коленного сустава легкой и средней степени тяжести у пациентов старше 40 лет, основными симптомами которого являются отек колена, боль, значительная фрагментация кости, внутрисуставные свободные тела и история блокировки коленных суставов, а также менее выраженное смещение силовых линий и некоторая подвижность сустава. Медиальный разрез делается вокруг внутреннего края надколенника для удаления костных обломков, которые сталкиваются с суставной поверхностью у края хряща, удаления внутрисуставного свободного тела, удаления воспалительной надкостницы, восстановления негладкой поверхности суставного хряща и удаления или частичного удаления или восстановления мениска, если он разорван или ослаблен. Послеоперационный дренаж с отрицательным давлением должен применяться в течение 24-48 часов с местной давящей повязкой. После операции можно выполнять постоянные пассивные функциональные упражнения для профилактики спаек в суставах. Остеотомия: Остеотомия - это ранний хирургический метод, используемый для лечения ОА. С помощью остеотомии корректируется линия приложения силы, улучшается переносимость веса сустава и способствуют гемодинамическим изменениям, тем самым уменьшая симптомы. Обычно используются следующие процедуры: a. Остеотомия верхней большеберцовой кости: эта процедура подходит для поражений, которые преимущественно однокондилярны и совместимы с инверсией и вальгусом колена, с диапазоном сгибания и разгибания колена >90° и без значительной боковой нестабильности. Односторонняя депрессия тибиального плато не превышает 0,5 см, вальгусная деформация <12° или вальгусная деформация <15°, нет тяжелой артериальной ишемии или больших варикозных вен на пораженной стороне, послеоперационная мышечная сила достаточна для выполнения реабилитационных упражнений и возраст пациента <65 лет. b. Дистальная остеотомия бедра: При вальгусной деформации колена >12° необходимо выполнить дистальную остеотомию бедра. Показания те же, что и выше. Перед операцией необходимо тщательно осмотреть колено и измерить угол остеотомии. Ковентри рассчитывает размер остеотомии, используя 1° на 1 мм длины, скорректированной у основания клина. Длинная нога иммобилизуется в гипсовой скобе на 4-6 недель после операции, а квадрицепс можно тренировать с помощью абдуктора через 1 день после операции. С развитием однокамерной артропластики наблюдается тенденция к уменьшению количества остеотомий. (iii) Артропластика, также известная как слияние: для молодых и сильных людей, занимающихся ручным трудом, имеющих тяжелый ОА в одностороннем колене или неудачную артропластику коленного сустава. После операции пациент теряет подвижность сустава, поэтому в настоящее время этот метод используется реже. ④ Искусственная замена коленного сустава: В 1950-х годах был разработан искусственный протез коленного сустава, но результаты были неудовлетворительными, с начала 1970-х годов в клинической практике используется кондилярный искусственный коленный сустав, после 10 лет наблюдения его успешность составляет почти 90%. Существуют различные типы коленных протезов, которые делятся на однопросветные, двухпросветные и трехпросветные в зависимости от места замены; неконстриктивные, полуконстриктивные и полностью констриктивные суставы в зависимости от конструкции протеза; фиксация костным цементом, пористая поверхность и плотная посадка под давлением в зависимости от метода фиксации. В настоящее время чаще всего используется трехпросветный протез полуограниченного типа (широко известный как тотальный протез коленного сустава с заменой мыщелковой поверхности), который состоит из трех частей: металлического бедренного протеза, большеберцового протеза из сверхвысокополимерного полиэтилена, протеза надколенника. Процедура подходит для пациентов в возрасте >50 лет с ОА коленного сустава, которые потерпели неудачу или рецидив после консервативного или другого хирургического лечения, с целью уменьшения боли, исправления деформации и поддержания стабильности движения колена. Ключевые моменты операции: ① Интраоперационное внимание для восстановления нормальной оси конечности. В случаях сгибательной контрактуры колена следует уделить внимание удалению костной массы и освобождению окружающих мягких тканей для обеспечения баланса и стабильности колена. ③ При разрушении большеберцового плато с дефектами костной ткани требуется костная пластика. (iv) Следует уделить внимание восстановлению нормального диапазона движения надколенника. ⑤ Удалите дренаж под отрицательным давлением через 48 часов после операции. ⑥ Начните CPM в первый послеоперационный день и увеличьте амплитуду движения колена с 30° сгибания до 90°. (vii) Упражняйтесь в сокращении квадрицепса, разгибайте и сгибайте сначала голеностопный сустав. Можно ходить по полу с поднятием прямой ноги, а затем поддерживать двойной костыль. К распространенным осложнениям этой процедуры относятся инфекция, расшатывание протеза, износ протеза, повреждение общего малоберцового нерва, вывих надколенника, перелом и необъяснимая боль.