Менингиома]
Менингиома — это распространенная внутричерепная опухоль, которая может возникнуть в любой области, содержащей твердую мозговую оболочку, компоненты арахноидальной мембраны или арахноидальные гранулы. Частота встречаемости менингиомы среди населения составляет 2/100 000; в крышке черепа распространенными участками являются выпуклая сторона мозга, парсагиттальная область, pars falciform, мозжечковая занавеска, боковые желудочки, а в основании черепа — обонятельная борозда, надселлярная область, птеригоидный гребень, понтоцеребеллярный угол, средняя и задняя черепные ямки. Хирургия является основным методом лечения менингиомы.
Принципы хирургии менингиомы
1. Постарайтесь защитить ткань мозга вокруг опухоли и важные кровеносные сосуды и нервы.
2. контролировать кровоснабжение опухоли и разорвать спайки между опухолью и менингами.
3. если позволяют условия, опухоль должна быть полностью удалена.
Хирургический подход и дизайн лоскута при менингиоме выпуклой поверхности мозга должны учитывать такие факторы, как обнажение опухоли, кровоснабжение лоскута и эстетика пациента. Твердая мозговая оболочка и кости черепа должны быть удалены, а твердая мозговая оболочка дефектного костного окна должна быть восстановлена самостоятельно или с помощью искусственных материалов. Менингиомы в нефункциональных областях могут быть удалены в основном неповрежденными, в то время как менингиомы, внедренные в функциональные области, должны быть удалены по частям, чтобы уменьшить повреждение тканей мозга. Среди менингиом наиболее эффективна резекция выпуклых менингиом. Менингиома сагиттального синуса и pars falciformis: если опухоль расположена с одной стороны, операция относительно проста. Если она прогрессирует на противоположную сторону, шансы на полную резекцию значительно снижаются. Во время операции необходимо позаботиться о защите тканей мозга, особенно в центральной части, и о защите кровеносных сосудов, включая центральную вену, для предотвращения тяжелого послеоперационного отека мозга и кровоизлияния; защита сагиттального синуса является ключом к предотвращению кровоизлияния. Кровоснабжение опухоли происходит из поверхностной височной артерии, средней менингеальной артерии и ветвей передней мозговой артерии.
Концепция хирургии менингиомы с замковым отверстием]
На основании данных КТ МРТ и других визуализационных исследований каждого пациента, а также в соответствии с характеристиками очага поражения, характера и важных местных структур, составляется индивидуальный дизайн для удаления опухоли и минимизации травмы обычной краниотомии. Вместо того чтобы просто делать небольшие разрезы, он минимизирует и избегает ненужного воздействия и тракции с помощью интраоперационных методов расслабления мозга, таких как рациональное хирургическое позиционирование и выделение спинномозговой жидкости, а по мере увеличения глубины операции хирургическое поле еще больше расширяется для эффективного удаления опухоли и уменьшения послеоперационных реакций и осложнений. Операция с использованием концепции «замкового отверстия» или операция с использованием концепции «замкового отверстия» никогда не является просто формальным небольшим разрезом или костным окном. Если поражение не удаляется полностью или если оно наносит значительный ущерб, это никогда не должно называться операцией с использованием концепции «замкового отверстия». Условиями для проведения операции через замочную скважину являются: тонкая хирургическая техника, микрохирургические навыки, хорошие микроскопы и другое оборудование, постоянно совершенствующиеся микроскопические инструменты и автоматические тянущие крючки, а также постепенное отделение и удаление опухоли.
Рецидив менингиомы]
Большинство менингиом являются доброкачественными опухолями, и предпочтительным методом является хирургическое иссечение. Большинство менингиом излечиваются без рецидивов после тотальной резекции, но некоторые все же рецидивируют. Частота рецидивов доброкачественных менингиом составляет 5-15% в течение 10 лет после тотальной резекции. Атипичные менингиомы имеют 5-летнюю частоту рецидивов 38%. Чем более злокачественной является менингиома, тем выше процент рецидивов после операции.
Основными факторами, влияющими на рецидив менингиомы, являются
1. Форма опухоли округлая << span=""">фолиевидная << span=""">грибовидная
2. размер опухоли Диаметр опухоли >4 см имеет высокую частоту рецидивов
3. место опухоли Высокая частота рецидивов после операции на основании черепа вблизи крупных вен
4. перитуморальный отек Перитуморальный отек очевиден, а граница раздела опухоли с мозгом неясна.
5. гистологический тип Доброкачественные 9-15% рецидивов в течение 5 лет, атипичные 38%, злокачественные 78%, с увеличением патологического класса
6.Объем хирургической резекции Объем хирургической резекции тесно связан с послеоперационным рецидивом
7.Контрастное усиление неравномерное контрастное усиление с высокой частотой рецидивов
8. костные изменения Остеолитические изменения > остеомаляция
9. Наличие или отсутствие кальцификации Отсутствие кальцификации > кальцификация
Инвазивная визуализация менингиомы показывает периневральный отек, неровные или грибовидные края, костные изменения, неоднородное контрастное усиление и выпячивание опухоли в паренхиму мозга.
Менингиома понтоцеребеллярного рога (ретробульбарная менингиома)
Менингиома понтоцеребеллярного рога (понтоцеребеллярная менингиома) возникает из твердой мозговой оболочки позади скальной кости и образует занятие в понтоцеребеллярном роге. Основными симптомами являются нарушения слуха, мозжечковая атаксия и тройничный нерв. Последовательность симптомов зависит от места возникновения. В зависимости от связи менингиомы с внутренним слуховым проходом существует несколько типов менингиом, облегчающих интраоперационную оценку связи опухоли с важными нейрососудистыми сосудами в этой области. Это, в свою очередь, защищает его жизненно важные неврологические функции. Менингиомы можно разделить на передние, задние, верхние и нижние и пери-интерьерные менингиомы, или на внутренние, наружные и задние, причем медиальный тип вовлекает кавернозный синус и скат, а задний — лицевой и слуховой нервы. Его значительно сложнее оперировать, чем латеральный тип. При отделении стенки опухоли в первую очередь следует отсечь кровеносные сосуды, питающие опухоль от каменистого конуса (основными питающими артериями являются наружная глоточная артерия, затылочная артерия, позвоночная артерия и передняя нижняя мозжечковая артерия). Мягкие опухоли легче удалить, а твердые и имеющие плотные спайки со стволом мозга необходимо аккуратно отделить. После удаления опухоли следует удалить прилежащую твердую мозговую оболочку. Костные аномалии должны быть отшлифованы. После удаления опухоли из внутреннего слухового прохода его следует закрыть тканевым клеем, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости, и удалить опухоль как можно полнее, чтобы обеспечить неврологическую целостность. Если опухоль нелегко отделить от ствола черепного нерва, ее не нужно удалять.
Менингиома мозжечковой оболочки
Менингиома мозжечковой оболочки может быть разделена на супратенториальную и инфратенториальную. Опухоль может исходить из резцового края мозжечковой оболочки или инвазировать поперечный синус, прямую кишку и синусную впадину. Выбор хирургического подхода зависит от расположения, направления роста и взаимоотношения с окружающими тканями.
1. супратенториальный тип
При теменно-затылочном и височно-затылочном подходе опухоль сначала следует отделить от базальных спаек, а затем вырезать опухоль крупными кусками.
2. Тип шторки
Субокципитальный подход, из-за экструзии опухоли поперечный синус смещается вверх, костное окно обнажает поперечный и сигмовидный синусы, защищает ствол мозга и мозжечок.
3. тип верхней и нижней шторки
Комбинированный теменно-затылочно-субокципитальный подход, поперечный синус является дуральным мостом, опухоль вовлекает прямой синус, иссекается только опухоль из прямого синуса.
Следует отметить
1. Для разных частей опухоли используются различные хирургические подходы. Размер костного окна должен соответствовать обнажению опухоли и стараться обнажить до края венозного синуса.
2. уменьшите внутричерепное давление и выполните релаксацию мозга.
3. если опухоль большая и имеет обширное прикрепление, рекомендуется внутрибрюшинная резекция, а кровоснабжение должно быть перекрыто как можно раньше.
4. если опухоль тесно прилежит к раковине синуса или поперечному синусу, или опухоль уже вторглась в синус, ее не следует насильственно иссекать или рассекать поперечный синус.
Операция должна проводиться между поверхностью ствола мозга и двумя слоями арахноидальной мембраны между опухолью, чтобы не повредить нормальные структуры и обеспечить не только полную резекцию, но и качество выживания.
Менингиома бокового желудочка]
На ранней стадии клинические симптомы часто отсутствуют, поскольку опухоль растет в полости желудочка, но когда опухоль увеличивается в размерах и перекрывает путь циркуляции спинномозговой жидкости или опухоль давит на окружающие ткани мозга, появляются соответствующие клинические проявления. Визуализация показывает, что опухоль хорошо очерчена и между опухолью и стенкой бокового желудочка нет спинномозговой жидкости. Обычно он входит в боковой желудочек через боковой желудочковый треугольник. Если опухоль небольшая, перед опухолью можно найти переднюю коронарную артерию и удалить ее с помощью электрокаутерии. Боковые желудочки и межжелудочковое отверстие должны быть защищены во время операции, чтобы избежать попадания крови в другие желудочки.
Современные методы хирургии основания черепа]
1. техника расслабления мозга: полностью выпустить спинномозговую жидкость через мозговой бассейн, люмбальную пункцию или вентрикулярный дренаж, чтобы полностью расслабить паренхиму мозга, и не использовать или использовать меньше пластины давления на мозг для тракции мозга во время операции.
2. техника прерывания кровоснабжения опухоли: большие опухоли богаты кровоснабжением, достигайте основания опухоли мозга на ранней стадии, блокируйте кровоснабжение как можно раньше, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение, проводите поперечную электрокоагуляционную диссекцию и интракапсулярную резекцию до полного отключения основания и полного уменьшения опухоли, и, наконец, удалите опухоль.
3. Разделение артерий и черепных нервов через арахноидальную мембрану: оставляя слой арахноидальной мембраны над важными нервами и кровеносными сосудами, большинство опухолей можно безопасно полностью иссечь. Разделение артерий, окруженных опухолью, и черепных нервов, прилежащих к опухоли, является ключом к полной резекции опухоли мозга.
Целью хирургического лечения менингиомы основания черепа является максимальное улучшение неврологических функций, снижение инвалидности, поддержание и улучшение качества выживания пациентов, не прибегая просто к полной резекции опухоли.
Менингиома обонятельной борозды и кровоснабжение опухоли].
Кровоснабжение опухоли осуществляется в основном ситовидной артерией, иногда в кровоснабжении участвуют средняя менингеальная артерия и ветви передней и средней мозговых артерий. Стенка опухоли отделяется от ткани мозга спереди назад путем электрокоагуляции артерии, снабжающей кровью ситовидный отросток в передней части опухоли.
Принципы выбора хирургического подхода при косой менингиоме].
Если предоперационное ударное исследование показывает, что ствол мозга отечен, а кровеносные сосуды полностью окружены опухолью с питанием из базилярной артерии, что предполагает высокий риск постоянного неврологического дефицита, тотальную резекцию нельзя рассматривать, если опухоль огромна или утрачена арахноидальная граница. На этом этапе хирургический подход может быть простым — нижняя височная мозжечковая занавеска или задний затылочно- сосцевидный подход. Лечение методом субтотальной резекции r-ножом благоприятно для защиты неврологической функции пациента и снижения частоты хирургической инвалидности. В последнее время наблюдается тенденция к индивидуализации протоколов лечения, которые направлены на поддержание качества жизни пациента. Инвазивные варианты хирургического вмешательства, направленные на чистое удаление опухоли, постепенно отменяются. Хирургическая техника: В прошлом тотальная резекция не считалась сложной в случаях, когда между опухолью и мозгом было субарахноидальное пространство. В случаях, когда субарахноидальное пространство отсутствует, разделение часто затруднено. При терпении и бережном разделении полная резекция все еще возможна. В случаях, когда мягкие менинги инвазированы, их отделение очень сложно, и даже полная резекция невозможна.
Между опухолью мозга и тканью ствола мозга
Всегда имеется арахноидальная или мягкая менингеальная оболочка, отделяющая опухоль от ткани ствола мозга, но некоторые интерфейсы выявить сложнее. В некоторых случаях на поверхности опухоли имеются множественные узелки, сдавливающие ствол мозга и тесно прилегающие к мягким менингеальным сосудам. Это должно быть сделано таким образом, чтобы на отрезанном конце оставался запас натяжения. Опухоль не должна проникать внутрь, чтобы не повредить нервы. При отделении опухоли нельзя разрывать границу раздела с помощью насилия или прижигать мягкие менингеальные сосуды. Если встречается нерв, прикрепленный к опухоли мозга, первым шагом является выполнение интратуморальной резекции для уменьшения натяжения нерва, а затем арахноидальная мембрана между нервом и опухолью может быть вскрыта для их разделения. Артерия, питающая ствол мозга, часто слипается с опухолью и посылает мелкие ветви, которые проникают в опухоль в форме буквы «Y». При отделении опухоли никогда не следует прижигать питающие ствол мозга сосуды и разрывать мелкую артерию, питающую опухоль, иначе отрезанный конец втянется и будет трудно остановить кровотечение. В противном случае будет трудно остановить кровотечение, так как отрезанный конец будет втягиваться. Также легко повредить питающие сосуды ствола мозга.