Иммунологический конъюнктивит, ранее известный как аллергический конъюнктивит, представляет собой гиперчувствительный иммунный ответ конъюнктивы на внешние аллергены. Конъюнктива часто подвергается воздействию аллергенов, находящихся в воздухе, таких как пыльца, пыль и перья животных, а также восприимчива к инфекции бактерий или других микроорганизмов (белки которых могут быть сенсибилизированы), а применение лекарств может вызвать аллергические реакции в конъюнктивальной ткани.
Гуморальный иммуноопосредованный конъюнктивит имеет быстрое течение и обычно проявляется в виде хитридиомикоза, атопического конъюнктивита и весеннего кератоконъюнктивита; клеточно-опосредованный имеет хроническое течение и обычно проявляется в виде везикулярного кератоконъюнктивита. Длительное медикаментозное лечение глаз, в свою очередь, может привести к конъюнктивальному контактному или аллергическому конъюнктивиту, как быстрому, так и отсроченному. Существует также аутоиммунное заболевание, включающее сухой кератоконъюнктивит, конъюнктивальный аспергиллез и синдром Стивенса-Джонсона.
I. Иммунологические механизмы аллергии глазной поверхности
Аллергические заболевания глазной поверхности, такие как «сухой глаз», являются одними из самых распространенных заболеваний глазной поверхности. Количество пациентов будет еще больше. Аллергия глазной поверхности вызывается воздействием различных аллергенов, включая пыльцу растений, шерсть животных, воздушную пыль, пылевых клещей, плесень, косметику, лекарства и т.д. Аллергены вступают в контакт с конъюнктивой, и после антигенной обработки антигенная информация поступает к иммунным эффекторным клеткам, активируя реакцию гиперчувствительности I типа, а в некоторых случаях аллергического конъюнктивита также реакцию гиперчувствительности IV типа.
Клинические особенности и принципы лечения аллергии глазной поверхности
Международная тенденция заключается в классификации острой аллергии глазной поверхности в зависимости от начала заболевания, включая сезонный аллергический конъюнктивит, многолетний аллергический конъюнктивит и контактный конъюнктивит, при этом острая аллергия глазной поверхности составляет 80%-90% случаев аллергии глазной поверхности. Другая основная группа — хроническая аллергия глазной поверхности, включая весенний кератоконъюнктивит, гигантский папиллярный конъюнктивит и атопический кератоконъюнктивит, на долю которых приходится 10%-20% аллергии глазной поверхности.
К общим симптомам аллергии глазной поверхности относятся зуд кожи век и конъюнктивы, слезотечение, чувство жжения, булавочные уколы, светобоязнь и водянистые выделения. Субъективные симптомы могут сохраняться в течение всего сезона аллергии, обостряясь в теплую и сухую погоду и ослабевая, когда погода становится холодной или влажной. Общими признаками являются легкий или умеренный отек и застой конъюнктивы, папиллярная гиперплазия верхнего века присутствует в 88,1%, а фолликулярная гиперплазия — в 78,4%. В случаях тяжелого отека конъюнктивы может также присутствовать отек кожи век, более выраженный на нижнем веке из-за силы тяжести. При тяжелых аллергических реакциях иногда наблюдаются инфильтраты роговицы в виде монет, расположенные под эпителием и в периферической части роговицы.
Диагностика] В дополнение к симптомам и признакам пациента также важно собрать анамнез. Основное внимание при опросе уделяется тому, было ли подобное течение болезни в прошлом, сезон начала заболевания, было ли воздействие химических веществ, лекарств, растений или животных, есть ли в анамнезе системная аллергия и есть ли семейный анамнез глазной аллергии.
Соскоб конъюнктивы на эозинофилы является важным методом лабораторной диагностики; нормальный соскоб конъюнктивы не выявляет эозинофилов, поэтому обнаружение эозинофилов или эозинофильных гранул в соскобе конъюнктивы подтверждает диагноз аллергического конъюнктивита. Уровень IgE значительно выше в слезе при аллергии глазной поверхности. Количественное определение IgE методом радиоиммуноанализа с использованием нитроцеллюлозной ацетатной фильтровальной бумаги, аспирированной из нижней колликулы, может помочь в диагностике и оценке эффективности терапевтических средств. Кожные тесты на антигены или тестирование антигенов in vitro в основном используются в диагностике сезонных и многолетних конъюнктивитов, но бывают и ложноположительные результаты. Цитологическое исследование слепка конъюнктивы выявляет дегенеративные эпителиальные клетки, а также эозинофилы, которые также помогают в постановке клинического диагноза. Биопсия конъюнктивы для выявления тучных клеток, эозинофилов или Т-лимфоцитов может быть рассмотрена у некоторых пациентов с атипичными клиническими признаками, но необходимо соблюдать осторожность, поскольку это инвазивный тест. Также могут быть проведены глазные провокационные тесты на антигены. Диагноз может быть поставлен при использовании глазных капель с суспензией предполагаемого антигена, при наличии признаков аллергии глазной поверхности, таких как глазной зуд в течение 3-5 минут и конъюнктивальный затек в течение 20 минут, но это часто трудно воспринимается пациентами, и его клиническое применение ограничено.
Лечение】 В отличие от других заболеваний глазной поверхности, аллергический конъюнктивит редко приводит к стойкой потере зрения и имеет тенденцию к ремиссии после устранения аллергенных факторов. Поэтому лечение аллергии глазной поверхности направлено на предотвращение возникновения аллергической реакции и купирование симптомов во время острых эпизодов. В зависимости от терапевтической цели существует семь основных категорий: антигистаминные препараты, стабилизаторы мембраны тучных клеток, препараты двойного действия (антигистамин + стабилизация тучных клеток), глюкокортикоиды, нестероидные гормональные противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты и вазоконстрикторы.
В фазах ремиссии и интермиттирующей фазе основным методом профилактики является использование стабилизаторов тучных клеток в сочетании с лубрикантами для увеличения глазного комфорта. При легкой форме аллергии можно использовать только препараты двойного действия или комбинации антигистаминных/антигистаминных деконгестантов в сочетании со стабилизаторами тучных клеток. При умеренной аллергии используйте препарат двойного действия или антигистамин/стабилизатор тучных клеток в сочетании с нестероидным гормоном. При тяжелой аллергии используйте препараты двойного действия в сочетании с глюкокортикоидами или иммунодепрессантами.
III. Весенний кератоконъюнктивит
Вернальный кератоконъюнктивит (ВКК), также известный как весенний кератоконъюнктивит и сезонный конъюнктивит, является рецидивирующим, двусторонним, хроническим заболеванием глазной поверхности, которое составляет 0,5% аллергических заболеваний глаз и имеет экологическую и расовую предрасположенность. Она поражает в основном детей и подростков, чаще встречается у мужчин в возрасте до 20 лет. В тяжелых случаях поражает роговицу и может ухудшить зрение.
Точная причина ВКС неизвестна, но обычно считается, что она связана с чувствительностью к пыльце, также сенсибилизацию могут вызывать различные белковые компоненты микроорганизмов, перхоть животных и перья. Большинство этих клеток относятся к типу Th2. Таким образом, ВКК представляет собой сочетание реакции гиперчувствительности I типа (реакция гиперчувствительности быстрого типа) и реакции гиперчувствительности IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа), в которой участвует как гуморальный, так и клеточный иммунитет.
Клинические проявления] Основным симптомом ВКС является зуд в глазах. Другие симптомы включают боль, ощущение инородного тела, легкое стеснение, чувство жжения, слезотечение и повышенное выделение слизи. В зависимости от глазных признаков весенний кератоконъюнктивит клинически классифицируется как лид-конъюнктивальный, кератоконъюнктивальный краевой и смешанный.
Тип конъюнктивы век характеризуется розоватой конъюнктивой с гигантскими сосочками конъюнктивы верхнего века, расположенными в виде брусчатки. Сосочки изменчивы по форме, плоские на вид и содержат капиллярное сплетение. Под щелевой лампой видны сосочки диаметром от 0,1 до 0,8 мм, соединенные друг с другом. Флуоресцеин может окрашивать верхушки сосочков, а между сосочками и на их поверхности часто имеется слой слизисто-молочного секрета, образующий псевдомембрану (рис. 7-8). В конъюнктиве нижнего века могут появиться мелкие, диффузные сосочки. Фолликулярная реакция обычно не наблюдается в пораженной области конъюнктивы. Конъюнктивальные сосочки обычно полностью рассасываются без образования рубцов после стихания воспаления, если не проводятся травмирующие манипуляции, такие как замораживание, радиотерапия и хирургическое удаление сосочков.
Тип кератоконъюнктивального ободка чаще встречается у темнокожих людей. Маленькие сосочки присутствуют как на конъюнктиве верхнего, так и нижнего века. Ключевым клиническим признаком является желтовато-коричневый или красноватый студенистый нарост на лимбусе роговицы, который виден над лимбусом роговицы. При смешанной форме и конъюнктива век, и роговица выглядят так же, как при осмотре при обоих типах.
Все виды весеннего кератоконъюнктивита могут вовлекать роговицу, и в литературе сообщается о частоте поражения роговицы от 3% до 50%. Тип конъюнктивы век встречается чаще и обусловлен в основном высвобождением медиаторов воспаления из тучных клеток и эозинофилов. Повреждение роговицы чаще всего проявляется в виде диффузного точечного эпителиального кератита или даже щитовидного асептического эпителиального дефекта, в основном в верхней средней трети роговицы, называемого «весенней язвой». У некоторых пациентов в острой фазе на лимбусе роговицы можно увидеть белые узелки Хорнера-Трантаса. Мазок конъюнктивальных выделений и биопсия узелка Трантаса с окрашиванием Giemsa выявляют большое количество эозинофилов и эозинофильных гранул. На роговице могут присутствовать микрососудистые помутнения, а в редких случаях васкуляризируется вся роговица.
Клиническое течение ВКК может быть интермиттирующим и рецидивирующим, продолжающимся от 2 до 10 лет, постепенно исчезая в зрелом возрасте. В последнее время считается, что ВКК связана с развитием конусовидной роговицы и атопической катаракты.
Диагноз] Пациенты с тяжелой формой ВКС имеют типичные признаки: гиперплазия папиллярных камней конъюнктивы век, язвы роговичного щитка, узелки Хорнера-Трантаса и др. Однако в легких случаях диагноз подтвердить сложнее, и часто требуются лабораторные исследования. Наличие эозинофилов или эозинофильных гранул в соскобах с конъюнктивы свидетельствует о наличии местной аллергической реакции. У пациента также повышено количество эозинофилов, нейтрофилов или лимфоцитов в слезной жидкости; уровень IgE выше нормы (7,90 мг/мл±0,32 мг/мл) и может достигать 80,48 мг/мл±3,35 мг/мл.
Лечение】 Весенний конъюнктивит является самоограничивающимся заболеванием. Краткосрочное медикаментозное лечение может уменьшить симптомы, в то время как долгосрочное медикаментозное лечение может оказать повреждающее действие на глазные ткани. Выбор лечения зависит от симптомов пациента и тяжести поражения глазной поверхности. Физиотерапия включает в себя использование пакетов со льдом и кондиционированную комнату, чтобы пациенту было комфортно. При неэффективности лечения пациенту может быть предложено переехать в более холодные районы.
Местные глюкокортикоиды также эффективны для подавления реакций гиперчувствительности замедленного типа. В острой фазе можно использовать интермиттирующую гормональную терапию, начиная с частого местного (например, каждые 2 часа) применения гормонов в течение 5-7 дней, после чего следует быстрое снижение дозировки. В случаях стойкого весеннего кератоконъюнктивита конъюнктивы век над веком можно ввести 0,5-1,0 мл гормона короткого действия, например, дексаметазона фосфата натрия (4 мг/мл) или гормона длительного действия, например, деферипронеда (40 мг/мл). Однако важно отметить, что длительное применение может привести к серьезным осложнениям, таким как глаукома и катаракта.
НПВС могут использоваться как в острой, так и в интермиттирующей фазе аллергического приступа и показали определенную терапевтическую эффективность в облегчении глазных признаков и симптомов, таких как зуд в глазах, застой конъюнктивы и слезотечение.
Стабилизаторы тучных клеток, такие как дисодиум тонированный гликолят и недоломид, которые широко используются, лучше всего применять до контакта с аллергенами и они менее эффективны при лечении пациентов, у которых уже был приступ. В настоящее время рекомендуется назначать стабилизаторы тучных клеток четыре-пять раз в день в весенний период, когда существует вероятность возникновения кератоконъюнктивита, для предотвращения обострений или поддержания терапевтического эффекта, а гормоны использовать в течение короткого периода времени для шоковой терапии только при наличии воспаления.
Антигистаминные препараты антагонизируют биологическую активность высвобождаемых медиаторов воспаления и уменьшают симптомы пациента, и более эффективны в сочетании со стабилизаторами тучных клеток. Это может уменьшить глазной дискомфорт.
В упорных случаях сильной светобоязни, когда невозможно жить нормальной жизнью, несмотря на ряд лекарств (антигистаминные препараты, сосудосуживающие средства), топический циклоспорин в концентрации 2% может быстро контролировать местное воспаление и уменьшить количество используемых гормонов. 0,05% FK506 может ингибировать транскрипцию гена IL-2 и сигнальный путь синтеза IgE и эффективен при лечении персистирующего весеннего кератоконъюнктивита.
Искусственная слеза разбавляет медиаторы воспаления, выделяемые тучными клетками, а также улучшает ощущение инородного тела в глазу из-за точечных дефектов эпителия роговицы, при условии использования состава без консервантов. Эффективность десенсибилизации к пыльце и другим аллергенам пока не определена. Стафилококковый блефарит и конъюнктивит, связанный с весенним кератоконъюнктивитом, следует лечить соответствующим образом.
Сезонный аллергический конъюнктивит
Это наиболее распространенный тип глазного аллергического заболевания, основным аллергеном которого является пыльца растений. Она характеризуется сезонными эпизодами (обычно весной), обычно двусторонняя и имеет быстрое начало, возникает при контакте с аллергеном и быстро проходит или исчезает после удаления аллергена. Наиболее распространенным симптомом является зуд глаз, который может возникать почти у всех пациентов и различается по степени тяжести. Также может возникать ощущение инородного тела, жжение, слезотечение, светобоязнь и слизистые выделения, симптомы усугубляются в жаркой среде.
Основными признаками являются конъюнктивальный затек и неспецифические конъюнктивальные сосочки век, иногда в сочетании с отеком конъюнктивы или отеком век, чаще у детей. Он редко поражает роговицу и иногда проявляется как легкая форма точечного эпителиального кератита. Многие пациенты имеют в анамнезе аллергический ринит и бронхиальную астму.
Лечение]
Общее лечение включает удаление аллергена, холодные компрессы на веки и промывание конъюнктивального мешка солевым раствором.
Наиболее часто используемыми препаратами являются антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, нестероидные противовоспалительные препараты и вазоконстрикторы, а для пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не реагируют на другие препараты, может быть рассмотрено кратковременное применение глюкокортикоидов. В основном местно, но системные антигистаминные препараты, НПВС и глюкокортикоиды могут быть использованы для тех, у кого есть комбинированные экстраокулярные симптомы.
Десенсибилизация может быть рассмотрена, если аллерген был идентифицирован. Относительно хорошие результаты получены при аллергическом конъюнктивите, вызванном пыльцой растений и сорняков. Однако при многих других причинах аллергического конъюнктивита результаты часто оказываются менее чем удовлетворительными.
Прогноз] Прогноз хороший, без ухудшения зрения и с небольшим количеством осложнений.
V. Многолетний аллергический конъюнктивит
Клинические проявления] Встречается гораздо реже, чем сезонный аллергический конъюнктивит. Аллергенами обычно являются домашняя пыль, насекомые клещи, шерсть животных, хлопок и лен, а также перья. Клиническая картина схожа с сезонной. Поскольку антиген присутствует круглый год, симптомы заболевания сохраняются, а у некоторых пациентов наблюдаются сезонные обострения. Глазные симптомы обычно слабее, чем при сезонном аллергическом конъюнктивите. При осмотре часто обнаруживается конъюнктивальный затек, папиллярный конъюнктивит в сочетании с несколькими фолликулами и преходящий отек век. У некоторых пациентов может не быть явных положительных признаков.
Лечение] Лечение в основном такое же, как и при сезонном аллергическом конъюнктивите. Поскольку аллерген присутствует круглый год, обычно требуется длительное медикаментозное лечение. Обычно используются антигистаминные препараты и стабилизаторы тучных клеток. Глюкокортикостероиды применяются только тогда, когда другие методы лечения не помогли справиться с обострением воспаления, и не должны использоваться в течение длительного времени. Десенсибилизация часто бывает очень неудовлетворительной и используется редко.
Прогноз] Прогноз хороший, без ухудшения зрения и с небольшим количеством осложнений.
Гигантский папиллярный конъюнктивит
Чаще всего заболевание наблюдается у людей, которые носят роговичные контактные линзы (особенно у тех, кто носит мягкие роговичные контактные линзы из некачественных материалов) или протезы глаз. Возникновение гигантского папиллярного конъюнктивита тесно связано с отложением антигена и микротравмой и является результатом сочетания механической стимуляции и гиперчувствительности.
Клинические проявления] Пациенты часто сначала предъявляют непереносимость контактных линз и зуд в глазах, но могут также предъявлять проблемы со зрением (из-за отложений в контактных линзах), ощущение инородного тела и выделения. Среднее время развития макропапиллярного конъюнктивита составляет 8 месяцев для постоянных пользователей мягких контактных линз и 8 лет для пользователей жестких контактных линз, при этом симптомы появляются уже через 3 недели для мягких контактных линз и через 14 месяцев для жестких контактных линз.
При осмотре сначала проявляется как легкая папилломатозная гиперплазия конъюнктивы верхнего века, которая затем замещается большим сосочком (>0,3 мм), в конечном итоге превращаясь в гигантский сосочек (>1 мм). Клинически гигантский папиллярный конъюнктивит делится на четыре стадии в зависимости от прогрессирования заболевания: 1 стадия, когда у пациента зуд в глазах, легкая конъюнктивальная заложенность век и гиперплазия мелких сосочков. 2 стадия, при усилении зуда в глазах, большем количестве слизистых выделений, конъюнктивальной заложенности верхнего века и неравномерной гиперплазии сосочков. 3 стадия, при умеренном или сильном зуде в глазах, большем количестве слизистых выделений, гиперплазии конъюнктивальных сосочков верхнего века с сосочками >1 мм, заложенности и отеке верхнего века. 4 стадия, при сильном зуде в глазах, больших сосочках. слизистые выделения, гиперплазия конъюнктивальных сосочков верхнего века более 1 мм, некоторые грибовидные с некрозом на кончике, и положительное окрашивание флуоресцеином (рис. 7-9). Макропапиллярный конъюнктивит редко затрагивает роговицу; у некоторых пациентов может наблюдаться поверхностная пунктационная кератопатия и пятна Трантаса.
[Лечение].
Общее лечение Замените контактные линзы, выберите высокопроницаемые контактные линзы или жесткие контактные линзы малого диаметра и сократите продолжительность ношения контактных линз; усильте уход за контактными линзами и избегайте использования растворов для ухода, содержащих консерванты и ртуть, которые обладают потенциальной антигенной активностью; лучше всего прекратить ношение контактных линз в периоды обострения воспаления. Протезные глаза необходимо ежедневно мыть с мылом, смачивать водой и хранить в сухом месте. Для тех, у кого есть швы и силиконовые натирки, их следует удалить, если позволяют обстоятельства.
Фармакологическое лечение гигантского папиллярного конъюнктивита направлено на снижение высвобождения гистамина из тучных клеток и подавление местного воспаления. Обычно используются такие лекарства, как стабилизаторы тучных клеток, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства. По возможности следует избегать глюкокортикоидов и ограничиться острой фазой мегалобластического конъюнктивита, чтобы уменьшить застой и воспаление век, хотя их применение может быть ослаблено у пациентов, носящих протезы глаз.
Хотя признаки и симптомы медленно проходят во время лечения, прогноз в целом благоприятный, а нарушения зрения встречаются редко.
VII. Аллергический конъюнктивит
Это воспалительное заболевание, вызванное реакцией гиперчувствительности тканей глаза на аллерген. Этот раздел относится именно к тем конъюнктивитам, которые являются аллергическими вследствие воздействия лекарств или других антигенов. Существует два типа конъюнктивита: быстрый и отсроченный. Аллергены, такие как пыльца, роговичные контактные линзы и растворы для их очистки, вызывают быстрое начало аллергической реакции; лекарства обычно вызывают замедленное начало, например, препараты, парализующие цилиарную мышцу, атропин и постматропин, аминогликозидные антибиотики, противовирусные препараты йодозид и трифтортимидин нуклеозид, антисептики тимеросал и этилендиаминтетрауксусная кислота, а также средства, сужающие зрачок.
Клинические проявления】 Реакции гиперчувствительности I типа возникают быстро, через несколько минут после контакта с аллергенными веществами, с глазным зудом, отеком и припухлостью век, конъюнктивальной заложенностью и отеком. У очень небольшого числа пациентов могут наблюдаться системные аллергические симптомы. Отсроченные реакции гиперчувствительности IV типа возникают через 24-72 часа после введения препарата местного действия. Это проявляется в виде острой экземы и кожистых поражений кожи век. Конъюнктива век гиперпластична, фолликулярна и в тяжелых случаях может вызывать отслоение эпителия конъюнктивы. В нижней части роговицы видны пятнистые эпителиальные эрозии. Последствия хронического контактного блефароконъюнктивита включают гиперпигментацию, рубцевание кожи и эктропион нижнего века.
Диагноз] Диагноз может быть поставлен на основании истории более очевидного воздействия аллергена, быстрого разрешения симптомов после устранения воздействия и эозинофилии в мазке выделений из конъюнктивального мешка.
Лечение】 Найдите аллерген. Реакции гиперчувствительности I типа можно облегчить, избегая контакта с аллергеном или прекратив прием лекарства. Местные глюкокортикоидные глазные капли (например, 0,1% дексаметазон), вазоконстрикторы (0,1% эпинефрин или 1% эфедрин), при покраснении кожи век, отеке и папулах можно использовать 2-3% водные влажные компрессы с борной кислотой. В последние годы было разработано несколько новых препаратов, таких как нестероидный противовоспалительный препарат 0,5% кеторолак аминотриол, антигистамин 0,05% эметин фумарат и стабилизатор клеточных мембран недолимус натрия, которые могут значительно уменьшить симптомы. В тяжелых случаях могут быть добавлены системные противоаллергические препараты, такие как парацетамол, ксилазин, антигистаминные препараты или гормоны.
везикулярный кератоконъюнктивит
Это болезнь замедленного иммунного ответа, вызванная микробными белками. Обычные микроорганизмы-возбудители включают: микобактерии туберкулеза, золотистый стафилококк, Candida albicans, Coccidioides spp. и серотипы L1, L2, L3 Chlamydia trachomatis.
Патология】Гистологическое окрашивание срезов показывает диффузную инфильтрацию полиморфноядерных гранулоцитов и моноцитов в эпителии в небольших везикулярных поражениях с выраженным отеком эпителия, отделение эпителия от стромы везикулами между эпителием, видимую некротическую ткань в изъязвленной области, отек стромы, расширение сосудов, экстравазацию эритроцитов, рассеянное распределение фибробластов и пролиферирующей сосудистой грануляционной ткани.
Клинические проявления] Чаще всего встречается у женщин, подростков и детей, с преобладанием весной и летом. Возникает легкое ощущение инородного тела, и симптомы усугубляются, если в процесс вовлечена роговица. Везикулярный конъюнктивит вначале имеет твердую форму, с небольшим приподнятым красным очагом (1-3 мм), окруженным слипшейся областью. Поражение имеет треугольную форму на лимбусе роговицы, вершина направлена в сторону роговицы, вершина легко изъязвляется, образуя язву, которая заживает в течение 10-12 дней без образования рубца. Когда поражение возникает на лимбусе роговицы, появляются единичные или множественные мелкие серо-белые узелки, которые меньше, чем при везикулярном конъюнктивите, и поражение локально сгущается. После того как первые симптомы везикулярного конъюнктивита проходят, могут возникнуть рецидивы при наличии таких провоцирующих факторов, как активный блефарит, острый бактериальный конъюнктивит и разборчивость в еде. Повторные эпизоды везикулярного конъюнктивита могут сопровождаться центральной инвазией герпеса и ростом новых кровеносных сосудов, известным как фасцикулярный кератит, оставляющий тонкую полосу помутнений после заживления и постепенной атрофии сосудов. В редких случаях герпес может возникать на роговице или конъюнктиве век.
Диагностика】 Диагноз основывается на типичных симптомах в виде твердых узелковых пузырьков на лимбусе роговицы или бульбарной конъюнктиве, с окружающими затеками.
Лечение】 Лечите основное заболевание, спровоцировавшее болезнь. Назначаются топические глюкокортикоидные глазные капли. Везикулярный конъюнктивит, вызванный микобактериями туберкулеза, чувствителен к гормональной терапии, причем основные симптомы уменьшаются в течение 24 часов после применения гормонов, а поражения исчезают в течение 24 часов после их последующего применения. При бактериальных инфекциях соседних тканей следует назначить антибиотики. Дополнение разнообразными витаминами и внимание к питанию и укреплению организма. Для пациентов с тяжелой потерей зрения из-за рубцевания роговицы, вызванного рецидивирующим фасцикулярным кератитом, в качестве лечения может быть рассмотрена пересадка роговицы.
Аутоиммунный конъюнктивит
Аутоиммунный конъюнктивит может вызвать повреждение эпителия глаза и снижение стабильности слезной пленки, что приводит к развитию нарушений слезоотделения глазной поверхности, которые могут серьезно повлиять на зрение. Основными заболеваниями являются синдром Сьогрена (СС), конъюнктивальный аспергиллез и синдром Стивенса-Джонсона.
(i) синдром Сьогрена
Синдром включает сухость глаз, сухость во рту и повреждение соединительной ткани (артрит). Диагноз ставится при наличии двух из трех симптомов. Он чаще встречается у женщин в менопаузе. Слезная железа инфильтрируется лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к гиперплазии и нарушению структурной функции.
Клинические проявления] СС вызывает симптомы сухого глаза. Конъюнктивальный затек и раздражение в области век, легкое воспаление конъюнктивы и слизистые нитевидные выделения, точечные дефекты эпителия роговицы, преимущественно в нижней части роговицы, нередки нитевидные кератиты, боль характеризуется легкостью и тяжестью. Потеря слезной пленки, аномальный тест на секрецию слезы, положительное окрашивание конъюнктивы и роговицы тигровым красным и окрашивание лиссаминовым зеленым помогают в клинической диагностике.
Диагноз] Диагноз может быть подтвержден инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками при биопсии ткани слюнной железы в сочетании с клиническими симптомами.
Лечение] Основное лечение — симптоматическое, для облегчения симптомов необходимо целенаправленно проводить лечебные мероприятия. Можно использовать искусственные слезы, закрытые слезные точки и линзы для влажной комнаты. Более подробную информацию см. в разделе «Заболевания глазной поверхности».
(B) Синдром Стивенса-Джонсона (синдром Стивенса-Джонсона)
Этиология】 Синдром Стивенса-Джонсона связан с отложением иммунных комплексов в дерме и паренхиме конъюнктивы. Заболевание может быть спровоцировано некоторыми лекарствами, такими как аминофеназон, противосудорожные препараты, салицилаты, пенициллин, ампициллин и изониазид; или вирусом простого герпеса, золотистым стафилококком и аденовирусными инфекциями.
Заболевание характеризуется многоформной эритемой на слизистых оболочках и коже, чаще встречается у молодых людей и редко развивается после 35 лет. После воздействия чувствительных препаратов или соединений у пациентов могут наблюдаться продромальные симптомы, такие как лихорадка, головная боль или инфекция верхних дыхательных путей, прежде чем произойдет повреждение глаз и кожи. Через несколько дней происходит поражение кожи и слизистых оболочек, и типичное течение болезни длится от 4 до 6 недель.
Глазные проявления делятся на две категории: острые и хронические. В острой фазе пациенты жалуются на болезненное раздражение глаз, выделения и светобоязнь. В процесс вовлекается конъюнктива обоих глаз. В начале заболевания возникает слизисто-гнойный конъюнктивит и поверхностный склерозит. В острой фазе редко встречается изъязвление роговицы, а у некоторых пациентов может возникнуть тяжелый передний увеит. Интенсивная воспалительная реакция глазной поверхности приводит к потере ворсинчатых клеток конъюнктивы, что приводит к недостатку муцина и снижению стабильности слезной пленки. Разрушение ворсинчатых клеток конъюнктивы в сочетании с рубцовой обструкцией слезных секреционных протоков может привести к тяжелой форме сухого глаза. Воспаление конъюнктивы приводит к хроническому раздражению роговицы из-за энтропиона, ущемления и кератоза края век, что приводит к стойкому повреждению эпителия и рубцеванию сосудов роговицы, что серьезно ухудшает зрение.
Лечение] Системные глюкокортикоиды могут замедлить прогрессирование заболевания, в то время как гормоны местного действия неэффективны при лечении глазных повреждений и могут привести к расплавлению роговицы и перфорации. После удаления выделений конъюнктивита можно дать искусственные слезы, чтобы уменьшить дискомфорт. Наличие импинджмента и энтропиона требует хирургической коррекции.
(iii) Цикатрициальный пемфигоид
Неспецифический хронический конъюнктивит неизвестной этиологии, плохо поддающийся лечению, с поражением полости рта, носа, клапанов и кожи. У женщин она протекает тяжелее, чем у мужчин. Есть тенденция к тому, что некоторые уменьшаются сами по себе.
[Клиническая картина] Часто проявляется рецидивирующими эпизодами умеренного, неспецифического конъюнктивита с иногда слизисто-гнойными изменениями. Он характеризуется рубцовыми поражениями конъюнктивы, вызывающими спайки век, особенно нижнего века, а также энтропион и ущемление век. В зависимости от тяжести заболевания его можно разделить на I стадию субконъюнктивального фиброза, II стадию сужения купола, III стадию спаек луковицы века и IV стадию обширных спаек луковицы века, приводящих к нарушению движения глаз.
Повторяющиеся эпизоды воспаления конъюнктивы могут повредить чашечные клетки, а рубцевание конъюнктивы затрудняет секрецию слезных протоков. Недостаток водянистой влаги и муцина в слезной жидкости в конечном итоге приводит к сухому глазу. В сочетании с энтропионом и ущемлением век происходит повреждение роговицы, васкуляризация роговицы, увеличение рубцов, изъязвление и сквамозная метаплазия эпителия глазной поверхности.
[Диагноз может быть поставлен на основании клинической картины, наличия эозинофилов в биоптате конъюнктивы и иммунофлуоресцентного положительного материала (IgG, IgM, IgA) в базовой мембране. В сыворотке крови некоторых пациентов с пемфигоидом могут быть обнаружены антитела против базисной циркуляции.
Лечение] Лечение следует начинать до образования рубца, чтобы уменьшить степень повреждения тканей. Пероральный аминофеназон и иммунодепрессант циклофосфамид эффективны у некоторых пациентов. Последние исследования показали, что внутривенный иммуноглобулин может быть использован для лечения аутоиммунных заболеваний, включая аспергиллез. Люди с длительным течением заболевания обычно теряют зрение из-за тяжелых осложнений, таких как сухость роговицы и полная спайка век, и при необходимости им может быть проведена операция по реконструкции глазной поверхности.