Частота гепатопортальной холангиокарциномы, которая располагается над отверстием кистозного протока и у бифуркации левого и правого печеночных протоков, составляет 50-60% холангиокарциномы и постоянно растет. Впервые она была подробно описана Клацкиным в 1965 году, отсюда и название «опухоль Клацкина». Заболевание коварно в своем начале и обычно находится в прогрессирующей стадии на момент презентации, что затрудняет раннюю диагностику. Хирургия остается основным методом лечения хиларной холангиокарциномы и является методом выбора для пациентов с потенциальной долгосрочной выживаемостью. В настоящее время частота ошибочной диагностики хиларной холангиокарциномы колеблется в пределах 5-15%. Для изучения лечения холангиокарциномы подвздошной кишки с помощью илеоеюностомии мы выполнили резекцию (включая частичную резекцию) и илеоеюностомию у 36 последовательных пациентов без отдаленных метастазов до операции (рис. 1), и у пациентов было хорошее качество жизни после операции. Послеоперационная патология подтвердила доброкачественные поражения в трех случаях, два из которых до операции были ошибочно диагностированы как хиларная холангиокарцинома Висмута IV типа (один случай с предоперационной ЭНБД, рис. 2). Поэтому хирургическое вмешательство следует активно проводить у пациентов, у которых хирургическое лечение может улучшить качество жизни и продлить выживаемость. Мы обсуждаем диагностику и хирургическое лечение хиларной холангиокарциномы, основываясь на характеристиках этого заболевания в сочетании с нашим опытом.
1. Этиология и патология
1.1 Этиология
Этиология портопеченочной холангиокарциномы неясна. Однако установлено, что частота рака желчных протоков повышена у пациентов со склерозирующим холангитом, камнями в желчных протоках и язвенным колитом. Он связан с врожденными кистами желчных протоков, болезнью Кароли, аденомами желчных протоков, множественным папилломатозом желчных протоков и контрастным веществом торотраст. Существует высокая частота рака желчных протоков у пациентов с инфекцией Hepatobia sinensis, и некоторые исследования связывают рак желчных протоков с курением. Однако у многих пациентов с холангиокарциномой эти факторы риска отсутствуют. Было установлено, что гены K-ras, c-myc, c-neu, c-erb-b2, c-met, MUC-1, MUC-3 и Sialyl-Tn могут быть связаны с гепатопортальными желчными протоками, однако варианты или измененная экспрессия этих генов также встречаются в других тканях и неопухолевых поражениях и поэтому не обладают специфичностью.
1.2 Гистологические особенности
Хиларная холангиокарцинома, как и большинство раковых опухолей ЖКТ, представлена преимущественно аденокарциномой, папиллярной карциномой и муцинозной карциномой, с дифференцировкой от высокодифференцированной до недифференцированной. Кроме того, в желчных протоках больных СПИДом встречаются сквамозная карцинома, мелкоклеточная карцинома, мезенхимальная опухоль, опухоль Капоши и лимфома, на долю которых приходится менее 5% хиларной холангиокарциномы. Ткань гепатопортальной холангиокарциномы обычно твердая и содержит высокую долю фиброзной ткани. Гистологически иногда трудно отличить холангит, камни желчных протоков и воспалительную реакцию тканей после установки билиарных стентов от высокодифференцированной холангиокарциномы. Иммуногистохимические окрашивания, такие как цитокератин, СЕА и муцин, помогают в дифференциальной диагностике.
1.3 Постановка
1.3.1 Грубая морфология
Существует три общих типа: узловой, склеротический (рис. 3) и папиллярный. Узловатый и склеротический типы составляют большинство случаев, а сосочковый (рис. 4) — около 10%. Иногда узелковый и склерозирующий типы трудно различимы, и их объединяют под названием узелково-склерозирующий тип. Папиллярная холангиокарцинома иногда проявляется в виде обструкции желчного протока опухолевой тканью. Некоторых пациентов труднее классифицировать в соответствии с этой классификацией. Японские ученые классифицируют их как массы, инфильтраты и сосочки. Исходя из наших данных, японская классификация, вероятно, является более полной.
1.3.2 Клиническое стадирование
Клиническое стадирование обычно основано на локализации опухоли в желчных протоках, чтобы направлять клиническую диагностику и лечение. В настоящее время существует множество типов клинического стадирования, и наиболее распространенным является метод стадирования Висмута-Корлетта. Тип I: Опухоль расположена в общем печеночном протоке и не вовлекает бифуркации левого и правого печеночных протоков. Тип II: Опухоль расположена в общем печеночном протоке и вовлекает бифуркацию печеночного протока, не вторгаясь во вторичные печеночные протоки внутри печени. Тип IIIa: Опухоль расположена в общем печеночном протоке, инвазирует ветвь правого печеночного протока и вторгается во вторичный печеночный проток. Тип IIIb: Опухоль расположена в общем печеночном протоке и инвазирует левый вторичный печеночный проток. Тип IV: Опухоль располагается в общем печеночном протоке и инвазирует правый и левый вторичные печеночные протоки. Увеличение частоты хирургических резекций может сделать первоначальное стадирование неполным во всех клинических случаях или выявить патоморфологические типы, которые первоначально не были идентифицированы. Некоторые клинические случаи трудно поддаются типизации. Это стадирование имеет свои ограничения, как в отношении грубой морфологии, так и в отношении клинической диагностики и лечения.
1.4 Постановка
В целом, в соответствии с критериями стадирования TNM, рак желчных протоков классифицируется на стадии от 0 до IV: стадия 0, карцинома in situ, без лимфатических узлов или отдаленных метастазов. Стадия I, опухоль, инвазирующая слизистую или мышечный слой, без лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Стадия II, опухоль вторгается в соединительную ткань вокруг мышечного слоя, без лимфатических узлов или отдаленных метастазов. Стадия III, с метастазами в лимфатические узлы в вышеперечисленных случаях. Стадия IVa, опухоль инвазирует соседние ткани, такие как печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, желудок и толстая кишка с метастазами в лимфатические узлы или без них и без отдаленных метастазов. Стадия IVb, независимо от размера опухоли, с метастазами в лимфатические узлы или без них, с отдаленными метастазами.
1.5 Метастазы
Метастазы в основном включают прямое распространение (инфильтрацию), лимфатические метастазы, метастазы в кровеносную систему и метастазы в брюшную полость. Прямое распространение и лимфатическое метастазирование являются основными путями метастазирования холангиокарциномы порта гепатита. Холангиокарцинома может распространяться подслизисто с высокой частотой инфильтрации нервов. Примерно у половины пациентов с хиларной холангиокарциномой, инвазирующей в окружающие ткани, наблюдается метастазирование в лимфатические узлы, в основном через гепатодуоденальную связку и вдоль печеночной артерии в лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы.
2. Диагностика
У большинства пациентов желтуха является первым симптомом или причиной отклонений в функциональных анализах печени. Его трудно обнаружить при общем осмотре, поэтому ранняя диагностика затруднена, и большинство пациентов при обращении в клинику находятся в прогрессирующей стадии. Иногда небольшие гепатоцеллюлярные карциномы, непосредственно прилегающие к гиларной области, инфильтрируют желчные протоки гиларной области, вызывая желтуху, и могут быть легко ошибочно диагностированы как холангиокарцинома гиларной области, с чем мы столкнулись в двух случаях. Однако такие пациенты обычно имеют в анамнезе цирроз или гепатит, что может помочь дифференцировать их в сочетании с МРТ.
2.1 Клиническая картина
Прогрессирующее обострение желтухи с увеличенной печенью, обычно без прощупываемого желчного пузыря. Желтуха обычно быстро прогрессирует и может колебаться у пациентов с папиллярной карциномой. У пациентов с более длительным течением заболевания могут наблюдаться клинические признаки билиарного цирроза и портальной гипертензии, а также такие признаки и симптомы, как постоянные боли в груди и спине, тошнота, рвота и асцит.
2.2 Лабораторные испытания
Билирубин обычно значительно повышен, с преобладанием прямого билирубина. aKP и r-GT значительно повышены. ca19-9 повышен в отсутствие холангита, но не обладает специфичностью. Антиген, связанный с холангиокарциномой, CCRA — это новый антиген, обнаруженный в последние годы в тканях холангиокарциномы человека и значительно повышенный у пациентов с холангиокарциномой.
2.3 Создание изображений
Визуализационные исследования могут обеспечить надежную основу для диагностики холангиокарциномы портальной гепаты, определить местоположение поражения, понять степень инфильтрации поражения и сформулировать план лечения. Основные виды экзаменов следующие:
2.3.1 B-ультразвук
Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом диагностики холангиокарциномы подвздошной кишки. Преимущества ультразвукового исследования B: (1) оно может показать расширенные внутрипеченочные желчные протоки и пустые внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь; (2) просвет дистального отдела расширенных желчных протоков внезапно усекается и закупоривается, и можно обнаружить умеренно или гипоэхогенные образования; (3) можно уточнить расположение и степень инфильтрации опухоли, связь опухоли с печеночной артерией и воротной веной и наличие раковых тромбов в воротной вене; (4) можно понять наличие внутрипеченочных метастазов и метастазов во внепеченочные лимфатические узлы. ⑤ Предварительное понимание атрофии правой и левой печеночных долей.
2.3.2 CT
Компьютерная томография дает более четкое изображение, а улучшенные снимки позволяют получить более четкое представление о структуре ткани; КТ может объективно показать расположение и размер опухоли, ее взаимоотношение с окружающими тканями, морфологические изменения в долях печени (гиперплазия или атрофия) и взаимоотношение опухоли с хвостатой долей. Она дает точное представление об уровне обструкции и дилатации внутрипеченочных желчных протоков. Сочетание специального метода получения изображений спиральной КТ и внутривенной ангиографии приводит к получению обработанных изображений, на которых более четко видны сосуды. Таким образом, спиральная КТ может по существу заменить ангиографию, чтобы показать структуру портальной системы и понять инвазию портальной системы.
2.3.3 Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП)
МРТ может показать тени мягких тканей в илеарной области и изменения в паренхиме печени, а в сочетании с КТ может значительно улучшить диагностику илеарной холангиокарциномы и показать вовлечение сосудов в различных направлениях. Он может показать расположение, размер и степень инфильтрации холангиокарциномы в хиларной области, а также может одновременно показать желчные протоки на верхнем и нижнем концах обструкции.
2.3.4 Перкутанная транслюминальная холангиография или дренирование (ПТБД), эндоскопическая назобилиарная дуктография или дренирование (ЭНБД)
Он в основном используется для периоперационного ведения и имеет большее значение для диагностики у подгруппы пациентов. ПТБД используется чаще, но в настоящее время является спорным. Обычно мы применяем его для пациентов с билирубином крови выше 400 мг/л и в плохом состоянии. Исходя из наших клинических наблюдений, значительного увеличения числа послеоперационных инфекций не наблюдается. Решение о применении PTBD или ENBD предоперационно во многом зависит от толерантности пациента, размера хирургической травмы, а также от того, сможет ли сохранение ткани печени удовлетворить потребности пациента в послеоперационном восстановлении. Поэтому все, что может сделать хирург, — это провести операцию осторожно и свести травму к минимуму. PTCD может детально показать морфологию внутрипеченочного желчного протока и непосредственно определить расположение опухоли, степень вовлечения опухоли в печеночный проток и связь между опухолью и слиянием печеночного протока.
ENBD может показать нижнюю границу опухоли и желчные протоки ниже обструкции. Если PTC и ERCP выполняются одновременно, они могут дополнять друг друга, чтобы показать верхний и нижний края опухоли, что важно для определения размера и протяженности опухоли и принятия решения о плане хирургического вмешательства. Важно определить размер и протяженность опухоли и принять решение о плане хирургического вмешательства.
2.3.5 Эмболизация портальной вены и ангиография
КТ-ангиография в сочетании с МРТ и УЗИ позволяет уточнить инфильтрацию кровеносных сосудов. Селективная артериография, чрескожная и чреспеченочная портальная ангиография могут дать более точное представление о сосудах, входящих в печень в илеарной области, и их связи с опухолью. Поскольку при холангиокарциноме подвздошной области кровоснабжение менее обильное, ангиография обычно не может диагностировать характер и степень распространения опухоли, но может дать представление о наличии внутрипеченочных метастазов и показать, инвазированы ли сосуды в подвздошной области. По некоторым данным, эмболизация воротной вены улучшила показатели хирургической резекции при холангиокарциноме илеарной области. Не хватает подтвержденных сравнений результатов и стоимости дальнейшего хирургического лечения после эмболизации воротной вены по сравнению с другими методами лечения тех же пациентов.
3. Хирургия
3.1 Эксцизия
3.1.1 Способ иссечения
Поскольку холангиокарцинома может распространяться подслизисто, трудно определить, была ли проведена радикальная резекция без патологоанатомических данных. Быстрое интраоперационное патологическое исследование очень важно, и иногда для высокодифференцированной холангиокарциномы илеарной области необходимо определить наличие рака по краю разреза на основании рутинной патологической диагностики. Хирургический подход классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия рака на хирургическом крае: резекция R0: нет рака на краю; резекция R1: нет рака, видимого невооруженным глазом на краю, но рак виден микроскопически; резекция R2: рак виден невооруженным глазом на краю. Исследование показало, что послеоперационная выживаемость в группе резекции R0 была значительно выше, чем в группах резекции R1 и R2, а выживаемость и медиана периода выживания в группе резекции R1 были значительно выше, чем в группе билиарного дренирования.
3.1.2 Радикальная резекция
Принципами радикальной резекции (R0) являются: отсутствие остаточного рака на краю разреза, отсутствие внутрипеченочных метастазов и метастазов в лимфатических узлах. Операция включает резекцию внепеченочных желчных протоков, пульсацию протоков в пределах гепатодуоденальной связки. При инвазии опухоли в портальные сосуды печени чаще всего выполняется резекция и восстановление портальной вены с частичной блокадой кровотока портальной вены по передней стенке (рис. 5), при необходимости может быть использован сосудистый трансплантат. Если печеночная артерия полностью окружена опухолью, ее можно удалить вместе с воротной веной, если она хорошо кровоснабжается. При необходимости можно удалить одну сторону доли печени и хвостатую долю (рис. 6). Иногда может быть выполнена комбинированная панкреатикодуоденэктомия. Эмболизация портальной вены используется для атрофии эмболизированной доли и стимулирования регенерации контралатеральной доли, чтобы оставшаяся ткань печени могла удовлетворять метаболические потребности пациента.
3.1.3 Радикальная резекция высокого уровня
В подгруппе пациентов, где лобэктомия не требуется, высокая резекция гилары позволяет добиться резекции R0. Обычно это завершается гепатодуоденальной скелетизацией и холецистэктомией от верхней дуоденальной границы с последующей резекцией ткани печени в пределах 1-2 см над передним отделом рака. Мы обычно завершаем это обычным электроножом, увеличивая мощность электрокоагуляции, рассекая ткань печени и сочетая это с наложением швов. Наложение швов с помощью швов с дугой 1/2 легко выполняется. Необходимо позаботиться о защите основного ствола и крупных ветвей левой и правой ветвей воротной вены. При выполнении подпеченочной хилар-диеюностомии желчные ветви следует отсечь ножницами, чтобы предотвратить послеоперационное сужение просвета желчного протока вследствие электрокоагуляции. Чтобы предотвратить сужение просвета желчного протока, более толстые желчные протоки (0,5 см и более) подшиваются к окружающим тканям для расширения просвета. При удалении ткани печени хвостатой доли следует обратить внимание на заднюю нижнюю полую вену. Обычно необходимо сшить как минимум одну вену хвостатой доли, а если кровотечение трудно контролировать, ее можно временно пережать, чтобы остановить кровотечение. У пациентов с высокой резекцией мы обычно выполняем быструю интраоперационную патоморфологию и, при необходимости, промежуточную лобарную и ипсилатеральную резекцию хвостатой доли печени.
3.1.4 Паллиативная резекция
Радикальная и паллиативная резекция холангиокарциномы porta hepatis зависит от типа и степени инфильтрации самой холангиокарциномы, а также от опыта и мастерства хирурга. Паллиативная резекция применяется в случаях местных метастазов, метастазов в лимфатические узлы за пределами гепатодуоденальной связки и сосудистой инвазии, и в литературе сообщается, что даже паллиативная резекция более эффективна, чем только внутреннее или наружное дренирование. Мы выполнили хирургическую резекцию и илеоеюностомию у 36 последовательных пациентов, при этом некоторым пациентам была выполнена паллиативная резекция (частичная резекция). После операции пациенты имели хорошее качество жизни, которое было лучше, чем у пациентов с наружным дренажом.
3.2 Реконструкция и анастомоз билиарного тракта
3.2.1 Билиодигестивный анастомоз
Желчный проток традиционно реконструируется путем интеграции желчного протока в резецированном участке и последующего анастомозирования его с тощей кишкой, которая поднимается из задней части поперечной ободочной кишки, обычно длиной 30-70 см, либо путем интеграции желчного протока в одно отверстие с тощей кишкой, либо путем интеграции в более чем одно отверстие в зависимости от желчного протока в разрезе. Вопрос о том, нужно ли устанавливать стент-трубку в желчный проток, является спорным. Встроенная трубка стента может позволить желчно-кишечному анастомозу уменьшить пропитывание желчью и значительно уменьшить натяжение тощей коллатерали, которое может быть вызвано газом в кишечнике. Мы регулярно устанавливаем трубки со стентами. Используемый шовный материал и применяемые швы зависят от хирургического подхода и привычек оператора. Швы могут быть прерывистыми или непрерывными. Можно использовать шелковые или синтетические швы. Для илеоеюностомии непрерывные швы очень сложны, а использование синтетических швов дороже, мы обычно используем шелковые швы, и существенной разницы не обнаружено.
3.2.2 Подпеченочная хилар-еюностомия
3.2.2.1 Основные различия между хиларной тощекишечной и печеночной хиларной тощекишечной операцией при холангиокарциноме порта гепатис и операцией Касаи
Печеночно-хилиарная тощаковая еюностомия была впервые применена Касаи в 1974 году при врожденной билиарной атрезии у детей и дала хорошие результаты. Он использовался для лечения холангиокарциномы и травм желчных протоков высокой степени тяжести. Длина кишечных коллатералей билиарной ветви при анастомозе Roux-en-Y на подвздошной тощей кишке обычно составляет 40-50 см, что слишком мало, чтобы вызвать восходящую инфекцию. Анастомоз должен охватывать все желчные протоки. Мы применили печеночно-подвздошную еюностомию в хирургии холангиокарциномы портальной гепаты, основываясь на опыте профессора С. Кимуры, который участвовал в операции Касаи. Мы испытали следующее.
3.2.2.1.1 Подпеченочная гиларная пластина
Операция Касаи позволяет легко сохранить печеночный портал, легко удалить ткань печени за поражением и легко сшить печеночный портал с тощей кишкой (анастомоз задней стенки). У пациентов с холангиокарциномой илеоцекальной области трудно удалить илеоцекальную пластинку, скелетировать илеоцекальную пластинку, удалить ткань печени за поражением в хвостовой доле и трудно подшить ткань печени к тощей кишке (анастомоз задней стенки).
3.2.2.1.2 Перибилиарные ткани
При операции Касаи наружная оболочка и окружающая соединительная ткань левых и правых подвздошных сосудов сохраняются, насколько это возможно, а периваскулярная ткань легко иссекается и сшивается при анастомозировании с тощей кишкой. У пациентов с холангиокарциномой портопеченочной кишки необходимо максимально удалить периваскулярную ткань, которую трудно иссечь, трудно ушить при анастомозировании с тощей кишкой и она легко кровоточит.
3.2.2.1.3 Извлеченная ткань печени
При операции Касаи после раскрытия основных желчных протоков ткань печени вокруг желчных протоков должна быть максимально сохранена, ткань печени вокруг желчных протоков не воспалена, ткань печени легко удаляется и легко сшивается. Пациентам с холангиокарциномой подвздошной области по возможности следует удалить окружающие ткани печени. Иногда желчные протоки обтурированы, инфицированы, а окружающие ткани печени воспалены, что затрудняет их удаление и ушивание.
У пациентов с илеарной холангиокарциномой должны быть высокие границы квадратной доли печени и удалена часть ткани хвостатой доли печени (рис. 7). При удалении ткани печени хвостатой доли следует обращать внимание на нижнюю полую вену сзади. Обычно необходимо сшить как минимум одну вену хвостатой доли, а если кровотечение трудно контролировать, ее можно временно пережать, чтобы остановить кровотечение.
3.2.2.2 Печеночная портальная тощейостомия (рис. 1 и 8)
3.2.2.2.1 коллатерали тощей кишки
Как и при нормальном анастомозе Roux-en-Y, около 40 см тощей кишки поднимается от заднего края поперечной ободочной кишки. Культя тощей кишки закрывается, латеральная стенка свободного края тощей кишки разрезается и анастомозируется с печеночным порталом.
3.2.2.2.2 Анастомоз
Анастомоз должен включать все отверстия желчных протоков. При проведении лобэктомии анастомоз должен быть как можно больше. При отсутствии лобэктомии анастомоз должен быть без натяжения, обычно с полным анастомозом оболочки края печеночной резекции. Поскольку илеарная тощая кишка имеет большие размеры, иногда может возникнуть местное напряжение, и идеальным подходом может быть сужение анастомоза. Мы столкнулись со случаем, когда на передней стенке собственно анастомоза возникло напряжение, и было трудно наложить повторный анастомоз; поверх него был наложен большой сальник и сшит на месте.
3.2.2.2.3 Анастомоз задней стенки
Анастомоз задней стенки является одним из сложных аспектов всей процедуры и относительно прост у пациентов с лобэктомированной печенью. У других пациентов ушивание затруднено из-за удаления части ткани хвостатой доли печени, глубокого расположения анастомоза и небольшого количества ушиваемой ткани между воротной веной и левым и правым главными стволами и нижней полой веной. Любые разрывы швов и узлов трудно восстановить, и они легко кровоточат. При закрытии тканей печени шов не должен быть слишком глубоким, чтобы не повредить нижнюю полую вену. Края швов тканей кишечной стенки не должны быть слишком большими, и очень важно закрытие швами 1/2 дуги, завязывание in situ и умеренное натяжение (рис. 1).
3.2.2.2.4 Ушивание сосудов левой и правой печеночной доли в печень
Швы накладываются вокруг сосудов с волокнистой соединительной тканью и тканью печени, которые относительно меньше рвутся при наложении швов и завязывании узлов. Как правило, один шов над, медиально и под каждым сосудом может снизить частоту возникновения фистулы.
3.2.2.2.5 Лечение желчных протоков и стентированных трубок
При больших желчных протоках можно наложить несколько швов с окружающими тканями для расширения отверстия желчного протока и, возможно, предотвратить сужение отверстия желчного протока из-за чрезмерного заживления желчного протока. Смежные желчные протоки могут быть объединены вместе. Обычно мы используем три желчных протока со встроенными стентами, которые подшиваются к стенке желчного протока рассасывающейся нитью. Один из них является внутренним стентированным протоком, а два других отводятся за пределы организма через тощей кишки.
3.2.2.2.6 Наложение швов на переднюю стенку и проверка давления
Ушивание передней стенки относительно простое, при этом стенка тощей кишки подшивается к краю печеночного разреза или брюшине (рис. 8). После завершения анастомоза через трубку стента вводится воздух или физраствор, чтобы проверить анастомоз на герметичность. Испытательное давление не должно быть слишком высоким.
3.2.2.2.7 Дренажные трубки
В брюшную полость обычно встраивают два дренажа: один за печеночно-хилар-джеюностомой (малым сальниковым отверстием), а другой — под диафрагмой.
Трубки стента обычно зажимаются у всех пациентов через 5 дней после операции и удаляются через две недели после операции (рис. 9). Если после визуализации развивается лихорадка, трубку стента дренируют и удаляют, когда температура нормализуется. Для пациентов с паллиативной или частичной резекцией трубка стента сохранялась не более 3 месяцев.
3.2.3 Лечение осложнений
Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является лихорадка после визуализации, которая наблюдается у некоторых пациентов в течение разного времени после визуализации. Состояние большинства пациентов улучшается при симптоматическом лечении. Для пациентов с более длительной продолжительностью применение гормонов дает лучший эффект.
3.3 Дренажная хирургия
Основная цель операции внутреннего дренирования — уменьшить желтизну и дренаж, чтобы облегчить повреждение печени, вызванное обструктивной желтухой, и системные эффекты желтухи, тем самым улучшая качество жизни пациента и обеспечивая доступ к другим дополнительным методам лечения. Чаще всего используются желчно-кишечные анастомозы, встроенные стенты, тощейостомия левого печеночного протока и U-образные трубки. Из-за высокого уровня обструкции при хиларной холангиокарциноме сложнее выполнить эндобилиарное дренирование, поэтому может быть выполнена внутрипеченочная желчеотводящая джеюностомия, обычно с использованием ветви левого желчного протока. Внутреннее дренирование может быть более выгодным с точки зрения улучшения качества жизни пациента. Наружное дренирование само по себе часто причиняет неудобства и психологическую нагрузку на пациента и используется в основном для пациентов на поздних стадиях.
3.4 Трансплантация печени
Трансплантация печени является эффективным методом лечения пациентов с портопеченочной холангиокарциномой, однако показания к ней требуют дальнейшего изучения. Процедура трансплантации такая же, как и при общей трансплантации печени, но иссечение региональных лимфатических узлов во время резекции больной печени помогает предотвратить рецидив после операции. Анастомоз Roux-en-Y общего желчного протока донора с тощей кишкой реципиента позволяет максимально удалить дистальный общий желчный проток пациента.
В заключение следует отметить, что холангиокарцинома портальной гепаты остается сложной проблемой для хирургов. В современном быстро развивающемся мире медицины постоянно появляются новые диагностические и терапевтические меры. Индивидуальное лечение, основанное на принципах, может быть идеальным вариантом для улучшения ранней диагностики и подтверждения хиларной холангиокарциномы, улучшения качества жизни пациентов, продления их выживаемости и контроля расходов на здравоохранение. Обеспечение идеального индивидуального плана лечения требует современных медицинских знаний, отличных хирургических навыков и глубокого понимания семейного, социального и экономического положения пациента.