Дифференцированный рак щитовидной железы включает папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы, из которых на долю папиллярного рака приходится более 90%. Проблема нарушений в хирургическом лечении дифференцированной щитовидной железы в настоящее время широко распространена в Китае. Из-за неравномерного экономического развития по всему Китаю и отсутствия стандартизированного обучения и других сопутствующих факторов существуют большие региональные различия в уровне лечения, а также некоторые различия между больницами и врачами. Хотя в целом существует множество проблем, в данной статье будут обсуждаться только те проблемы в лечении рака щитовидной железы, которые в настоящее время распространены в третичных больницах и выше, в надежде, что благодаря постоянной стандартизации и совершенствованию они послужат примером для первичных больниц. Она сводится к трем аспектам: 1. чрезмерная хирургия доброкачественных узлов щитовидной железы; 2. проблемы в освоении техники тотальной тиреоидэктомии; 3. недостаточный объем диссекции шейных лимфатических узлов. 1. Проблема чрезмерного хирургического вмешательства по поводу доброкачественных узлов щитовидной железы очень распространена среди населения с протяженными узлами щитовидной железы. С момента широкого использования ультразвука для физикального обследования частота выявления узлов щитовидной железы быстро возросла с 4% населения до 19%, причем преобладают женщины и пожилые люди. 80-90% узлов щитовидной железы диагностируются как узловой зоб, который является гиперпластическим и дегенеративным заболеванием ткани щитовидной железы, а не опухолью и не является показанием к операции. Только около 5-10% — это рак щитовидной железы, который требует хирургического вмешательства. Эпидемиологические исследования и исследования на животных показали, что узловой зоб и рак щитовидной железы могут возникать вместе, когда низкое или высокое содержание йода вызывает стойкое повышение TSH; поэтому узловой зоб и рак щитовидной железы являются «спутниками», а не предраковыми состояниями. Кроме того, около 10% других доброкачественных узловых заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото и аденома щитовидной железы, также обычно не требуют хирургического вмешательства. В настоящее время в Китае широко распространено чрезмерное лечение узловых образований щитовидной железы. Согласно статистике хирургии щитовидной железы в Чанчуне, из 9216 узлов щитовидной железы, подвергшихся хирургическому лечению, только около 10% были злокачественными опухолями, в то время как доброкачественные узлы, такие как узловой зоб и аденома, составили около 90%. Из-за низкого уровня ультразвуковой и цитологической диагностики в большинстве больниц Китая невозможно отличить доброкачественные и злокачественные узлы до операции, поэтому некоторые врачи оперируют всех пациентов с узлами щитовидной железы, что не только тратит много медицинских ресурсов, но и наносит различный ущерб внешнему виду и функциям пациента. Согласно стандартной процедуре диагностики узловых образований щитовидной железы, разработанной в Европе и США, и нашему практическому опыту, тонкоигольная аспирационная цитология рекомендуется при узлах размером 1 см и более, выявленных с помощью УЗИ. Недостатки хирургического вмешательства при узловом зобе включают: постоянное хирургическое рубцевание шеи; большинство узлов подвержены рецидивам; возможность длительного применения тироксина; возможность послеоперационных последствий; и трата ценных медицинских ресурсов; конечно, не все доброкачественные узлы щитовидной железы не требуют хирургического вмешательства, но несколько больших узлов могут быть рассмотрены для хирургического вмешательства, если они 1. сдавливают трахею и влияют на дыхание; 2. влияют на внешний вид шеи; 3. Они попадают в грудную клетку и становятся ретростернальными зобами. Тонкоигольная аспирационная цитология узлов щитовидной железы является наиболее точным и экономически эффективным методом предоперационной оценки характера узлов щитовидной железы с диагностической точностью около 95% и включена в перечень рутинных методов во всех зарубежных руководствах. В США ежегодно диагностируется около 300 000 новых узлов щитовидной железы, и 96% из них исследуются с помощью пункции. Однако в Китае пункция выполняется редко из-за устаревших убеждений врачей, ограничений в уровне цитопатологической диагностики и чрезмерного беспокойства пациентов по поводу узлов щитовидной железы. В соответствии с разработанной Бартоломьюским цитопатологическим обществом стратегией диагностики тонкоигольной аспирации щитовидной железы, полученные результаты делятся на шесть классов: злокачественные, подозрительные, недиагностированные, атипичные, фолликулярные и доброкачественные, которые используются для выбора клинического лечения. Вопрос о том, может ли пункция щитовидной железы привести к имплантации опухоли, вызывает серьезное беспокойство у пациентов. Поскольку большинство раков щитовидной железы являются папиллярными и обычно могут быть диагностированы на основании морфологии клеток, рекомендуется тонкоигольная аспирация и не рекомендуется грубая гистологическая аспирация, что может значительно снизить риск имплантации. В литературе сообщается, что в США ежегодно проводится около 300 000 ФНК щитовидной железы, и по состоянию на январь 2010 года было зарегистрировано всего 19 кумулятивных случаев имплантации опухоли в результате пункции щитовидной железы, что свидетельствует о том, что вероятность того, что тонкоигольная пункция приведет к имплантации, минимальна и является безопасной и выполнимой. Лечение и последующее наблюдение за узлами щитовидной железы: В случаях, когда пункция щитовидной железы диагностируется как доброкачественная, у большинства пациентов можно избежать операции благодаря клиническому наблюдению. На большой выборке пациентов с доброкачественными пункциями было показано, что вероятность развития рака щитовидной железы при длительном наблюдении составляет 0,6-3%, и большинство из них могут быть своевременно выявлены и пролечены при последующих обследованиях. Исходя из наших результатов, очень немногие пропущенные случаи рака щитовидной железы в основном микроскопические и в настоящее время считаются находящимися под наблюдением или отложенными для операции. Диагноз доброкачественных узелков должен сопровождаться регулярным физическим осмотром, измерением уровня ТТГ и УЗИ раз в год в течение как минимум 3-5 лет. Лекарства для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы не имеют определенного эффекта, а левотироксин не делает доброкачественные узлы меньше, но может вызвать побочные эффекты, такие как проблемы с сердцем и скелетом. Поэтому он больше не рекомендуется для регулярного использования. Об однозначной эффективности китайских трав и патентованных китайских лекарств также не сообщалось. В целом, подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и не требуют хирургического вмешательства. Только 5-10% злокачественных опухолей требуют хирургического вмешательства. Ключом к определению доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная цитологическая диагностика. Кроме того, большинство видов рака щитовидной железы относятся к дифференцированному типу рака, который развивается медленно и имеет очень хороший исход, поэтому нет необходимости проводить чрезмерное хирургическое лечение всех узлов щитовидной железы. 2. проблема освоения техники тотальной тиреоидэктомии впервые была предложена Холстедом 107 лет назад. суть метода заключается в сохранении паращитовидных желез посредством техники периневральной диссекции щитовидной железы; к сожалению, эта техника не освоена большинством хирургов в Китае. из-за боязни осложнений гипотиреоза большинство хирургов применяют большую резекцию или субтотальную резекцию, результат которой В результате опухоль склонна к рецидивам, и пациенту приходится переносить повторные или множественные операции. Основная проблема в Китае заключается не в чрезмерном использовании тотальной тиреоидэктомии, а в том, как овладеть техникой тотальной тиреоидэктомии. Вопрос о том, выполнять ли лобэктомию или тотальную тиреоидэктомию при дифференцированном раке щитовидной железы, является серьезной проблемой. На международном уровне и особенно в отечественных академических кругах ведется много дебатов. Мы считаем, что дискуссия привела к сближению аргументов в пользу того, что объем тиреоидэктомии должен определяться риском рецидива у пациента. Эти факторы риска включают: (i) возраст ≥ 45 лет, (ii) первичные очаги T3-4, (iii) отдаленные метастазы, (iv) мужской пол и (v) папиллярная карцинома II степени. В настоящее время существует множество схем градации риска, и наше отделение рекомендует подход высокого и низкого риска онкологического центра Sloan-Kettering в США. Их исследование показало, что 20-летняя выживаемость составила всего 57% в группе высокого риска, но до 99% в группе низкого риска и 85-88% в группе среднего риска. Поэтому пациентов с высоким риском следует лечить более агрессивно с помощью тотальной или почти тотальной тиреоидэктомии с последующей изотопной терапией, чтобы повысить их шансы на долгосрочное выживание. И наоборот, пациентам без этих факторов риска рекомендуется лобэктомия одной щитовидной железы плюс перешеек, а изотопная терапия обычно не требуется. Для пациентов со средним риском тотальная тиреоидэктомия или лобэктомия с перешейком не является обязательной, и решение может быть принято хирургом после консультации с пациентом, что больше соответствует текущей ситуации в Китае. Слоан-Кеттерингский онкологический центр, США Дифференцированный рак щитовидной железы лечение группировка риска прогностические факторы группа низкого риска группа среднего риска группа высокого риска группа среднего риска группа высокого риска возраст возраст возраст возраст возраст возраст пол женский женский женский мужской мужской мужской мужской мужской мужской мужской мужской мужской размер размер степень ограниченный внутригландулярный ограниченный внутригландулярный экстрагландулярный инвазия экстрагландулярная инвазия патологическая градация папиллярная карцинома папиллярная карцинома фолликулярная карцинома фолликулярная карцинома отдаленные метастазы нет нет нет технический ключ к тотальной тиреоидэктомии — техника сохранения паращитовидной железы, не только должен Помимо знания анатомического расположения и формы нормальных паращитовидных желез, также важно знать кровоснабжение паращитовидных желез и сохранить паращитовидные железы и кровоснабжение in situ путем разреза и перевязки мелких разветвленных сосудов вблизи брюшины щитовидной железы, а в случае нарушения кровоснабжения как можно скорее провести аутотрансплантацию паращитовидных желез, чтобы обеспечить выживание каждой паращитовидной железы. 90% нормальных людей имеют четыре паращитовидные железы, а меньшинство людей — три или пять. Расположение верхних паращитовидных желез относительно постоянно: около 77% расположены около крикотиреоидного сустава, 22% — за верхним полюсом щитовидной железы, и только около 1% — за задней стенкой глотки и пищевода; расположение нижних паращитовидных желез относительно вариабельно: 42% — за нижним полюсом щитовидной железы, 39% — в язычке тимуса, 2% — в верхнем средостении, 15% — в трахеоэзофагеальной борозде около тела щитовидной железы, и 2% — вариабельно. Основные формы: овальная, каплевидная, пирожковая, шарообразная, листовидная, салями, стержневая и чечевичная. Размеры паращитовидных желез варьируются от 3 до 6 мм. Кровоснабжение верхних паращитовидных желез обычно происходит из трех источников: задних ветвей верхней щитовидной артерии, отдельных сосудов непосредственно щитовидной железы, а также нижней щитовидной артерии и анастомозирующих ветвящихся сосудов. Кровоснабжение нижней паращитовидной железы обычно происходит из нижней щитовидной артерии. Постоянный гипопаратиреоз после тотальной тиреоидэктомии связан с удалением паращитовидных желез во время операции или с нарушением паратиреоидного кровотока. Мы обнаружили, что факторами риска постоянного гипопаратиреоза являются: случайная интраоперационная паратиреоидэктомия, двусторонняя трахеоэзофагеальная диссекция лимфатических узлов, распространенный рак щитовидной железы с очаговой периневральной инвазией, а также использование оператором уточненной техники периневральной диссекции. Важно определить и сохранить паращитовидные железы при тотальной тиреоидэктомии. Мы выполняем уточненную технику периневральной диссекции с использованием 2,5-кратного увеличения и освещения налобным фонариком. Это делается путем разделения и перевязки ветвей верхней щитовидной артерии по одной с помощью «техники декапитации верхней щитовидной железы», сохраняя как можно больше задней ветви верхней щитовидной артерии, в то время как нижняя щитовидная артерия обрабатывается путем сохранения ствола, верхних и нижних ветвей и отсечения третичных ветвей, входящих в истинную брюшину щитовидной железы, что позволяет избежать интраоперационной перевязки щитовидных сосудов и таким образом защитить При сохранении нижних и верхних паращитовидных желез и их кровоснабжения можно эффективно уменьшить объем паращитовидных желез и их кровоснабжение, тем самым уменьшив стойкое послеоперационное нарушение функции паращитовидных желез. Поэтому важно, чтобы хирург был знаком с анатомией и морфологией паращитовидных желез, чтобы продвигалась техника периневральной диссекции, и чтобы «с каждой паращитовидной железой обращались так, как будто она последняя у пациента», будь то лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия, — это ключ к стандартизации тиреоидэктомии. Недостаточное иссечение шейных лимфатических узлов В настоящее время операции по удалению рака щитовидной железы в основном выполняют общие хирурги и хирурги головы и шеи (оториноларингологи). Сложная анатомия шеи с ее многочисленными важными тканями (например, гортань, трахея, пищевод, сонная артерия, 7, 9-12 пары черепных нервов и т.д.) затрудняет для хирургов, не имеющих специальной подготовки по иссечению шейных узлов, выполнение тщательного иссечения лимфатических узлов, что может привести к рецидив в лимфатических узлах шеи, и пациент сталкивается с проблемой повторной операции. К счастью, во многих больницах недавно была создана специализированная хирургия щитовидной железы, которая может объединить сильные стороны двух ранее различных специальностей для стандартизации процедур по очистке шеи. Американское общество хирургов головы и шеи и Фонд Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (ASHNS/AAO-HNS) совместно ввели систему деления и номенклатуры шейных лимфатических узлов, которая делит шейные лимфатические узлы на шесть зон. Эта система была обновлена в 2002 году, чтобы включить подзоны I, II и V в качестве подзон A и B. Метастазы в шейные лимфатические узлы часто встречаются при папиллярном раке щитовидной железы, частота клинически выявляемых метастазов составляет приблизительно 15-50%, в то время как в литературе сообщается о скрытых метастазах в шейные лимфатические узлы у 50-80% пациентов с клинически не выявленным (cN0) папиллярным раком щитовидной железы, при этом частота скрытых метастазов в каждой зоне составляет: 10-16% в зоне II, 12-34% в зонах III и IV, 5% в зоне V и 40-60% в зоне VI. %-60%. Поэтому пациенты с cN0 имеют более высокий риск метастазирования в лимфатические узлы в зоне VI, особенно если опухоль больше 1 см или инвазирована в периневрий; вопрос о том, проводить ли рутинный скрининг на микроскопические раки размером менее 1 см или наблюдать, в настоящее время не решен. Другие области (I и V) предпочтительны для наблюдения и последующего контроля из-за низкой частоты метастазирования. С другой стороны, пациентам с клинически выявленными метастазами в лимфатических узлах (cN+) следует проводить лечебную дебридментацию шеи. Исследования показали, что частота метастазирования у пациентов с cN+ составляет 2%-5% в I, 45%-70% во II, 55%-70% в III, 40%-76% в IV, 10%-20% в V и 60%-82% в VI. Поэтому просвет шеи должен включать как минимум зоны II-IV и VI. При дальнейших исследованиях после подразделения было установлено, что частота метастазирования в зонах IIb и Va была низкой — 2-20% и 5% соответственно, и при отсутствии обширных метастазов в шейных лимфатических узлах было предложено сохранить эту зону без расчистки, чтобы уменьшить паранеопластическую травму. Кроме того, правые паратрахеальные лимфатические узлы в области VI разделены на две группы — передние и задние по отношению к возвратному гортанному нерву, и частота метастазирования в задней группе составила 32%. Рекомендуется не пренебрегать очисткой лимфатических узлов в задней группе нервов. Рекомендуется сохранить нормальные структуры шеи, такие как грудинно-ключично-сосцевидная мышца, парамедианный нерв, внутренняя яремная вена, нерв шейного сплетения и т.д. Во время операции следует обратить внимание на следующие осложнения: 1) паралич парамедианного нерва, приводящий к синдрому функции плечевого сустава; 2) повреждение нижнечелюстной ветви лицевого нерва, приводящее к угловому отклонению рта; 3) повреждение блуждающего нерва, приводящее к охриплости; 4) повреждение френического нерва, приводящее к параличу диафрагмы; 5) повреждение грудного протока. Происходит утечка крови; 6. Травма сонной артерии вызывает кровоизлияние или даже гемиплегию и т.д. Хирург должен пройти специальную подготовку и обучение, чтобы добиться чистого и тщательного удаления лимфатических узлов на шее, не повредив при этом многочисленные кровеносные сосуды и нервы на шее. Проблема нарушений в лечении дифференцированного рака щитовидной железы в Китае требует решения. Три основных направления: 1. Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную цитологию с В-ультразвуковым наведением для снижения избыточного лечения узлов щитовидной железы; 2.