Предоперационное билиарное дренирование (ПБД) является актуальным и спорным вопросом в исследованиях по ХК. Одним из спорных вопросов является целесообразность выполнения ПБД. Сторонники утверждают, что поскольку большинству пациентов требуется гепатэктомия, снижение предоперационного билирубина улучшает переносимость печени и помогает снизить послеоперационные осложнения, в то время как противники утверждают, что ПБД сама по себе требует билиодиссекции и увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Во-вторых, существует множество вариантов ПБД, включая назобилиарный дренаж, ПТБД и эндопротез ENBD, какой из них следует использовать для уменьшения желтизны? В-третьих, если требуется ПБД, каким должен быть предельный уровень общего билирубина (ОБ)? Nimura1, Kawasaki2 и Seyama3 выступают за рутинную ПБД в виде ПТБД с минимальным сроком 4 недели для снижения ТБ до уровня менее 2 мг/дл; для минимизации послеоперационных осложнений также рекомендуется предоперационная эмболизация воротной вены (ЭВП) для пациентов с >60% ожидаемой резекции печени. Neuhaus4 и Gerherds5 выступают за ПБД с применением эндопротеза ENBD и считают, что ТБ должен быть снижен до уровня менее 5 мг/дл, при этом частота послеоперационных осложнений составляет 56% и 65%, соответственно. Гергердс еще считает, что осложнения абсцесса брюшной полости могут быть связаны с установкой внутреннего стента; Блюмгарт6 из Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга (MSKCC) в США не является сторонником PBD и выступает за то, чтобы пациенты подвергались хирургическому лечению в течение одной недели после поступления, при этом частота послеоперационных осложнений составляет 65%. Более эклектичной точки зрения придерживается академик Вонг7 , который не поддерживает рутинное сокращение желтого тела, но некоторым пациентам, например, с эпизодами холангита или в плохом общем состоянии, следует выполнять ПБД. Сравнить эффективность ПБД с или без ПБД по данным вышеуказанных исследований не представляется возможным, так как критерии послеоперационных осложнений различны. В нашем центре в группе из 58 пациентов с резекцией ГК и 31 пациента с ПБД частота осложнений составила 58,1% в группе с ПБД и 51,9% в группе без ПБД, без существенной разницы между двумя группами. Не было существенной разницы между двумя группами по частоте отдельных осложнений (например, абдоминальной инфекции, сепсиса, раневой инфекции и т.д.), инфекционных осложнений, а многофакторный анализ показал, что проводилась ли ПБД или нет и уровень ТБ ( Многофакторный анализ показал, что наличие или отсутствие ПБД и уровень ТБ (10 мг/дл, 20 мг/дл) не влияли на частоту послеоперационных осложнений.8 Таким образом, роль ПБД нуждается в дальнейшем изучении, и мы проводим соответствующее многоцентровое РКИ исследование для получения более определенного заключения. Povoski9 продемонстрировали положительную корреляцию между ПБД и положительными интраоперационными культурами желчи на бактерии, с увеличением частоты послеоперационных осложнений, инфекционных осложнений, операционной смертности и раневой инфекции в группе с пониженным содержанием желчи, и пришли к выводу, что ПБД является важным фактором в распространении желчных бактерий и влияет на послеоперационный прогноз.8 Из 225 случаев портопеченочной холангиокарциномы по Jarnagin10, которые были резекторами Ro, 8 (10%) умерли из-за послеоперационных осложнений, шесть из которых умерли от инфекционных осложнений, а у пяти до операции были установлены билиарные стенты. Hochwald11 и др. обследовали 34 пациента с билиарным дренированием с последующим хирургическим лечением инфекции и обнаружили, что частота бактериальной позитивности желчи была значительно ниже в группе ПТБД по сравнению с группой ЭРБД (65% против 100%, P=0,035). Кроме того, Хемминг12 и др. отметили, что ЭРБД может вызвать тяжелое воспаление печеночного бугра, что затрудняет хирургические манипуляции. В нашей клинической практике мы также сталкивались со значительным воспалением и отеком тканей подвздошной кишки во время операции после дренирования эндобилиарным стентом при раке желчных протоков, что затрудняет операцию; у некоторых пациентов с распространенным раком желчных протоков после дренирования эндобилиарным стентом развивается послеоперационный холангит. Таким образом, становится ясно, что предоперационное внутреннее дренирование для уменьшения желтизны при хиларной холангиокарциноме представляется менее полезным и эффективным, чем наружное дренирование. Однако до сих пор подход к ПБД в каждом отделении и учреждении определяется практикой и опытом отделения; кроме того, в некоторых отделениях часто принимают эндоскопические или гастроэнтерологические отделения для предоперационной диагностики хиларной холангиокарциномы, а также часто проводят визуализацию и дренирование ЭРХПГ с вшитой трубкой-стентом для уменьшения желтизны в диагностических целях, часто без участия хирурга. Принимая во внимание современные данные, можно сделать вывод, что предпочтительным способом лечения ПБД является наружное дренирование с помощью ПТБД. Фактически, процент успешного выполнения ПТБД в нашем центре близок к 100%, а низкая частота таких осложнений, как холангит, связанный с ПБД, и абдоминальные имплантаты, позволяет предположить, что это более безопасный метод. Диагностика и оценка визуализации После постановки диагноза ХК визуализация должна быть сосредоточена на следующих вопросах: степень инвазии опухоли в желчные протоки; наличие инвазии воротной вены; наличие признаков инвазии доли и/или атрофии доли; наличие инвазии лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Понимание этих вопросов определит, можно ли оперировать пациента и каков будет первоначальный план хирургического вмешательства. Обычно используемые клинические инструменты включают ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), холангиографию и, у некоторых пациентов, отсроченную визуализацию с помощью ангиографии брюшной аорты или верхней брыжеечной артерии. При хиларной холангиокарциноме опухоль обычно небольшая или растет вдоль стенки желчного протока, и опытный ультразвуковой специалист может поставить окончательный диагноз и определить наличие инвазии воротной вены. Блюмгарт6 считает, что сочетание результатов УЗИ и MRCP может определить варианты хирургического лечения хиларной холангиокарциномы без необходимости проведения инвазивной ПТК или холангиографии ERCP. Однако и УЗИ, и МРХП требуют участия врачей визуалистов с определенным опытом, а в условиях нашей страны эти дисциплины более разобщены, что снижает точность предоперационной диагностики хиларной холангиокарциномы. Наш центр предлагает метод PTC-CT, который использует 64-рядную КТ для выполнения PTC-CT, введения контрастного вещества через PTCD желчных протоков в сочетании с КТ-ангиографией, которая имеет хорошую визуализацию билиарной системы и может показать желчные протоки 1-4 класса, а трехмерные изображения могут помочь в определении степени инвазии желчных протоков, и может определить большинство случаев инвазии печеночной артерии и воротной вены. Этот метод помогает клиницистам в выборе процедур и хирургических подходов.13 Несмотря на множество доступных тестов, предоперационная визуализационная диагностика ГК остается неудовлетворительной, и мы не всегда можем точно определить до операции, подходит ли конкретный пациент с ГК для операции и какой тип процедуры необходимо выполнить. Опыт Центра показывает, что результаты УЗИ (выполняемого опытным ультрасонографом) в сочетании с PTC-CT, PTC или MRCP ценятся либо для получения изображений билиарного дерева для вынесения суждения, либо для привлечения специалистов по визуализации к анализу результатов предоперационной визуализации для оказания помощи в разработке хирургических планов. Общепринятым методом клинического стадирования ХК является типирование по Висмуту, предложенное Висмутом и Корлеттом в 1975 г. и модифицированное в 1988 г. Это типирование может быть полезным при выборе хирургического вмешательства, но оно ценно только для локализации инвазии опухоли в желчные протоки и не может отражать взаимоотношения опухоли с другими окружающими структурами, а также не может быть использовано в качестве стандарта для стадирования течения заболевания. В 1998 году Берк из MSKCC предложил предложенную систему стадирования Т, которая была пересмотрена в 2001 году.10 Эта система стадирования учитывает инвазию портальной вены и атрофию печени, два фактора, связанные с хирургической резекцией, и, как сообщается в литературе, тесно связана с частотой радикальной резекции, негативными краями и прогнозом ГК.10, 14 Центр использовал модифицированные предложенные критерии стадирования Т для помощи в выборе хирургических процедур. Центр проанализировал 127 пациентов с ГК с использованием модифицированных рекомендованных критериев Т-стадирования и обнаружил, что Т-стадирование сильно связано с частотой радикальной резекции и краем разреза, но его связь с прогнозом не прослеживалась из-за низкой частоты наблюдения.15 Это стадирование может быть полезным в диагностике и лечении ГК, но требуется дальнейшее уточнение, поскольку оно не включает такие факторы, как инвазия лимфатических узлов, инвазия печеночной артерии и отдаленные метастазы. В 2002 году UICC/AJCC предложили шестую версию TNM стадирования для ГК. По сравнению с пятым изданием TNM, шестое издание было улучшено по следующим пунктам: T3 в факторе T был разделен на T3 и T4, дистальная и проксимальная инвазия опухоли в окружающие органы была дифференцирована и добавлен фактор сосудистой инвазии; N фактор N1 и N2 были объединены в N1, т.е. если есть местное метастазирование в лимфатические узлы, то это N1 и больше никаких подстадий.16 Аналитическое исследование 106 случаев ХК, сравнивая пятое и шестое издания16. предположение о том, что фактор инвазии в портальную вену не следует придавать чрезмерного значения, а фактор инвазии в лимфатические узлы следует упоминать как равнозначный, остается несовершенным. Тем не менее, с включением сосудистой инвазии шестое издание UICC/AJCC TNM-стадирования является более обоснованным и соответствует клиническим потребностям. Теперь ясно, что хирургическая резекция является единственной возможной надеждой на излечение ГК, и для достижения наилучшего возможного результата следует придерживаться позитивного подхода. Результаты были отличными: нулевая смертность и 5-летняя выживаемость составили 40%, а процент негативного гистологического края — 63,8% (37/59). В отличие от этого, Lillemoe в Школе медицины Университета Хопкинса была проведена резекция 17109 ГК, и у 36 (37%) была остаточная карцинома, при этом частота негативного гистологического края составила 26%, а 5-летняя выживаемость — 11%. 87,1%, 24,2%, 6%, что указывает на то, что негативные поля значительно влияют на прогноз. Поэтому с точки зрения хирургии целью расширенной радикальной резекции должно быть увеличение частоты отрицательных гистологических краев и, таким образом, улучшение послеоперационной выживаемости, иначе это слепая «расширенная» резекция. В случаях III или IV типа по Висмуту резекция ГК с дополнительной гепатэктомией является первым вариантом, в то время как частичная резекция нецелесообразна, когда предлагается радикальная операция. Принято считать, что резекция хвостатой доли (S1) улучшает показатели радикальной резекции, и многие авторы в Японии рекомендуют рутинную резекцию S1 при холангиокарциноме; однако также сообщается, что резекцию хвостатой доли следует добавлять только при центральном типе ХК с вовлечением левого печеночного протока или хвостатого желчного протока, но не при вовлечении преимущественно правого печеночного протока без инвазии в подвздошную область.18 ХК преимущественно инвазирует лимфатический проток и оболочку нерва, с инвазией 74% и 69% соответственно. Поэтому радикальная резекция должна сопровождаться акцентом на «пульсацию» гепатодуоденальной связки для удаления всей лимфатической и нервной ткани. Если лимфатические узлы, окружающие поджелудочную железу, вовлечены в процесс и их трудно удалить, следует рассмотреть возможность проведения расширенной радикальной процедуры, включающей ВПР. Однако любая расширенная операция нецелесообразна, если интраоперационно решено, что радикальное лечение невозможно. Для предотвращения печеночной недостаточности после расширенной операции, особенно после расширенной гепатэктомии справа, общепринято, что необходимо предоперационное лечение с уменьшением желтого тела и эмболизацией воротной вены (ЭПВ) печени на стороне, подлежащей резекции. Есть ряд сообщений о том, что ПВЭ следует проводить после желчеотводящей терапии до уровня ТБ <5 мг/дл, или если объем гепатэктомии превышает 60%, то следует провести ПВЭ и снизить ТБ до уровня <2 мг/дл за 2 недели до операции.1-3 V. Трансплантация печени Испанское исследование22 показало, что выживаемость после трансплантации печени в 36 случаях хиларной холангиокарциномы составила 82%, 53% и 32% через 1, 3 и 5 лет соответственно. Из 36 случаев 22 были хирургически нерезектабельными, и авторы пришли к выводу, что трансплантация печени была эффективна по сравнению с паллиативным лечением, а 5-летняя выживаемость составила 0. Авторы пришли к выводу, что трансплантация печени была эффективна по сравнению с паллиативным лечением, а 5-летняя выживаемость составила 0. Данные клиники Майо23 в США показали, что у 38 пациентов с холангиокарциномой подвздошной кишки I, II стадии или хирургически нерезектабельной холангиокарциномой, получивших неоадъювантную радиотерапию/химиотерапию с последующей трансплантацией печени, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 92%, 82% и 82%, соответственно, по сравнению с 82%, 48% и 21% для 26 случаев, подвергшихся хирургической резекции за тот же период. Частота рецидивов опухоли после трансплантации печени также была ниже, чем у пациентов, перенесших резекцию печени (13% против 27%, P=0,022). Полученные данные свидетельствуют о том, что трансплантация печени при хиларной холангиокарциноме возможна в отдельных случаях. В немецком исследовании24 из 32 пациентов с ГК, перенесших трансплантацию печени, 4 пациента прожили более 5 лет (12,5%) по сравнению с 151 пациентом с радикальной резекцией ГК за тот же период, 28 выжили более 5 лет (18,5%), и авторы пришли к выводу, что хирургическая резекция помогла улучшить выживаемость и качество жизни по сравнению с трансплантацией печени. Настоящие данные показывают, что трансплантация печени возможна для лечения хиларной холангиокарциномы, но она пока не может быть использована в качестве стандартной меры лечения, и ее место и роль в лечении ХК требуют дальнейшего изучения. VI. Лечение сосудистой инвазии Инвазия воротной вены и резекция инвазированной воротной вены - один из важных факторов, влияющих на прогноз. 52 последовательных случая гепатэктомии плюс резекция воротной вены при умеренно распространенной хиларной холангиокарциноме были описаны Ebabta (22), который показал, что операционная смертность в группе резекции воротной вены была такой же, как и в группе резекции не портальной вены (108 случаев) (9,6% против 9,3%). Прогноз был значительно ниже в группе с инвазией в портальную вену, чем в группе без инвазии в портальную вену (5-летняя выживаемость 9,9% против 36,8%, p<0,0001); объемное метастазирование в портальную вену было независимым прогностическим фактором. Кроме того, было обнаружено, что < span=""">опухолевые клетки располагались очень близко к наружной воротной вене, часто < 1 мм, с промежуточной фиброзной узловой тканью, что говорит о высокой вероятности положительных краев, если не сочетать резекцию воротной вены< span=""">. Исследование Ebabta предполагает, что резекция печени в сочетании с резекцией воротной вены может дать шанс на долгосрочное выживание при некоторых промежуточных и продвинутых стадиях хиларной холангиокарциномы, и если В другом исследовании Neuhaus4 , 23 пациентам была выполнена реконструкция воротной вены, и многофакторный анализ показал, что комбинация реконструкции воротной вены была единственным независимым предиктором послеоперационного прогноза. Наличие или отсутствие микроскопической инвазии воротной вены не влияло на выживаемость в исследовании Эбата (медиана выживаемости 16,6 месяцев в группе с микроскопической инвазией и 19,4 месяцев в группе без микроскопической инвазии, p=0,1506), поэтому возможно, что на прогноз ГК может по-разному влиять грубая или микроскопическая инвазия воротной вены, и необходимо дальнейшее изучение этой разницы. Восстановление воротной вены может быть достигнуто путем ремонта, наложения заплаты, повторного анастомоза отрезанного конца и трансплантации наружной подвздошной вены.1 Во время операции необходимо соблюдать осторожность: не следует блокировать воротную вену слишком долго, стремясь завершить ее примерно за 15 минут; анастомоз не должен быть натянут, а если прямой анастомоз невозможен, то перед тем, как резать воротную вену для использования, следует перерезать подкожную или наружную подвздошную вену. Пересадка сосудов. О резекции и реконструкции печеночной артерии сообщается реже, но в Китае сообщалось, что резекция печеночной артерии не имеет серьезных последствий25 и поэтому считается выполнимой. Однако за рубежом сообщалось о реконструкции после резекции как внутренней печеночной артерии, так и правой печеночной артерии.12 Несомненно, опасно выполнять гемигепатэктомию с резекцией контралатеральной печеночной артерии у пациента с желтухой, у которого оставшаяся печень снабжается только воротной веной, и нет исследований, доказывающих, что пациенты с желтухой, печеночной недостаточностью и нормальной анатомией печеночной артерии могут избежать печеночной недостаточности, если у них есть снабжение воротной веной. Поэтому мы считаем, что печеночная артерия на стороне оставшейся печени должна быть обеспечена беспрепятственной во время гемигепатэктомии ГК или реконструирована, если она разорвана, для эффективного предотвращения послеоперационной ишемии печени, ведущей к печеночной недостаточности или желчно-кишечному анастомозу, и что не следует выступать за произвольное удаление контралатеральной печеночной артерии.