Гепатопортальная холангиокарцинома, также известная как холангиокарцинома высокого класса и кластинома, представляет собой злокачественную опухоль, возникающую в левом и правом печеночных протоках и их слиянии, и является наиболее распространенной внепеченочной холангиокарциномой (составляет 58%-75% внепеченочной холангиокарциномы). В последние годы, с развитием и совершенствованием методов визуализации и хирургии, диагностика и лечение илеарной холангиокарциномы достигли большого прогресса, значительно увеличилась частота клинического выявления, значительно улучшились показатели хирургической резекции и послеоперационной выживаемости. Хирургическое лечение гепатопортальной холангиокарциномы является одним из технических преимуществ нашего отделения, которое кратко представлено ниже.
I. Клинические проявления
На ранней стадии гепатопортальной холангиокарциномы нет особых клинических проявлений, но общим клиническим проявлением является безболезненная обструктивная желтуха как основное проявление, которая постепенно усугубляется и может сопровождаться такими симптомами, как скрытая боль в верхней части живота, плохой аппетит и слабость.
Во-вторых, клиническая типизация
В гепатобилиарной хирургии широко используется классификация по Висмуту: опухоль I типа располагается у бифуркации общего печеночного протока, а левый и правый печеночные протоки соединены; опухоль II типа занимает место слияния левого и правого печеночных протоков, и между ними нет канала; опухоль III типа инвазирует один печеночный проток, причем тип IIIa вовлекает правый печеночный проток, а тип IIIb — левый печеночный проток; опухоль IV типа вовлекает оба печеночных протока.
Метастатический путь
Метастатические пути гепатопортальной холангиокарциномы включают местную инфильтрацию, сосудистую инвазию, лимфатический метастаз, инвазию по нервам и перитонеальную имплантацию. Среди них инвазия по нервам и инвазия в окружающие фиброзные ткани могут рассматриваться как важные особенности метастазирования холангиокарциномы, что также является основной причиной трудности искоренения и высокой частоты рецидивов. Большинство случаев холангиокарциномы подвздошной кишки имеют коварные клинические проявления на ранней стадии, опухоль инфильтрирует и скачкообразно растет, часто вовлекает оболочку нервного пучка, инвазирует кровеносные сосуды и ткани печени, метастазирует в лимфатические узлы.
IV. Система стадирования
1. Система стадирования внепеченочной холангиокарциномы Американского онкологического общества
Tis carcinoma in situ
T1: гистологически опухоль ограничена желчным протоком.
T2: инвазия опухоли за пределы стенки желчного протока.
Т3: опухоль инвазирует печень, желчный пузырь, поджелудочную железу или односторонние ветви воротной вены или односторонние ветви печеночной артерии
T4: опухоль инвазирует любой из следующих участков: ствол воротной вены, общую печеночную артерию или другие прилегающие ткани (толстая кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка, брюшная стенка).
N0: без метастазов в регионарные лимфатические узлы. N1: с метастазами в региональных лимфатических узлах.
M0: без отдаленных метастазов. M1: с отдаленными метастазами.
Стадия 0: карцинома in situ
Стадия I: Ia: T1N0M0, Ib: T2N0M0.
II стадия: Ⅱa:T3N0M0, Ⅱb: T1-3N1M0.
Стадия III: местно-инвазивная трудноизлечимая опухоль: T4 любаяNM0
IV стадия: с отдаленными метастазами, т.е. любой T, любой N, M1.
2. Стадии рака желчных протоков по классификации Международного союза борьбы с раком (UICC).
Стадия 0: карцинома in situ.
Стадия I: опухоль проникает в подслизистый или мышечный слой.
Стадия II: опухоль проникает в плазматическую мембрану и окружающую соединительную ткань.
Стадия III: вышеперечисленное с метастазами в лимфатические узлы.
IV стадия: Ⅳ опухоль вторгается в соседние органы с метастазами в лимфатические узлы или без них; Ⅳb: вышеперечисленное с отдаленными метастазами.
3.Т-стадийная система гепатопортальной холангиокарциномы
T1: резектабельная опухоль: опухоль вторгается в слияние желчных протоков ± односторонний вторичный корень желчного протока.
T2: потенциально резектабельная опухоль: опухоль инвазирует сливающуюся часть желчного протока ± односторонний корень вторичного желчного протока, а также инвазирует ипсилатеральную воротную вену ± ипсилатеральная атрофия печеночной доли.
T3: нерезектабельная опухоль: опухоль инвазирует слияние желчных протоков ± двусторонний корень вторичного желчного протока; или опухоль инвазирует односторонний корень вторичного желчного протока с контралатеральной воротной веной; или опухоль инвазирует односторонний корень вторичного печеночного протока с контралатеральной атрофией печеночной доли; или опухоль инвазирует главную воротную вену или двусторонние ветви воротной вены.
V. Диагноз
Диагностика гепатопортальной холангиокарциномы в основном основывается на методах визуализации, таких как УЗИ, КТ, МРТ, ПТК, ЭРХПГ и другие методы визуализации. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (MRCP) является идеальным неинвазивным методом обследования в настоящее время, который может четко и точно показать расположение, объем и верхний и нижний концы обструкции хиларного образования, а точность локализации и качественной диагностики хиларной холангиокарциномы может достигать почти 100%. МРХПГ стала основным методом обследования после ультразвукового первичного скрининга и в последние 5 лет практически заменила диагностическую ПТК и ЭРХПГ в клинической практике. МРХПГ также может показать наличие инвазии воротной вены и метастазов в печени и близлежащих лимфатических узлах, что обеспечивает надежную основу для предоперационной оценки резектабельности опухоли.
A19-9 и CA242 обладают хорошей чувствительностью и специфичностью и могут быть использованы в качестве одного из скрининговых показателей для выявления илеарной холангиокарциномы. Поэтому при наличии неспецифических желудочно-кишечных симптомов, умеренной дилатации внутрипеченочных желчных протоков и аномально повышенных СА19-9 и СА242, выявленных при ультразвуковом исследовании, следует подозревать рак желчных протоков.
VI. Лечение
Первым методом лечения холангиокарциномы портальной печени является хирургическая резекция. В последние годы, благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, а также концепции лечения, заключающейся в активном стремлении к хирургической резекции, уровень хирургического лечения значительно повысился. Скелетирование сосудов, комбинированная печеночная лобэктомия, расширенная диссекция лимфатических узлов и реконструкция желчных путей являются основными аспектами радикальной хирургии при хиларной холангиокарциноме. При необходимости, сочетание различных видов печеночной лобэктомии и методов сосудистой резекции может улучшить показатели радикальной резекции.
1. Хирургическое лечение
Радикальная операция при хиларной холангиокарциноме является единственным методом лечения, который может улучшить долгосрочную выживаемость пациентов после операции. Стандартом радикальной резекции при хиларной холангиокарциноме является удаление всей опухоли и окружающих ее инвазированных тканей печени, кровеносных сосудов, лимфы и нервов.
При холангиокарциноме подвздошной области со скоплением печеночной артерии и воротной вены резекция должна активно проводиться до тех пор, пока возможно радикальное лечение. Локальная резекция вовлеченной воротной вены на стороне сохраненной печени должна сопровождаться реконструкцией для обеспечения восстановления функции печени. Некоторые данные показывают, что эффективность лобэктомии и внепеченочной холангиокарциномы плюс реконструкция инвазированной воротной вены близка к эффективности лобэктомии и внепеченочной холангиокарциномы без инвазии воротной вены. Некоторые экспериментальные исследования показали, что после перевязки и блокады печеночной артерии происходит кратковременное прекращение кровотока на 1-2 ч. На второй час артериальное кровоснабжение начинает восстанавливаться, а на 12-й час достигается давление, которое было до блокады. Поэтому считается, что блокада печеночной артерии сама по себе не вызывает существенного повреждения гепатобилиарной системы. Однако некоторые ученые считают, что при комбинированной радикальной резекции подвздошной холангиокарциномы с лобэктомией артериальные транспортные ветви вокруг печени в основном отрезаются из-за освобождения подвздошной области и печени, и восстановление транспортных ветвей после отрезания печеночной артерии полностью отличается от быстрого восстановления коллатерального кровообращения в подвздошной области после простой перевязки или эмболизации печеночной артерии. Поэтому степень повреждения печени будет более серьезной, чем при общей перевязке и эмболизации, а возникновение серьезных осложнений после операции значительно увеличится. Наш опыт подтверждает прежнее мнение, что после рассечения печеночной артерии реконструкция не требуется, а функция печени на ранней стадии после рассечения печеночной артерии страдает на здоровой стороне, но через некоторое время она может постепенно прийти в норму. Конечно, печеночная артерия должна быть максимально сохранена во время операции, если это не влияет на радикальный эффект рака желчных протоков.
2.Паллиативная хирургия
Ранняя слизистая желчного протока гепатопортальной холангиокарциномы инфильтративно растет к проксимальной стороне желчного протока, инвазирует нервы, лимфатические и кровеносные сосуды гепатодуоденальной связки, метастазирует по периневральному пространству в виде «прыжка», который может инвазировать высокий желчный проток и гепатопортальную ткань. Частота резекции низкая, а частота радикальной резекции еще ниже, поэтому паллиативное лечение является единственным вариантом на данный момент. Эффективным средством паллиативного лечения является установление внутреннего или наружного билиарного дренажа для снятия обструкции, в основном включающего желчно-кишечный анастомоз, эндобилиарное стентирование, эндоскопическую установку, ПТКД и др. В литературе сообщается, что средняя выживаемость пациентов с неоперабельной хиларной холангиокарциномой без эффективного лечения декомпрессии и дренирования желчных путей составляет всего 3 месяца, а причиной смерти является холангит и печеночная недостаточность вследствие обструкции желчных путей, а не распространения опухоли, что также указывает на необходимость агрессивного хирургического лечения и возможность продления жизни. Паллиативное внутреннее/внешнее дренирование желчных путей может продлить время выживания (около 6-12 месяцев) и улучшить качество жизни пациентов с раком желчных протоков.
3.Другие паллиативные методы лечения
Клиническая практика показывает, что холангиокарцинома подвздошной области не чувствительна к лучевой и химиотерапии, иммунотерапия и традиционная китайская медицина имеют лишь вспомогательное терапевтическое значение, а внутреннее и наружное дренирование желчных путей в сочетании с вышеуказанными нехирургическими методами лечения может эффективно уменьшить желтуху и задержать прогрессирование заболевания в некоторых случаях, но при этом наблюдается продолженный рост раковых очагов и значительное ухудшение общего состояния.
Соответствующие мнения литературы.
1.R0 резекция — ключ к улучшению прогноза
В настоящее время хирургическая резекция остается единственным возможным методом, позволяющим надеяться на излечение от холангиокарциномы подвздошной кишки. С развитием технологии резекции печени радикальная резекция в сочетании с лобэктомией и расширенная радикальная резекция постепенно и повсеместно выполняются, процент хирургической резекции постепенно улучшается, улучшается процент радикальной резекции и выживаемость. За последние два десятилетия частота хирургической резекции в стране увеличилась с 10% до 54,3%-83,3%, а частота радикальной резекции составляет около 30%-50%. Частота комбинированной лобэктомии в некоторых медицинских центрах Японии составляет от 60% до 90%. Частота радикальной резекции при раке гепатопортального желчного протока составляет 50%-80%, а 5-летняя выживаемость — 30%-50%.
Хирургический подход классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия раковых клеток на краю разреза следующим образом: R0 резекция: отсутствие раковых клеток на краю разреза; R1 резекция: раковые клетки видны микроскопически на краю разреза; R2 резекция: раковые клетки видны визуально на краю разреза. Статистика гепатопортальной холангиокарциномы в Lahey Center (100 случаев) в США и Nagoya Center (155 случаев) в Японии показала, что общая 5- и 10-летняя выживаемость пациентов составила 7%, 0% и 16% и 12% соответственно, среди которых 5- и 10-летняя выживаемость пациентов с резекцией R0 составила 43%, 0% и 25% и 18% соответственно. При ретроспективном анализе 201 случая хиларной холангиокарциномы выживаемость через 1, 3 и 5 лет после операции у 75 пациентов, перенесших резекцию R0, составила 90%-91%, 40%-91% и 13%-64%, соответственно; в то время как выживаемость при резекции без R0 составила только 55%, 10% и 0.
2.Статус комбинированной гепатэктомии при радикальной резекции хиларной холангиокарциномы
Радикальной резекции опухоли, чтобы край разреза был отрицательным, только резекции опухоли обычно недостаточно. Многие клинические исследования показали, что резекция опухоли только в илеарной области часто приводит к резекции R1 или R2 с положительным краем разреза. В последние годы все большее признание получает резекция опухолей желчных путей вместе с частичной гепатэктомией. Для достижения стандарта радикальной резекции без рака в пределах 5 мм от края разреза, как правило, требуется частичная гепатэктомия для всех типов опухолей, за исключением типа I и некоторых типов II, которые могут быть выполнены только с резекцией подвздошных желчных протоков и лимфатической диссекцией.
Согласно классификации Висмута для хиларной холангиокарциномы наиболее целесообразны следующие процедуры: локальная резекция опухоли для типа I; тип II может дополняться каудальной лобэктомией или печеночной лобэктомией на основе локальной резекции; тип IIIa локальная резекция + левая гепатэктомия, тип IIIb локальная резекция + правая гепатэктомия или резекция средней доли; тип IV может выбрать только паллиативное дренирование или трансплантацию печени. В нашем отделении при разработке плана хирургического вмешательства придерживаются вышеуказанных принципов.
Основание для дополнительной резекции хвостатой доли: холангиокарцинома в подвздошной области имеет инфильтративный рост, характеризуется инфильтрацией в печеночном конце больше, чем в дуоденальном, а инфильтрация в подслизистом слое больше, чем в слизистом, поэтому она может легко проникнуть в желчный проток хвостатой доли. Он также может проникать в систему воротной вены и затем распространяться в хвостовую долю гематогенным путем. Хирургическое лечение хиларной холангиокарциномы необходимо для удаления хвостатой доли печени. Принято считать, что портальная холангиокарцинома в основном инфильтрирует хвостатую долю, и резекция хвостатой доли необходима при инвазии в слияние или левый и правый печеночные протоки. Многие ученые утверждают, что резекция хвостатой доли вместе с резекцией хвостатой доли призвана повысить тщательность операции, но это мнение пока не получило всеобщего признания. Мы добавляем хвостовую лобэктомию при холангиокарциноме подвздошной кишки II типа и выше.
3.Роль диссекции лимфатических узлов в радикальном лечении хиларной холангиокарциномы
Большинство хиларных холангиокарцином являются аденокарциномами, а частота метастазирования в лимфатические узлы составляет от 30% до 60%. Иссечение лимфатических узлов является одной из важнейших мер для улучшения лечебного эффекта. Что касается объема иссечения лимфатических узлов, то в настоящее время общепринятым является мнение, что лимфа, нервы и фиброзно-жировая ткань на гепатодуоденальной связке, включая скелетирование печеночной артерии и воротной вены, должны быть удалены полностью, начиная от общей печеночной артерии. Необходимость удаления лимфатических узлов, прилегающих к верхней брыжеечной артерии и прилегающих к брюшной аорте, остается спорной.
4.Роль сосудистой резекции/реконструкции в радикальном лечении хиларной холангиокарциномы
Расстояние между желчными протоками в подвздошной области и печеночной артерией и воротной веной составляет в среднем менее 2 мм, и инвазия сосудов является обычным явлением. Инфильтрация печеночной артерии или воротной вены холангиокарциномой подвздошной области ранее считалась противопоказанием к операции. С совершенствованием методов сосудистой хирургии эти противопоказания были устранены, и инфильтрирующую воротную вену удаляют вместе с опухолью, а для реконструкции применяют такие методы, как анастомоз конец в конец между основным стволом воротной вены, между левой ветвью основного ствола и воротной веной и реконструкция воротной вены с помощью лоскутного трансплантата наружной подвздошной вены.
С одной стороны, комбинированная резекция воротной вены позволяет уменьшить количество остаточных опухолевых клеток и повысить процент радикальной резекции; с другой стороны, эта процедура позволяет избежать интраоперационного прикосновения и сдавления опухоли и снизить вероятность метастазирования, что в большей степени соответствует принципу «хирургии без опухоли». Воротная вена обеспечивает 70%-75% кровоснабжения печени и входит в печень, а ее ветви в основном питают печеночные паренхимальные клетки, поэтому она играет жизненно важную роль в поддержании и восстановлении функции печени. В настоящее время принято считать, что после резекции портальная вена должна быть реконструирована и сохранено адекватное кровоснабжение. Что касается эффективности резекции и реконструкции воротной вены, было высказано предположение, что резекция воротной вены может значительно улучшить выживаемость пациентов с прогрессирующей гепатопортальной холангиокарциномой. Кроме того, реконструкция воротной вены не приводит к повышению операционной смертности и частоты осложнений.
Комбинированная резекция печеночной артерии при илеарной холангиокарциноме до сих пор остается спорным вопросом. Основной вопрос заключается в том, нужно ли реконструировать печеночную артерию после резекции. Некоторые ученые считают, что реконструкция после резекции печеночной артерии не нужна, на том основании, что после реконструкции артерии существует определенная частота осложнений, таких как анастомотическое кровотечение и тромбоз, особенно у пациентов с большими опухолями, которые обхватили печеночную артерию, печеночная артерия может быть окклюзирована и сформирована коллатеральная циркуляция. Однако для тех, чьи артерии инвазированы лишь частично, большинство ученых выступают за реконструкцию после резекции печеночной артерии. После рассечения печеночной артерии трудно наладить коллатеральное кровообращение в короткие сроки, а внутри- и внепеченочные желчные протоки должны пройти через более длительный период ишемии. По данным литературы, частота послеоперационных желчных осложнений составляет 100% у тех, кому не была выполнена реконструкция после резекции печеночной артерии, в то время как у тех, кому была выполнена реконструкция артерии, частота осложнений составляет всего 20%. Поэтому немедленная реконструкция после резекции печеночной артерии имеет большое значение для снижения частоты возникновения осложнений после операции.
5.Роль эмболизации воротной вены в радикальном лечении гепатопортальной холангиокарциномы
Радикальная операция по поводу хиларной холангиокарциномы часто требует комбинированной лобэктомии, при этом необходимо учитывать функциональные возможности остаточной печени. Итальянские ученые предложили снизить частоту послеоперационной печеночной недостаточности путем предоперационной эмболизации воротной вены резецируемой гемипечени, что вызывает атрофию и компенсаторную гипертрофию сохраненной гемипечени. Различные исследования показали, что через 2 недели после выполнения эмболизации воротной вены объем контралатеральной нормальной печени может увеличиться на 9% — 25%. Не существует международного консенсуса относительно того, насколько малым должен быть объем остаточной печени, прежде чем потребуется эмболизация воротной вены пораженной печени, но принято считать, что если объем остаточной печени составляет от 25% до 40% от общего объема печени, эмболизация воротной вены может эффективно снизить частоту послеоперационной печеночной недостаточности. В японском исследовании частота послеоперационной печеночной недостаточности была снижена с 33,3% до 23,8% у пациентов с удалением большей части печени, а периоперационная смертность была снижена с 21,9% до 9,5% с 2001 года до 1,6% на момент составления отчета. Однако следует также учитывать возможные осложнения эмболизации воротной вены, включая эктопическую эмболизацию нормальной печени, внутрибрюшное кровотечение, желчное кровотечение, прогрессирование опухоли и возможность некомпенсированной гипертрофии здоровой печени. Общая частота вышеперечисленных осложнений, по разным данным, составляет от 7,5% до 14,8%. Несмотря на это, большинство хирургов в Японии в настоящее время продолжают использовать предоперационную ПВЭ как рутинное средство.
6. Тройные средства в Японии
Для достижения комбинированной многосегментной резекции печени и воротной вены с целью повышения радикальности и снижения послеоперационных рецидивов, а также для профилактики послеоперационной печеночной недостаточности японские ученые предложили тройное средство.
(1) Дренаж для уменьшения желтизны: дренаж печеночного протока для уменьшения желтизны в первую очередь, чтобы билирубин в крови мог быть снижен до более низкого уровня для устранения вреда обструктивной желтухи для пациентов.
(2) Портальная эмболизация: Эмболизация воротной вены на стороне инвазии и резекции печени в течение 2-3 недель для увеличения гипертрофии печени на сохраненной стороне, чтобы улучшить печеночный резерв для комбинированной резекции нескольких сегментов печени.
(3) Хирургическая резекция: холангиокарцинома porta hepatis в сочетании с резекцией нескольких печеночных сегментов и резекцией воротной вены.
Японские ученые сообщили о применении тройного метода для лечения 79 случаев илеарной холангиокарциномы, а 5-летняя выживаемость при резекции R0 достигла 40%.
7. Трансплантация печени
Эта процедура до сих пор вызывает споры. Противники считают, что не стоит тратить много человеческих и материальных ресурсов, а также драгоценные ресурсы донорской печени только для того, чтобы улучшить качество жизни. Сторонники считают, что хиларная холангиокарцинома является хорошим кандидатом для трансплантации печени из-за ее внутрипеченочного метастазирования, медленного роста и позднего внепеченочного метастазирования. Показаниями к трансплантации печени при хиларной холангиокарциноме, предложенными некоторыми людьми, являются: (1) пациенты, у которых диагностирована II стадия и которые не могут быть резецированы открытым способом; (2) пациенты, которые должны быть резецированы R0, но могут быть резецированы только R1 или R2 из-за центральной инфильтрации опухоли; (3) пациенты с местным рецидивом в печени после операции.