Постгерпетическая невралгия (ПГН)
Эпидемиологические особенности: ПНН возникает примерно у 10-20% пациентов с опоясывающим лишаем. Риск возникновения в основном связан с увеличением возраста. Пациенты женского пола, а также пациенты с глазным и ушным опоясывающим герпесом имеют более высокую вероятность развития ПГН, в то время как у лиц с ослабленным иммунитетом риск развития хронической боли очень низок.
Патологические проявления: дегенерация аксонов и клеточных тел, атрофия дорсального рога спинного мозга, образование рубцов в дорсальном корешковом ганглии, потеря эпидермальной иннервации в пораженной области. Причиной повреждения нервов может быть прогрессирующая вирусная репликация.
Продолжительность боли: недели, месяцы, иногда годы.
Характер боли: может варьироваться от слабой до сильной; постоянная, периодическая или вызванная минимальным раздражением. У пациентов с опоясывающим герпесом развитие ПГН можно предсказать по возрасту пациента, выраженности предшествующей и последующей боли, степени распространения сыпи, поражения тройничного нерва и глаз, а также виремии.
Лечение: Лечение опоясывающего герпеса включает в себя лечение герпеса и лечение невралгии. Целями являются облегчение боли в острой фазе, ограничение распространения поражения, сокращение продолжительности поражения, а также предотвращение или смягчение ПГН и других острых или хронических осложнений (табл. 1). Важно подчеркнуть, что глазные осложнения должны быть как можно скорее показаны офтальмологу и что другие осложнения со стороны черепных нервов, такие как опоясывающий герпес уха, также требуют консультации специалиста.
1. Показания к противовирусному лечению опоясывающего герпеса
Опоясывающий герпес — самоограничивающееся заболевание, и даже без противовирусного лечения опоясывающий герпес туловища и конечностей у молодых пациентов без факторов риска обычно разрешается спонтанно и без осложнений. Однако у пациентов, не входящих в указанный выше диапазон, противовирусное лечение может сократить течение заболевания и уменьшить частоту, тяжесть и продолжительность ПГН. Показаниями для ранней системной противовирусной терапии являются: возраст старше 50 лет, ослабленный иммунитет или его дефицит, злокачественное первичное заболевание, поражение черепных нервов (особенно глазной опоясывающий герпес и опоясывающий герпес уха), а также тяжелый атопический дерматит или тяжелая экзема. Кроме того, системная противовирусная терапия показана, если сыпь появляется более чем на одном участке кожи, имеет геморрагические поражения и/или поражение слизистых оболочек
Показания к системной противовирусной терапии при опоясывающем герпесе
Аварийные показания
Опоясывающий герпес на любом участке у пациентов старше 50 лет
Опоясывающий герпес головы/шеи у пациентов всех возрастов
Тяжелый опоясывающий герпес туловища/конечностей
Опоясывающий герпес у пациентов с ослабленным или ослабленным иммунитетом
Опоясывающий герпес у пациентов с тяжелым атопическим дерматитом или тяжелой экземой
Относительные показания
Опоясывающий герпес туловища и конечностей у пациентов моложе 50 лет
Сроки проведения противовирусной терапии Системная противовирусная терапия должна быть начата как можно раньше, т.е. в течение 48-72 часов после появления кожных симптомов. Для достижения оптимальных результатов необходимо быстро достичь и поддерживать эффективную концентрацию противовирусных препаратов. Системную противовирусную терапию можно начинать уже через 72 часа после появления кожных симптомов в следующих случаях: диссеминированный опоясывающий герпес с висцеральным поражением, персистирующий опоясывающий герпес глаз и опоясывающий герпес ушей, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом. Противовирусные препараты полезны для профилактики ПГН даже в том случае, если их назначают через 72 часа после появления симптомов.
Существует три системных противовирусных препарата, которые могут быть использованы в лечении опоясывающего лишая: ацикловир, фамцикловир и фамцикловир. Все три препарата являются аналогами гуанин-аденозина со специфическим сродством к вирусу, но низкой токсичностью для клеток-хозяев млекопитающих. После проникновения в инфицированные вирусом клетки ацикловир конкурирует с дезоксирибонуклеозидом за вирусную тимидинкиназу или клеточную киназу и фосфорилируется до активированного трифосфата ацикловира, который затем подавляет вирусную репликацию двумя способами: (i) путем вмешательства в вирусную ДНК-полимеразу, что подавляет вирусную репликацию; и (ii) путем связывания с растущей нитью ДНК под действием ДНК-полимеразы, что приводит к нарушению удлинения нити ДНК. Ацикловир может назначаться как перорально, так и путем внутривенной инфузии. Пероральный прием составляет 400 мг 5 раз в день в течение 7 дней. Внутривенный ацикловир является стандартным методом лечения опоясывающего герпеса у пациентов с ослабленным иммунитетом в дозе 5-10 мг/кг внутривенно 3 раза в день. Во время приема препарата пациенты должны получать достаточное количество воды, чтобы ацикловир не осаждался в почечных канальцах и не вызывал нарушения функции почек.
2. Показания и сроки применения гормона опоясывающего герпеса
На ранних стадиях лечения острого опоясывающего герпеса системные глюкокортикоиды в высоких дозах могут подавить воспалительный процесс и сократить продолжительность острой боли и заживления повреждений, но в основном неэффективны при хронической боли (PHN). При отсутствии системной противовирусной терапии не рекомендуется использовать только кортикостероиды. Обычно используется преднизон (30 мг/день в течение 7 дней). У относительно здоровых пациентов старше 50 лет с локализованным опоясывающим герпесом комбинация противовирусных препаратов и глюкокортикоидов может улучшить качество жизни.
3. Лечение невралгии.
Следует использовать поэтапный план лечения. Во время лечения следует обращать внимание на индивидуальные различия и побочные реакции. При необходимости пациент должен наблюдаться в клинике лечения боли.
1) Первый шаг: нестероидные анальгетики. Например, парацетамол (ацетаминофен) 1,5-5 г в день. Аспирин имеет ограниченное применение в лечении ПНН, а ибупрофен неэффективен.
2) Шаг 2: Добавьте наркотические анальгетики низкой потенции (например, трамадол, 200-400 мг/день, кодеин 120 мг/день).
3) Шаг 3: В дополнение к «периферическим» анальгетикам можно давать высокопотенцированные центральные опиоиды (например, бупренорфин 1,5-1,6 мг/день; пероральный морфин 30-360 мг/день). Последний этап показан пациентам, которые плохо реагируют на основные методы лечения. При сильной нейропатической боли Шаг 1 или Шаг 2 можно сочетать с противоэпилептическим препаратом (например, карбамазепин 400-1200 мг/день, габапентин 900-2400 мг/день). Противоэпилептические препараты могут уменьшить боль, похожую на укол, но не эффективны при постоянной боли. Антидепрессанты (например, амитриптилин 10-75 мг) и нейролептики (например, мепробамат 20-150 мг/день) также могут быть эффективны, особенно у пожилых пациентов. Амитриптилин является стандартным средством лечения ПНН, его можно начинать с 25 мг и постепенно увеличивать до 50-75 мг в течение 2-3 недель у пациентов старше 60 лет с опоясывающим герпесом. нортриптилин обладает сходным с амитриптилином обезболивающим действием, но имеет меньше побочных эффектов. В дополнение к пероральным препаратам для лечения острого болезненного опоясывающего герпеса и PHN можно использовать топический гель лидокаина, который прост в применении и не имеет системных побочных эффектов. Капсаицин влияет на высвобождение синтез и хранение вещества Р, фактора передачи боли. Капсаициновая мазь, применяемая местно, обеспечивает обезболивающий и противозудный эффект за счет снижения содержания вещества P. Кроме того, можно попробовать такие методы лечения, как блокада симпатических нервов местными анестетиками и транскутанная электрическая стимуляция нервов. В отдельных случаях возможно нейрохирургическое лечение (например, спинальная серо-глиальная термокоагуляция Роланди).