Обзор
Инфекционная гемолитическая анемия (ИГА) вызывается многими микробными инфекциями, которые вызывают разрушение эритроцитов, сокращая их продолжительность жизни и приводя к гемолитической анемии. Инфекции могут разрушать эритроциты через различные механизмы, но одним из них является гемолиз, обусловленный прямым разрушением эритроцитов микроорганизмами, а также может приводить к гемолитической анемии через иммунные механизмы.
Этиология
Патогенными микроорганизмами, способными вызывать гемолитическую анемию, являются простейшие, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacteriaceae (Salmonella spp.), Vibrio cholerae, Mycobacterium tuberculosis, Helicobacter spp. и Mycoplasma pneumoniae. Вирусные инфекции представлены цитомегаловирусом, вирусом гепатита, вирусом простого герпеса, вирусом паротита, вирусом гриппа, вирусом ветряной оспы, вирусом краснухи и EBV.
Симптомы
1. аутоиммунная гемолитическая анемия по типу «теплых антител
(1) Острый тип наиболее характерен для детей грудного и раннего возраста и чаще всего является вторичным. За 1-2 недели до начала заболевания часто отмечается перенесенная острая инфекция. Характерными симптомами являются лихорадка, бледность, недомогание, потеря аппетита, рвота, боли в животе, желтуха, потемнение цвета мочи до цвета чая, соевого соуса или промывных вод (гемоглобинурия), увеличение печени и селезенки. Продолжительность заболевания обычно не превышает 3 месяцев.
(2) Хронический тип встречается в основном у пожилых людей. Основными симптомами являются анемия, желтуха, гепатоспленомегалия и часто гемоглобинурия. Эти симптомы повторяются в течение болезни и носят затяжной характер. Небольшое число пациентов с тромбоцитопенией называют синдромом Эванса.
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия по типу холодовых антител
(1) Симптоматика слабо выражена, основным проявлением является цианоз кистей и стоп вследствие конденсации эритроцитов на открытых конечностях в холодную погоду зимой, т.е. симптом Рейно.
(2) Острый тип наблюдается в основном при инфекционном мононуклеозе и микоплазменной пневмонии, протекает скоротечно и имеет хороший прогноз.
(3) Хронический тип течения заболевания с сезонными изменениями при длительном сохранении повторяется и может сопровождаться системной красной волчанкой (СКВ), хроническим лимфаденитом.
3. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (сокращенно ПХГ)
(1) Большинство из них являются вторичными и имеют быстрое начало.
(2) Острый внутрисосудистый гемолиз возникает при входе пациента в теплое помещение с холодного открытого пространства и проявляется высокой температурой, ознобом, болями в спине и ногах, болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей, гемоглобинурией, желтухой, увеличением печени и селезенки.
Обследование
1. картина крови
(1) Степень анемии различна, средний объем клеток (MCV) эритроцитов в основном нормальный или повышенный.
(2) Количество ретикулоцитов часто повышено.
(3) В мазке периферической крови отмечается увеличение шаровидных эритроцитов, умеренно увеличенный размер эритроцитов, неоднородность, фрагментация, полифильное окрашивание и базофильная точечная окраска эритроцитов, также можно увидеть несколько нуклеированных эритроцитов и микросомы Хауэлла-Джолли.
(4) Количество лейкоцитов варьирует в зависимости от сопутствующего заболевания.
(5) Количество тромбоцитов в основном нормальное, но заметно снижено при синдроме Эванса.
2. Костный мозг
(1) У большинства пациентов наблюдается значительная пролиферация эритроидного ряда, однако эритроидный ряд костного мозга может быть непролиферативным или даже угнетенным при вторичных заболеваниях, таких как инфекция, СКВ и злокачественные заболевания.
(2) Иногда могут возникать мегалобластические изменения.
3. Иммунологическое обследование
В том числе тест на античеловеческий глобулин (тест Кумбса), который является наиболее важным для диагностики АИЗ по типу теплых антител; тест на холодный агглютинин — лучший метод диагностики синдрома холодного агглютинина; тест на холодный и горячий гемолиз (тест D-L) — наиболее надежный тест для подтверждения диагноза ПХГ.
4.Другое
(1) Повышение уровня билирубина в сыворотке крови, снижение или исчезновение связанного с плазмой перламутрового белка, повышение уровня свободного гемоглобина в плазме крови.
(2) Наличие гемоглобин- или (и) ферритинсодержащих частиц в моче, а также увеличение количества желчи в моче.
Диагностика
1. диагностические критерии теплого типа антител
(1) При отсутствии в анамнезе переливания крови или приема специальных препаратов в течение последних 4 месяцев и положительном прямом тесте Кумбса в сочетании с клиническими проявлениями и лабораторными исследованиями можно диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию по типу «теплых антител».
(2) Если тест на античеловеческий глобулин отрицательный, но клинические проявления более совместимы, глюкокортикоиды или спленэктомия эффективны, а другие гемолитические анемии (особенно наследственный сфероцитоз) исключены, то можно поставить диагноз аутоиммунной гемолитической анемии отрицательного теста Кумбса.
2. Диагностические критерии холодового типа антител
Клинические проявления в сочетании с лабораторными исследованиями, холодовой агглютининовый тест положительный, потенция может достигать 1:1000 или даже 1:16000 при температуре 4℃, а потенция агглютинина в альбумине или физиологическом растворе при 30℃ остается очень высокой, что имеет диагностическое значение.
3.Диагностические критерии ПХГ
Клинические проявления в сочетании с лабораторным обследованием, тест на холодный и горячий гемолиз (Донат-Ландштейнер) положительный; тест Кумбса положительный, для С3-типа.
Лечение
1. Причинное лечение
Активный поиск причины заболевания, лечение основного заболевания, коррекция анемии и устранение антител.
2. Адренокортикотропный гормон
Для лечения теплого типа антител обычно используется преднизон 1～1,5 мг/кг.д, который принимается перорально в разделенных дозах. Симптомы улучшаются примерно через 1 неделю после быстрого повышения уровня эритроцитов в крови. Если лечение неэффективно в течение 3 недель, необходимо своевременно сменить другую терапию, а затем постепенно и медленно снижать дозу после прекращения гемолиза и возвращения количества эритроцитов к норме.
3. Спленэктомия
Эффективность при теплом типе антител составляет 50%~70%, но при холодном типе антител она, как правило, неэффективна.
4. Иммунодепрессанты
Обычно используются такие препараты, как азатиоприн, циклофосфамид, аминоглютетимид, циклоспорин А и др.
5. Прочие
Переливание крови должно быть осторожным, в основном при гемолитическом кризе или крайней степени анемии, при необходимости переливают отмытые эритроциты. Можно попробовать использовать высокодозную ИВИГ или плазмообменную терапию.