Шизофрения — это группа психических расстройств неизвестной этиологии, с нарушениями мышления, эмоций и поведения, характеризующихся несовместимостью психической деятельности и окружающей среды. Пациент обычно находится в сознании и обладает хорошим интеллектом, но у некоторых пациентов могут наблюдаться когнитивные нарушения. Начало расстройства обычно приходится на молодой зрелый возраст, с медленным началом и затяжным течением, с тенденцией к хронизации и ухудшению.
Клинические проявления
(i) Нарушения восприятия
Наиболее характерным расстройством восприятия при шизофрении являются галлюцинации, причем наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации. При шизофрении содержание галлюцинаций в основном спорное, например, два голоса обсуждают хорошее или плохое поведение пациента, или критическое, когда голоса постоянно комментируют то, что делает пациент. Например, когда пациентка в возрасте 50 лет выходит из дома, чтобы купить продукты, голос говорит: «Опять большие потрепанные ботинки», и пациентка так злится, что разворачивается и идет домой. Например, когда врач спрашивает пациента о его имени, голос говорит пациенту: «Не называйте свое настоящее имя», и пациент придумывает фальшивое имя; галлюцинации могут также выражаться в виде щебетания мыслей, когда мысли пациента зачитываются его собственным голосом.
Другие виды галлюцинаций, хотя и редко, также могут наблюдаться у пациентов с шизофренией. Например, пациентка отказывается от еды, потому что видит тарелку с битым стеклом (галлюцинации); пациентке кажется, что кто-то режет ее скальпелем, и у нее возникает ощущение, что рану жжет электрический ток (фантомные прикосновения) и т.д.
Галлюцинаторные переживания при шизофрении могут быть очень конкретными и яркими или туманными и расплывчатыми, но в основном они будут оказывать значительное влияние на мышление и действия пациента, и под влиянием галлюцинаций пациент будет действовать вопреки своей природе и неразумно. Например, некоторые пациенты под влиянием галлюцинаций могут оскорблять или даже избивать своих родственников, а некоторые пациенты часто обращаются к властям с просьбой удалить «диктора», установленного в их голове, чтобы избежать «домогательств» галлюцинаций. Одна пожилая женщина однажды прошла более 20 миль с бутылкой из термоса, потратив на дорогу четыре часа, чтобы попить «чистой» воды, потому что она постоянно слышала голоса, говорящие, что вода ядовита.
(ii) Нарушения мышления и мыслительных ассоциаций
1. Бредовые идеи Абсурдность бредовых идей часто очевидна. Возможно, на ранних стадиях заболевания пациент скептически относится к некоторым своим, на первый взгляд, нетрадиционным мыслям, но по мере развития болезни он постепенно становится единым целым с патологическими убеждениями. Наиболее распространенными бредовыми идеями являются бред виктимизации и бред отношений, которые встречаются во всех возрастных группах. Объект бреда постепенно расширяется от человека, с которым пациент изначально находился в конфликте, до коллег, друзей, родственников и даже незнакомых людей. Каждая улыбка, каждое движение, каждый жест другого человека имеет скрытый смысл, а каждое приветствие и разговор имеют более глубокое значение. В тяжелых случаях пациент может даже думать, что содержание газет, журналов, радио и телевидения связано с ним. Содержание бреда в определенной степени связано с жизненным опытом и образованием пациента. Например, инженер, работающий в химической промышленности, считает, что чашка, из которой он пьет, была подделана, в нее попала дневная доза яда и вызвала хроническое отравление; пожилая медсестра считает, что во время последней госпитализации ей ввели ВИЧ; необразованная домохозяйка утверждает, что потеряла римские часы стоимостью «50 000 юаней» и что сосед украл их и отдал ей. Необразованная домохозяйка заявила, что потеряла римские часы стоимостью «50 000 юаней», а ее сосед украл их и подарил одному из национальных лидеров.
Нормальные люди обладают полной автономией над своей умственной и физической деятельностью, т.е. они свободно доминируют над своими мыслями и движениями и испытывают это субъективное доминирование в течение всего процесса. У больных шизофренией, однако, часто возникают проблемы с автономностью психической и соматической деятельности. Пациенты теряют чувство доминирования и вместо этого чувствуют, что их соматические движения, мыслительная деятельность, эмоциональная активность и импульсы контролируются, и испытывают пассивный опыт навязывания, часто описывая мышление и действия вне собственного контроля.
Пассивные переживания часто связаны с бредом виктимизации. Пациент приписывает различные бредовые объяснения этому совершенно чуждому пассивному опыту, такие как «нахождение под воздействием какого-то излучения», «обманом заставили принять какой-то наркотик», «оснастили передовым оборудованием». «и т.д.
Один из пациентов так выразил свой пассивный опыт: «Я чувствую, что стал марионеткой и каждым моим движением манипулируют. То, что я думаю, что я говорю и какие выражения я делаю — все это оркестровано. Самое неприятное, что то, что я говорю и что я делаю, ничем не отличается от того, что я делаю обычно, и посторонние не видят во мне никаких изменений. Только я знаю, что я больше не я и полностью нахожусь во власти других».
3. расстройство мыслительных ассоциаций . Опытный психиатр может вынести суждение о склонности к шизофрении, основываясь только на интуиции, в ходе общей беседы с пациентом. Эта интуиция конкретно означает, что с шизофреником «трудно» разговаривать. Действительно, беседа с больным шизофренией, даже с целью сбора общей информации, требует большого терпения и мастерства; зачастую очень трудно вести с пациентом обстоятельный разговор. Чтение письменных материалов, написанных пациентом, часто бывает неразборчивым. Из-за первичного нарушения психической деятельности у больных шизофренией часто возникают проблемы с беглостью речи и цельностью повествования, поскольку они игнорируют общепринятые правила риторики и логики в разговоре.
Пациент часто отклоняется от темы разговора, особенно когда отвечает на вопросы врача, но при этом каждое предложение кажется точным, что затрудняет слушателю улавливание основных моментов (рассеянное мышление). В тяжелых случаях речь настолько фрагментарна, что о ней невозможно говорить (нарушенное мышление).
Некоторые пациенты говорят по кругу, не отвечают на вопросы положительно или дают ненужные и слишком конкретные описания вещей, которые сбивают с толку, без необходимости используя конкретные понятия, когда можно было бы использовать общее название, понятное всем, например, на вопрос «Чем вы занимаетесь? «Я занимаюсь подсчетами в своей квартире», когда на самом деле пациент работает бухгалтером в своей квартире.
В отличие от вышеперечисленного, некоторые пациенты неадекватно используют символы, формулы, самодельные слова (слова, созданные недавно) и диаграммы для передачи очень простых значений. Например, пациентка нарисовала большую диаграмму с непересекающимися кривыми и английским словом «10Ve» с капельками слез, чтобы сказать «мой парень порвал со мной»; некоторые пациенты использовали письменную речь неуместно в устной речи, например, пациентка похвалила врача. «Один врач всегда так ненавязчиво разговаривает с людьми».
Еще одной причиной непонятной речи пациентов является путаница логических связей. Например, одна пациентка сказала: «У меня в голове все крутится, потому что я такая умная. Кровь у меня вся умная, густая и плотная. Я должна родить ребенка и отдать ему половину своей сообразительности, прежде чем я смогу выздороветь. Иначе мне придется пить содовую Minute Maid, чтобы немного разбавить свои умные …… Я хочу содовую Minute Maid». Существует также путаница в значении понятия, например, пациент воспринимает абстрактное «умный» как конкретное вещество, которое можно «разбавить» «содой».
4. бедность мышления Судят по объему и содержанию речи пациента. Бедность речи, отсутствие активной речи, необычно краткие ответы на вопросы, в основном «да» и «нет», редко играет. Также наблюдается длительная задержка с ответами на вопросы. Даже если в тексте достаточно формулировок для ответа на вопросы, содержание является расплывчатым, чрезмерно общим и передает очень мало информации.
(iii) Аффективные расстройства
Основным проявлением является эмоциональная заторможенность или уплощенность. Также наблюдается снижение спонтанных движений, отсутствие языка тела, малое или полное отсутствие использования жестов и поз тела для поддержки выражения идей в разговоре, монотонный тон голоса, отсутствие интонации, незначительный зрительный контакт с собеседником в разговоре и тенденция смотреть пустым взглядом вперед; пациент теряет чувство юмора и реакцию на юмор. Пациентка утратила чувство юмора и реакцию на юмор, и остроумию обследуемого трудно вызвать у пациентки улыбку; пациентка эмоционально безразлична к своим близким, и боль и страдания близких не имеют для нее значения. Пациентка с шизофренией, находящаяся в больнице, была озабочена только тем, какие закуски приносит ей ее 70-летняя мать в дни посещений. Однажды ее мать упала по дороге в больницу, и когда она приехала, пациентка взяла закуску и съела ее, не заботясь о синяках на лице и теле матери. У небольшого числа пациентов наблюдаются эмоциональные инверсии. Однако депрессия и тревога не являются редкостью у пациентов с шизофренией.
(iv) волевые и поведенческие расстройства
1. Снижение воли Пациенты испытывают большие трудности с тем, чтобы удержаться на работе, закончить школу или заниматься домашними делами. Они часто не беспокоятся о своем будущем, не имеют планов или имеют планы, но никогда их не осуществляют. Активность снижается, и пациент может сидеть часами напролет без какой-либо спонтанной активности. Некоторые пациенты утверждают, что «мне просто нравится лежать в постели». Пациенты пренебрегают своим внешним видом и не заботятся о личной гигиене. Один молодой пациент мужского пола не менял одежду в течение трех лет подряд, и первые несколько ванн с водой были черными, когда пациента искупали после поступления в больницу.
Он назван так из-за повышенного мышечного тонуса во всем теле пациента и включает два состояния: кататоническую ригидность и кататоническое возбуждение, которые могут чередоваться и являются типичными для кататонической формы шизофрении. Характеризуется молчанием, снижением или отсутствием произвольных движений и психомоторной невосприимчивостью. В тяжелых случаях пациент остается в фиксированном положении, не говорит и не двигается, не ест и не пьет, не испражняется спонтанно и не реагирует ни на какие раздражители. У пациентов с лигнокардией может возникать воскообразная флексия, характеризующаяся тем, что конечности пациента находятся во власти человека, даже когда он находится в неудобном положении, и остаются в воскообразном положении в течение длительного периода времени. Если голова пациента приподнята, как будто она покоится на подушке, пациент также может оставаться в таком положении в течение некоторого времени, что называется «воздушной подушкой». Иногда у пациента может развиться внезапное импульсивное поведение, т.е. нервное возбуждение.
IV. Клиническое типирование
Шизофрению можно разделить на несколько подтипов на основании ее клинических особенностей. Это разделение основано на предпочтении психопатологии.
1. Параноидный тип Это наиболее распространенный тип шизофрении. В его клинических проявлениях доминирует относительно устойчивый бред, часто сопровождаемый галлюцинациями (особенно галлюцинациями). Эмоциональные, волевые, вербальные и поведенческие нарушения не выражены. Начало расстройства, как правило, приходится на возраст после 30 лет. У таких пациентов реже наблюдаются значительные изменения личности и ухудшение состояния, но галлюцинаторный бред сохраняется в течение длительного времени.
Кататонический тип характеризуется выраженными психомоторными нарушениями. Он может чередоваться между кататонической ригидностью и кататоническим возбуждением, или между автоматическим подчинением и неповиновением. Как правило, у пациента наблюдается кататонический синдром. В настоящее время кататоническая форма в клинической практике встречается все реже.
3. гебефренический тип имеет быстрое начало и быстро прогрессирует, достигая пика в течение 2 недель. Основным проявлением является эмоциональное изменение, с поверхностными и несогласованными эмоциями, иногда с улыбкой на лице, но вызывая у людей ощущение глупости; иногда с высокомерным отношением, кажущимся невыносимым; или темпераментным, разыгрывающим лица, шалости, независимо от повода и объекта, отпускающим какие-то детские шутки. Мысли прерывисты, речь рыхлая, бессвязная и путаная, иногда сопровождается фрагментарными галлюцинациями и бредом. Поведение непредсказуемо и лишено цели. Заболевание быстро прогрессирует, и прогноз плохой.
4. Симплекс Начало заболевания медленное и продолжает развиваться. На ранних стадиях симптомы похожи на симптомы «неврастении», такие как субъективная усталость, бессонница, снижение работоспособности и т.д. Постепенно нарастает замкнутость, эмоциональное безразличие, лень, потеря интересов, слабая социальная активность, бесцельная жизнь. На ранних стадиях заболевания пациента часто не воспринимают всерьез и даже могут принять за «немотивированного», «недостаточно жизнерадостного» или «подавленного после удара». » и так далее. Часто пациента видят только спустя годы после того, как болезнь прогрессирует. Результаты лечения плохие.
Значительное число пациентов не вписывается ни в один из этих подтипов и иногда их относят к категории «недифференцированных», указывая на то, что клиническая картина пациента характерна более чем для одного подтипа. Однако нет никаких отличительных подгрупп.
Некоторые пациенты соответствуют диагностическим критериям шизофрении и болеют более трех лет, но последний год у них преобладают негативные симптомы, с тяжелыми нарушениями социального функционирования и психиатрической инвалидностью, что называется упадочным типом.
Есть также некоторые пациенты, чья клиническая картина раньше соответствовала диагностическим критериям шизофрении и которые не находятся в полной ремиссии в течение как минимум 2 лет. Сейчас они находятся в стадии ремиссии, но у них сохраняется несколько положительных симптомов или несколько отрицательных симптомов, что называется остаточным типом.
У некоторых пациентов с частично контролируемыми симптомами или в основном стабильными заболеваниями развивается депрессивное состояние, которое называют постшизофренической депрессией. Депрессия может быть как компонентом самого заболевания, так и психологической реакцией, возникающей после купирования симптомов. К этому следует относиться серьезно из-за риска самоубийства.
Течение и прогноз
После наступления ремиссии течение шизофрении меняется. Примерно l/3 пациентов излечиваются клинически, т.е. у них больше нет психопатологических симптомов. Однако даже такие «выздоровевшие» пациенты могут обнаружить, что их самоощущение меняется после выздоровления из-за глубокого влияния шизофрении на их обычную жизнь и опыт.
У других пациентов может быть эпизодическое течение, с эпизодами и интервалами различной продолжительности, а количество рецидивов варьируется, причем рецидивы связаны с психосоциальными факторами. Между эпизодами и прекращениями шизофрении нет резких сдвигов или четких границ.
У некоторых пациентов после повторных эпизодов могут наблюдаться изменения личности и снижение социального функционирования, что клинически проявляется в разной степени инвалидизации. В менее тяжелых случаях пациент сохраняет некоторую способность адаптироваться в обществе и работать.
У небольшой части пациентов болезнь прогрессирует постепенно, или каждый эпизод приводит к дальнейшему упадку и дезинтеграции личности. Прогрессирующий характер заболевания в конечном итоге приводит к длительной госпитализации или повторным госпитализациям.
В целом, 75 процентов пациентов с первым эпизодом шизофрении излечиваются, а около 20 процентов остаются здоровыми на всю жизнь. Поэтому прогноз при шизофрении не столь пессимистичен, как можно подумать. Благодаря постоянным достижениям современной терапии, около 60 процентов пациентов могут достичь социальной ремиссии. Другими словами, они способны функционировать в социальном плане.
Для конкретного пациента трудно определить прогноз на ранних стадиях заболевания. Некоторые из факторов, благоприятствующих прогнозу: поздний возраст начала заболевания, острое начало, выраженные эмоциональные симптомы, нормальная личность, хорошие социальные и адаптивные навыки до болезни, а также сильная психогенная связь между началом заболевания. Прогноз для женщин обычно лучше, чем для мужчин.
Лечение и реабилитация
(i) Фармакологическое лечение
Антипсихотические препараты можно разделить на две категории, классические и неклассические, в соответствии с их механизмом действия. Классические препараты, также известные как нервные блокаторы, в основном используются для противодействия галлюцинаторному бреду путем блокирования D2-рецепторов, и в зависимости от клинических характеристик делятся на две категории — низкого и высокого действия.
В последние годы появились неклассические антипсихотические препараты, которые эффективны не только при позитивных симптомах, таких как галлюцинации и бред, но и при негативных симптомах, таких как уплощенность эмоций и гипоактивность воли. Представительными препаратами являются рисперидон, оланзапин, кветиапин, клозапин и другие.
Лекарственное лечение шизофрении должно быть систематическим и стандартизированным, с акцентом на раннее, адекватное и полное прохождение «полного курса лечения». Лечение следует начинать как можно раньше, как только диагноз будет установлен. Лекарства должны назначаться в терапевтических дозах и, как правило, в течение 2-3 месяцев в острой фазе. Некоторые пациенты, члены семьи и даже врачи чрезмерно обеспокоены побочными реакциями на лекарства и склонны использовать низкие дозы препаратов, в результате чего симптомы долгое время остаются без контроля и не достигается желаемый терапевтический эффект. Лечение следует начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать ее, обращая пристальное внимание на побочные эффекты при более высоких дозах.
Поддерживающая терапия оказывает определенное влияние на снижение количества рецидивов и повторных госпитализаций. Поддерживающая терапия должна проводиться в течение 3-5 лет при первом эпизоде, дольше при втором или повторных рецидивах, или даже пожизненно. Доза поддерживающего лечения должна быть индивидуальной и обычно составляет от 1/2 до 2/3 дозы острого лечения. Доза для пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, обычно является поддерживающей дозой. Поддерживающую дозу неклассических антипсихотиков целесообразно снижать по сравнению с острой фазой лечения, но существует недостаток установленных моделей того, насколько она должна быть снижена.
Независимо от острой фазы или поддерживающего лечения, в принципе используется один препарат, и препараты со схожими механизмами действия в принципе не должны комбинироваться. Антидепрессанты, стабилизаторы настроения и седативно-гипнотические средства могут быть использованы по мере необходимости для пациентов с депрессивным настроением, маниакальными состояниями и нарушениями сна, а бензгексола гидрохлорид (Антан) может быть использован в сочетании с экстрапирамидными реакциями.
(ii) Психотерапия
Психотерапия должна быть частью лечения шизофрении. Психотерапия не только улучшает психиатрические симптомы пациента, повышает самосознание и соблюдение режима лечения, но и улучшает отношения между членами семьи и способствует установлению социальных контактов.
Поведенческая терапия может помочь исправить некоторые функциональные недостатки пациента и улучшить навыки межличностного общения. Семейная терапия позволяет членам семьи выявить застарелые проблемы в общении, помогает выпустить наружу плохие чувства и упрощает общение.
(iii) Психологическая и социальная реабилитация
Пациенту недостаточно устранить психиатрические симптомы. Идеальное состояние клинического выздоровления заключается в том, что пациент восстановил энергию и физические силы, утраченные в результате болезни, достиг и сохранил хорошее здоровье, восстановил способность работать или учиться, а также восстановил надлежащие и стабильные межличностные отношения.
Пациентов, которые клинически выздоровели, следует поощрять к участию в общественной деятельности и к работе, насколько это возможно. Для пациентов с хронической шизофренией, у которых наблюдаются признаки абстиненции, можно организовать обучение навыкам повседневной жизни, навыкам межличностного общения и профессиональное трудовое обучение, чтобы пациенты могли по возможности сохранить некоторые функции социальной жизни и уменьшить степень инвалидности.
Необходимо проводить медицинское просвещение родственников пациента, чтобы они могли понять основные знания о шизофрении, с целью улучшения понимания и поддержки пациента и снижения давления, которое может оказываться на пациента, например, чрезмерное обвинение и высокие ожидания.
Знания о психическом здоровье должны распространяться среди населения, чтобы общество было более терпимым и заботливым по отношению к людям с психическими заболеваниями и менее дискриминационным и изолированным.