I. Клинические данные Одиннадцать пациентов с тромбозом артерий нижних конечностей. Среди них было 9 мужчин и 2 женщины, в возрасте 33-69 лет, средний возраст 53 года. Все они поступили в больницу из-за внезапного приступа сильной боли в нижних конечностях с онемением, похолоданием и бледной или темной кожей. При осмотре: пульсация артерий в дистальных отделах нижних конечностей была значительно ослаблена или отсутствовала. История болезни варьировалась от минимума в 3 часа до максимума в 20 дней. Местами эмболизации были брюшная аорта в одном случае, подвздошная артерия в двух случаях, бедренная артерия в шести случаях, N-образная артерия в одном случае, и обширный тромбоз бедренной артерии, N-образной артерии, передней задней большеберцовой артерии и артерий стопы в одном случае. Всем им было проведено комбинированное лечение с использованием механического удаления тромба с помощью АТД и фармакологического тромболизиса урокиназой во всех местах артериального тромбоза. Катетер ATD подключался к устройству азотного привода, затем катетер ATD доставлялся к проксимальным 1-2 см тромба через оболочку катетера. Встроенное лезвие головки катетера немедленно вращалось со скоростью 100 000-200 000 об/мин, наступая на ножной затвор устройства азотного привода, при этом катетер медленно продвигался вперед, чтобы разрезать тромб на частицы размером <15 мкм и попасть в кровообращение. При использовании катетера ATD он подводится к проксимальному концу тромба и включается азотный привод для перемещения катетера вперед-назад со скоростью 0,5 см в секунду под рентгеноскопией. Это повторяется 3-4 раза для очистки тромба перед введением контрастного вещества для наблюдения за эффективностью до полного удаления тромба. В одном случае тромбоза общей подвздошной артерии тромб был сначала разрушен путем повторного вращения катетером типа "pigtail" или втянут в бедренную артерию с помощью баллонного катетера, а затем механически удален с помощью катетера ATD. 10 случаев тромбоза бедренной N-образной артерии (или наружной подвздошной артерии) были непосредственно тромболизированы с помощью погружения ATD. Фармакологический тромболизис с использованием урокиназы был проведен при небольших артериальных тромбах в дистальном колене после мягкого тромболизиса с помощью катетера ATD. Если тромб широко распространен или если интраоперационный тромболизис неполный, катетер оставляют в палате для проведения непрерывного тромболизиса со скоростью 500 000-1 000 000 ЕД/день и поддерживают микронасосом в течение 3-5 дней. При интраоперационном вазоспазме введите через катетер 10-60 мг макаина для снятия спазма. При болях, вызванных ишемией нижних конечностей или контрастной стимуляцией, введите лидокаин для снятия боли. После операции введите 0,4 мл инъекции для быстрого предотвращения свертывания крови подкожно дважды в день и перейдите на пероральный варфарин 2,5 мг/раз в день через 3 дня в течение 3-6 месяцев. Баллонная дилатация или стентирование выполнялись по методике Сельдингера [3], при которой артериография и измерение давления проводились через пункцию и канюляцию контралатеральной или ипсилатеральной бедренной артерии для определения места, протяженности и степени стеноза, а затем проводилась баллонная дилатация и стентирование (перкутанная транслюминальная ангиопластика (ПТА) или стентирование) стенотического сегмента. В результате был достигнут 100% успех, 100% клиническое улучшение, 90,9% частота реваскуляризации и значительное улучшение качества жизни в 11 случаях. В 8 случаях пульсация артерии в пораженной конечности была восстановлена, онемение и боль в конечности исчезли, температура и цвет кожи пришли в норму, а показатели артериального давления были такими же, как на здоровой стороне; в 3 случаях послеоперационный катетер был оставлен на 3-5 дней для продолжения тромболизиса с целью достижения реканализации, функция пораженной конечности была восстановлена, температура кожи была нормальной, но пульсация артерии все еще была ослаблена и слегка онемела. В шести случаях просвет нормализовался после баллонной дилатации или установки стента в семи стенотических сегментах. Во всех случаях проводилось ДСА, УЗИ и клиническое наблюдение в течение 1-25 месяцев, и артерии оставались проходимыми. Не было осложнений в виде перфорации сосудов или ампутации, и один случай желудочно-кишечного кровотечения произошел во время тромболизиса. Обсуждение Когда степень стеноза артерий нижних конечностей составляет менее 50%, симптомы ишемии конечностей могут отсутствовать, но из-за смещения внутрисердечного тромба или гемодинамических изменений гладкость стенки сосуда уменьшается, а повышение вязкости крови вследствие тромбоза может привести к полной окклюзии стенотического сегмента, после чего клинические симптомы внезапно и значительно ухудшаются и появляются тяжелые ишемические проявления. Экстренные вмешательства могут обеспечить четкую диагностику места, степени и тяжести артериальной эмболии, создавая основу для разработки плана лечения, а также могут быть выполнены одновременно, эффективно спасая конечность и избегая ампутации или уменьшая плоскость ампутации. Использование баллонной дилатации и стентирования при ограниченном стенозе артерий нижних конечностей в настоящее время хорошо известно. Мягкий тромболизис ATD - это пневматическая ротационная система резки, которая позволяет лезвиям на кончике катетера вращаться со скоростью 100-200 000 оборотов в минуту, чтобы разрезать тромб на частицы размером <15µm и ввести их в кровообращение без потери крови. Он эффективен при тромбах возрастом до 2 недель и быстро удаляет тромбы. Однако катетер ATD не направляется микрогидом, и его следует вести как можно медленнее от проксимального к дистальному концу или втягивать от дистального к проксимальному концу, чтобы избежать проникновения в сосуд, также принимая во внимание возможность гемолиза из-за разрушения эритроцитов механическим тромболизисом, и поэтому его не следует использовать суммарно более 10 мин. Катетеры ATD и OASIS работают по-разному и имеют разное клиническое применение (см. табл. 1). Общим для обоих является недостаточная устойчивость к переломам из-за жесткости и невозможность пересечь брюшную аорту, чтобы достичь контралатеральной подвздошной артерии, поэтому предпочтение следует отдавать канюляции парацентеза и установке оболочки катетера 7Fr на пораженной стороне. Его не следует использовать для сосудов, расположенных дистальнее колена, поскольку просвет слишком мал; в противном случае сосуд может разорваться. Если тромб ограничен проксимальным отделом колена, его можно полностью реканализировать в течение нескольких минут после операции путем механического удаления тромба, но в случаях эмболии длиной более 2 Вт или одновременного тромбоза дистальной коленной артерии необходимо оставить катетер для непрерывного тромболизиса после операции. В одном случае нефротического синдрома с гиперкоагуляцией крови и обширным тромбозом обеих артерий нижних конечностей, заболевание быстро прогрессировало до операции, с темными пятнами на коже, распространяющимися от стопы до бедра в течение 2 дней, и было пролечено антикоагуляцией и лечением основного заболевания [6], затем был проведен мягкий тромболизис с помощью катетера ATD в сочетании с непрерывной инфузией урокиназы в обе бедренные артерии с помощью постоянного катетера в течение 5 дней. Осложнения процесса тромболизиса также должны быть полностью учтены. Например, сообщалось о псевдоаневризме бедренной артерии, кровоизлиянии в мозг и почечном кровотечении [7]. В нашем случае после тромболизиса высокой дозой урокиназы одна из бедренных артерий осложнилась желудочно-кишечным кровотечением, и лекарственный тромболизис был немедленно прекращен и заменен мягким тромболизисом с использованием катетера ATD и гемостатической обработки, что позволило добиться отсутствия кровотечения и полного удаления тромба [8]. В другом случае ревматической болезни сердца смещение тромба привело к эмболии брюшной аорты, и тромб был полностью очищен механическим удалением ATD в сочетании с тромболизисом урокиназой. Не существует простого способа борьбы с внутрисердечным тромбом, но перед проведением тромболизиса артерии следует провести ультразвуковое исследование сердца, и если тромб все еще находится в сердце, следует выбрать механическое удаление тромба, чтобы избежать серьезных последствий смещения, вызванного лекарственными препаратами.