Рецидивирующий вывих надколенника (РВН) — относительно распространенная клиническая травма коленного сустава, которая серьезно влияет на способность ребенка заниматься спортом и вести повседневную жизнь. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое вмешательство. Существует множество хирургических процедур, используемых для лечения ППР, все они направлены на борьбу с нестабильностью надколенника и восстановление его нормальной траектории движения. Целью реконструкции MPFL является восстановление стабильности медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) надколенника и ограничение его латерального смещения. ограничивая его вывих латеральной стороной. В литературе описаны различные хирургические подходы к реконструкции МПФЛ. Основное различие между различными хирургическими техниками заключается в используемом методе пересадки и фиксации. Для реконструкции МПФЛ у взрослых большинство авторов выбирают медуллярную тракцию + фиксацию сдавливающими винтами со стороны бедра, поскольку нет необходимости учитывать повреждение эпифиза. Медиальный бугорок анатомически располагается рядом с упором MPFL, что максимально имитирует бедренную сторону упора MPFL без повреждения дистального эпифиза бедренной кости путем подготовки латерального бедренно-медуллярного тракта. Кроме того, аутогенное сухожилие больше подходит, чем аллотрансплантат, с точки зрения типа и телосложения. С января 2008 по июль 2010 года в общей сложности 6 случаев (7 коленей) РДП были пролечены с помощью артроскопической транспозиции сухожилия главного ретрактора и реконструкции MPFL, с хорошими клиническими результатами, которые представлены ниже. Клинические данные I. Общая информация В этой группе было 6 случаев ППР (один из них — двухколенный), 2 мужчины и 4 женщины; возраст варьировался от 10 до 14 лет, в среднем 12 лет. Среднее время между травмой и операцией составило 13 месяцев (1-25 месяцев). Критерии включения: Все пациенты жаловались на наличие в анамнезе двух или более боковых вывихов надколенника, по крайней мере, один из которых наблюдался в больнице. Все они сообщили о дооперационной нестабильности, нежности или ощущении наступания на колено, которое проявлялось при ходьбе вверх и вниз по лестнице, и не могли заниматься напряженной физической деятельностью, такой как быстрый бег и прыжки. Вывих надколенника был воспроизводим при клиническом осмотре или под анестезией, и в трех случаях тесты на экстраполяцию надколенника и страх экстраполяции были положительными. Исключения: привычный вывих надколенника и фиксированный вывих надколенника, вывих надколенника вследствие другого хирургического лечения, вывих надколенника вследствие церебрального паралича или другой нервно-мышечной патологии, в сочетании с другими повреждениями связок, требующими хирургического лечения. Предоперационная оценка включает подробный анамнез вывиха надколенника и нестабильности надколенника и оценку по шкале Lysholm, клинический осмотр для регистрации подвижности колена, измерение силовых линий нижних конечностей и угла Q, а также специальные исследования, включая тест наклона надколенника, экстраполяцию надколенника и тест страха экстраполяции. Все пациенты прошли предоперационную боковую и аксиальную рентгенографию надколенника, а также КТ и МРТ коленного сустава для определения латерального пателлофеморального угла (ЛПФА), угла наклона надколенника (УНК) и расстояния скольжения между большеберцовым бугорком и бедренной костью (ДБК). Расстояние скольжения между большеберцовым бугорком и бедренной костью (TT-TG) используется для понимания развития пателлофеморального сустава и мыщелков бедренной кости. После того как техническая анестезия подействует, оценивается подвижность надколенника. Fithian et al. предположили, что диагноз нестабильности надколенника должен основываться на ощущении «мягкой» или отсутствующей конечной точки при латеральном вывихе надколенника в полностью разогнутом или согнутом положении 30º и в согнутом положении 30º. В положении 30º надколенник может быть сдвинут более чем на 10 мм латерально (от центра). 1. артроскопия Для диагностической артроскопии существует стандартный артроскопический подход. Исследуется траектория движения надколенника и подвижность надколенника. Сопутствующие повреждения суставного хряща подробно изучаются и документируются. Если присутствуют нестабильные фрагменты хряща, их необходимо удалить, а другие повреждения лечить симптоматически. 2. Освобождение латеральной опорной ленты В случаях, когда латеральная опорная лента надколенника слишком тугая, надколенник явно отклонен кнаружи, а центр трохлеи бедренной кости не может быть достигнут внутренним усилием, для освобождения надколенника используется артроскопический электронож. Внимание уделяется защите надколенникового упора латеральной мышцы бедра во время процесса освобождения, чтобы предотвратить медиальный вывих надколенника. 3. на медиальном надмыщелке бедренной кости делается продольный разрез кожи длиной около 3 см у бугристости ретракторной мышцы, чтобы найти место остановки сухожилия большого ретрактора, отделить его проксимально до вентрального соединения сухожилий и отсечь, стараясь защитить бедренную артерию, пересекающую трещину сухожилия ретрактора. Свободный конец трансплантата закрывается фиксирующим швом с использованием нерассасывающегося шва Ethibond № 2, конец которого используется в качестве тракционной линии. 4. для выбора надколенникового упора MPFL подготовьте надколенниковый туннель, сделав продольный разрез у медиального края надколенника длиной около 3 см, тупо отделив подкожную клетчатку пальцами через разрез и прощупав верхний полюс надколенника и медиальный край надколенника. Средняя и верхняя треть медиальной границы надколенника выбирается в качестве центра надколенникового туннеля, и для создания костного туннеля используется 4,5-миллиметровое сверло. Выход тоннеля может быть расположен на наружном крае надколенника (тоннель поперек надколенника) или на передней поверхности надколенника (L-образный тоннель, рис. 7). Тоннель может быть сделан с помощью ACL-направителя для установки направляющего штифта, а затем сверления вдоль штифта, чтобы избежать повреждения суставного хряща надколенника при случайном введении сверла в сустав. Если трансплантат большой, туннель может быть расширен. Важно отметить, что при использовании «L»-образного туннеля длина туннеля должна быть больше 2 см, чтобы предотвратить разрушение костного мостика. 5. Оцените изометричность, пропустив сухожилие большего ретрактора через медиальный канал мягких тканей надколенника, прикрепив его к надколенниковому упору и натянув его. Колено сгибается и разгибается на полную амплитуду, трансплантат исследуется на изменение длины во время сгибания и разгибания, при этом трансплантат должен быть практически изометричным (изменение длины на 5 мм) во время сгибания и разгибания колена. Реконструированная МПФЛ должна быть способна действовать как «вожжи», позволяя надколеннику плавно входить в бедренную каретку во время раннего сгибания колена и обеспечивая, чтобы трансплантат не ударялся и не терся о мыщелки бедренной кости. При фиксации надколенниковой части трансплантата колено следует держать в состоянии сгибания на 60º~90ºи надколенник располагается в центре бедренного скользящего туннеля, используя изометрические регуляторы (Synthes, Paoli, Penn) для поддержания начального натяжения трансплантата на уровне примерно 5 Ньютонов. После прохождения трансплантата через подколенный туннель накладывается один шов для временной фиксации. Затем надколенник снова проверяют на подвижность в согнутом 30º или разогнутом положении, в этот момент должна ощущаться очень твердая конечная точка; затем колено сгибают и разгибают, диапазон сгибания и разгибания колена не должен быть изменен; и, толкая надколенник латерально в согнутом 30º положении, надколенник смещается в диапазоне от 7 до 9 мм. После подтверждения того, что натяжение трансплантата соответствует норме, трансплантат рефлексируется и сшивается с самим собой или со структурами мягких тканей, такими как передняя надкостница надколенника и латеральная опорная лента надколенника. После фиксации избыток сухожилия удаляется, а медиальная опорная лента надколенника и разрез закрываются. Артроскопия снова используется для проверки того, что траектория движения надколенника вернулась к норме во время полного разгибания и сгибания коленного сустава. В частности, в начале сгибания колена убедитесь, что надколенник может плавно войти в бедренную кость без какого-либо ущемления или препятствия. 7. Латеральное полувнутреннее смещение ограничителя надколенникового сухожилия В случаях, когда ТТ-ТГ, измеренный с помощью КТ, превышает 20 мм, а угол Q больше 20 градусов, мы используем латеральное полувнутреннее смещение ограничителя надколенникового сухожилия, помещенного под надкостницу проксимального отдела большеберцовой кости для дистальной перестройки. 8. послеоперационное ведение и планирование реабилитации после реконструкции MPFL После реконструкции MPFL пациенты должны быть иммобилизованы в гипсе на длинной ноге в течение 4 недель (особенно пациенты, перенесшие латеральное полувнутреннее смещение ограничителя надколенникового сухожилия). Изометрическое сокращение четырехглавой мышцы было начато на второй послеоперационный день, а упражнения на сгибание были начаты через 4 недели после операции. Через 3 месяца после операции пациентам разрешили начать бег трусцой и легкие физические нагрузки. При возобновлении физической активности пациенты могут носить простой коленный бандаж и стабилизирующую опору для защиты надколенника. Если диапазон движения колена при сгибании и разгибании и сила мышц квадрицепса приходят в норму, можно приступать к полноценной физической активности, что обычно занимает 6 месяцев. IV. Послеоперационная оценка После операции выясняются симптомы пациента и функция пораженного колена, определяется наличие или отсутствие повторного вывиха надколенника и ощущение нестабильности надколенника, а также повторно проводится оценка по шкале Lysholm. Объективная оценка включает подвижность колена, аномальное движение надколенника, мышечную силу, экстраполяцию надколенника и тест на страх экстраполяции. Послеоперационные аксиальные снимки надколенника проводились в обычном режиме. Дооперационные и послеоперационные показатели по шкале Lysholm были статистически проанализированы с помощью t-теста, при этом P < 0,01 определялось как статистически значимая разница. Результаты Послеоперационное наблюдение за шестью пациентами продолжалось от 12 до 36 месяцев, в среднем 18 месяцев. Все пациенты вернулись к нормальной подвижности колена на 12 месяце после операции, ни у одного из них не было повторного вывиха надколенника, не было ощущения смещения или подвывиха надколенника, а оценка по шкале Lysholm улучшилась с 76,7±8,7 до операции до 95,6±5,7 после операции (p=0,000). Тест на внешнюю тягу и тест на страх внешней тяги были отрицательными при 0 градусов и 30 градусов сгибания колена. Все пациенты могли пальпировать шнуроподобные структуры на медиальной стороне надколенника. Инфекции, повреждения нервных сосудов или разрыва пересаженного сухожилия не было. Пациенты чувствовали себя удовлетворенными и были готовы пройти такой же вид хирургического лечения. Послеоперационные рентгеновские снимки: хорошая репозиция надколенника, отсутствие повторного вывиха или подвывиха надколенника. РДП чаще всего встречается у женщин в возрасте от 10 до 17 лет и в основном является результатом двух или более эпизодов бокового вывиха надколенника, большинство из которых являются самовосстанавливающимися, и может быть вызвано плохим заживлением поддерживающих тканей после одного или нескольких травматических вывихов. Причины нестабильности надколенника включают: (1) расслабление медиальной опорной ленты надколенника; (2) контрактуру латеральной опорной ленты надколенника; (3) гипопластический надмыщелок бедра; (4) небольшая межкондилярная впадина бедра; (5) вальгусная деформация колена; (6) ретрофлексионная деформация колена; (7) повышенная антеверсия бедра или внутренняя ротация бедра; (8) наружная ротация голени; (9) отклонение наружу упора надколенникового сухожилия; и (10) высокий надколенник. Пассивные стабилизирующие структуры колена, которые предотвращают латеральный вывих надколенника, состоят из двух частей: костных стабилизирующих структур таранной кости бедра и мягкотканных стабилизирующих структур медиального аспекта колена. Поэтому хирургические подходы к лечению ППР можно разделить на 2 основные категории: хирургия мягких тканей и костная хирургия. В 1915 году Алби ввел понятие трохантериальной дисплазии и предложил метод трохантериальной остеотомии для коррекции трохантериальной дисплазии и лечения вывиха надколенника. Впоследствии была введена глюлопластика, которая также может быть использована для коррекции глюлопалатинной дисплазии. Однако оба метода отличаются высокой хирургической сложностью, тем, что реконструированный пателлофеморальный сустав все еще не прилегает, возможностью повреждения суставного хряща и низким процентом успешных операций. Поэтому, независимо от наличия дисплазии мыщелков бедренной кости, большинство авторов переносят акцент в лечении на медиальные мягкие ткани колена. Мягкотканные стабилизирующие структуры, в свою очередь, наиболее важны в MPFL, на которую приходится от 53% до 80% общей силы медиального блока. Sallay сообщил, что у 94% пациентов с острым вывихом надколенника были разрывы МПФЛ, а Cofield сообщил, что примерно у 44% пациентов с травматическим вывихом надколенника в конечном итоге развивается ПДП; следовательно, у большинства пациентов с ПДП имеются разрывы МПФЛ и потеря функции, и этих пациентов следует лечить в первую очередь с помощью реконструкции МПФЛ. Nomura et al. сообщили о промежуточных результатах реконструкции искусственной связки MPFL при РДП, с отличным показателем 96%. Мы использовали транспозицию большего собирательного сухожилия для реконструкции МПФЛ. Узел большего собирательного сухожилия в качестве упора большего собирательного сухожилия анатомически расположен рядом с упором МПФЛ, что позволяет максимально имитировать латеральный бедренный упор МПФЛ без повреждения дистального эпифиза бедренной кости путем подготовки латерального бедренного костномозгового тракта. Кроме того, аутогенное сухожилие больше подходит, чем аллотрансплантат, с точки зрения типа и телосложения. Интраоперационное артроскопическое прямое динамическое наблюдение за выравниванием и траекторией движения пателлофеморального сустава может сочетаться с другими хирургическими методами лечения внутрисуставного поражения, уточняя его, способствуя облегчению симптомов; процедура является минимально инвазивной и не влияет на эстетику, избегая негативных последствий высокой травматизации тканей, связанной с разрезом и репозицией, и пациент может быть выписан раньше. Однако не все ППР требуют латерального высвобождения опорной ленты надколенника, поскольку излишнее высвобождение латеральной опорной ленты может привести к увеличению дряблости надколенника, а чрезмерное высвобождение может вызвать медиальный подвывих надколенника. Мы провели артроскопическое высвобождение латеральной поддерживающей ленты для тех, у кого до операции был положительный тест на скольжение надколенника и отрицательный тест на наклон надколенника. В этой группе четырем пациентам была проведена латеральная разблокировка поддерживающей ленты. Нормальное значение угла Q при разгибании колена составляет от 10° до 20°, в среднем 14°. Увеличение угла Q может усилить пателлофеморальную нестабильность, и в четырех случаях (5 коленей) в этой группе угол Q >20°, все они подверглись дистальной перестройке надколенника (латеральное полувнутреннее смещение надколенника). Средний период наблюдения в этом исследовании составил всего 13 месяцев. Необходимо дальнейшее наблюдение, чтобы понять долгосрочные последствия этой процедуры, может ли пересаженная связка адаптироваться к росту ребенка и может ли она увеличить давление на пателлофеморальный сустав и вызвать дегенерацию в долгосрочной перспективе. Сделан вывод, что артроскопическая реконструкция МПФЛ с использованием трансплантата сухожилия большого ретрактора является эффективной хирургической процедурой для лечения РДП у детей, с удовлетворительными результатами первичного наблюдения. Из-за короткого периода наблюдения необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять долгосрочные последствия этой процедуры.