Холангиокарцинома, включая холангиокарциному желчного пузыря, внутрипеченочную холангиокарциному, холангиокарциному хилярной области и дистальную холангиокарциному. В этой статье кратко изложены вопросы диагностики, стадирования и лечения холангиокарциномы в контексте рекомендаций ESMO.
Диагноз
Радиологические исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)
Патологический диагноз: по результатам биопсии, тонкоигольной аспирации, брашинга желчных протоков
Пункты оценки стадии включают полную историю болезни и физический осмотр, анализ крови, тесты на функцию печени, рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости и КТ или МРТ, ретроградную эндоскопию или чрескожную печеночную аспирационную ангиографию, которая также может включать ультразвуковую эндоскопию, холангиоскопию и лапароскопию. Пациенты с изолированными внутрипеченочными образованиями должны пройти эндоскопию верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
Стадирование желчного пузыря, внутрипеченочной холангиокарциномы, хиларной холангиокарциномы и дистальной холангиокарциномы основано на системе TNM 2010 года. Гепатопортальная холангиокарцинома (опухоль Клатскина) клинически стадируется в соответствии со стадией Висмута-Корлетта по вовлеченным желчным протокам.
Лечение
Лечение случайного обнаружения рака желчного пузыря
Полная резекция настоятельно рекомендуется при неожиданном раке желчного пузыря стадии T1b (инвазия в мышечную оболочку) и выше, который, как показывают результаты исследований, включая лапароскопию, может быть резецирован. Пациентам со стадией T1a (инвазия в пластинку проприи), которым уже была выполнена полная резекция желчного пузыря, повторная резекция не поможет, и они должны находиться только под наблюдением.
Если интраоперационно обнаружен неожиданный рак желчного пузыря, во время операции следует провести одновременную оценку стадирования и принять решение о выполнении расширенной холецистэктомии (тотальная гепатэктомия + лимфатическая диссекция с ± удалением желчных протоков) на основании резектабельности и мнения хирурга.
Лечение резектабельных опухолей
Полная хирургическая резекция является единственным возможным лечебным методом.
Холецистэктомия включает расширенную холецистэктомию, включая частичную гепатэктомию и лимфодренаж (хиларный, гепатогастральной связки, постдуоденальный) с удалением или без удаления желчных протоков. Большие печеночные резекции, включая хвостовую лобэктомию, такие как расширенная резекция правой доли с резекцией гилары, улучшили резектабельность и показатели излечения при гиларохолангиокарциноме 3 и 4 стадии, увеличив выживаемость пациентов на 5 лет.
Предоперационная трансартериальная или венозная эмболизация увеличивает объем остаточной печени у пациентов с ожидаемым послеоперационным остаточным объемом <25% и может уменьшить послеоперационную дисфункцию печени. Показания к дренированию желчных путей должны систематически обсуждаться с опытным хирургом до операции. Даже когда пациенты получают агрессивное хирургическое лечение, 5-летняя выживаемость составляет всего 5-10% при раке желчного пузыря и 10-40% при раке желчных протоков. Адъювантная терапия Химиотерапия с 5-Fu обеспечивает небольшое преимущество в выживаемости после операции для пациентов с нерадикальным раком желчного пузыря. Послеоперационное лечение нерадикальной резекции холангиокарциномы остается противоречивым, при этом применяется как поддерживающая, так и паллиативная химиотерапия и/или радиотерапия. Местная адъювантная терапия должна быть рассмотрена в связи с 52%-ной частотой местных рецидивов послеоперационных опухолей желчного пузыря и желчевыводящих путей. Ретроспективные исследования показали, что адъювантная, а в последнее время неоадъювантная химиотерапия может обеспечить преимущество в выживании при опухолях желчного пузыря и желчевыводящих путей, и что послеоперационная лучевая терапия может рассматриваться как вариант. 5-Fu наиболее часто используется в радиотерапии рака желчных протоков, а гемцитабин в комбинации с оксалиплатином или без него может быть использован в радиотерапии этого заболевания. Лечение нерезектабельных опухолей Облегчение желтухи может быть достигнуто путем эндоскопического или чрескожного билиарного стентирования или желчно-кишечного шунтирования. Экстренное дренирование желчных путей и антибиотики широкого спектра действия необходимы для пациентов с обструктивной желтухой, приводящей к холециститу. Исследования показали, что паллиативная химиотерапия увеличивает время выживания и качество жизни у пациентов с распространенным раком, но общая польза химиотерапии для выживания еще не ясна, а гемцитабин в комбинации с цисплатином может иметь значительное преимущество в выживании. В случае непереносимости цисплатина можно использовать оксалиплатин в комбинации с гемцитабином, а несколько исследований II фазы продемонстрировали противоопухолевую активность и хорошую переносимость гемцитабина в комбинации с оксалиплатином. 5-Fu или монотерапия гемцитабином должны назначаться в тех случаях, когда нет возможности использовать ни гемцитабин, ни комбинацию цисплатина или оксалиплатина. Ограничивающей токсичностью цисплатина может быть почечная или нейротоксичность, подавление костного мозга или ототоксичность, а сенсорная нейропатия может ограничить применение оксалиплатина. Биологический препарат эрлотиниб показал клиническую активность в исследовании II фазы с бевацизумабом, ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и ингибитором фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Поскольку у пациентов с этим заболеванием редко возникают побочные эффекты 3-4 класса, бевацизумаб в комбинации с эрлотинибом может стать вариантом цитостатической терапии. Одновременная лучевая терапия является дополнительным вариантом лечения. После многих лет радиотерапии на основе 5-Fu, гемцитабин и оксалиплатин показали целесообразность комбинированной химиотерапии (см. адъювантная терапия). Высокие дозы радиотерапии иридием-19 могут улучшить местный контроль заболевания по сравнению с 3-мерной конформной радиотерапией, а недавно было показано, что IMRT позволяет увеличить безопасную дозу до более высокого уровня, и будущие испытания проверят эффективность этого подхода. Неоадъювантная терапия не является рутинным методом лечения опухолей желчевыводящих путей. Однако хирургическая резекция должна рассматриваться, если повторное стадирование у пациентов с местнораспространенным раком показывает, что опухоль потенциально резектабельна. Оценка эффективности Клиническая оценка, оценка субъективных симптомов, анализы крови и повторные радиологические или ультразвуковые исследования, которые первоначально показали отклонения от нормы, проводятся через 2-3 цикла (8-12 недель) после химиотерапии. Нет доказательств того, что регулярное наблюдение после первоначального лечения влияет на результаты. При наблюдении за пациентами после полной резекции следует учитывать симптомы, питание и психологические вопросы, при этом необходимо лишь немного собрать анамнез и провести физическое обследование.