Гепатобилиарные камни являются распространенными и трудноизлечимыми заболеваниями желчевыводящих путей в Китае, частота которых составляет более 80% среди каменных заболеваний желчевыводящих путей, характеризующихся обширными поражениями, сложным течением заболевания, высокой частотой осложнений и высоким уровнем остаточных камней или рецидивов после операции. Традиционное лечение камней в гепатобилиарной системе — это в основном открытая операция. С развитием эндоскопической и лапароскопической техники минимально инвазивная хирургия меняет ландшафт традиционной билиарной хирургии в Китае, причем минимально инвазивное лечение используется не только при камнях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, но и при камнях гепатобилиарных протоков. До настоящего времени малоинвазивное хирургическое лечение камней гепатобилиарной системы в основном включает люмпэктомию, эндоскопическую операцию и т.д.
1. применение дуоденоскопии
Для лечения камней в гепатобилиарной системе можно использовать предоперационную ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), сфинктер оддиотомию (EST) и эндоскопическое назобилиарное дренирование (ENBD), чтобы точно определить поражение желчевыводящих путей и удалить камень.
1.1 Баллонная дилатация ЭСТ или папиллярного сфинктера
В литературе сообщается, что процент успешного извлечения камней составляет 80-90%. Ключом к лечению является правильное расположение и длина разреза для успешного удаления или изгнания камней из желчного протока и уменьшения осложнений.Существует три типа разрезов для ЭПСТ: большой, средний и маленький. Сфинктер рассекают так, чтобы отверстие расширилось и камень вышел естественным путем, либо камень удаляют различными методами.
Чем больше разрез EST, тем легче удалить камни из общего желчного протока, тем лучше дренаж желчи и тем ниже частота рецидивов камней общего желчного протока. В случае больших камней или камней, которые внедрились и не могут быть насильственно извлечены, сначала может быть использована механическая литотрипсия. Этот метод более эффективен для камней диаметром <1,0 см, особенно для камней <0,5 см, с эффективностью 80-91%. Процент излечения составляет от 36% до 83%. Он менее эффективен у пациентов с камнями диаметром >1,0 см, подвержен импакции камней и осложнениям в виде гнойного холангита или билиарного панкреатита, но при условии использования сетчатой корзины для механической литотрипсии крупные камни размером 2-3 см все же могут быть раздроблены и успешно удалены.
1.2 Литотрипсия путем трансназального размещения и перфузии желчных протоков
Эффективный литотриптический агент вводится в желчевыводящую систему через катетер, непосредственно контактируя с желчными камнями для получения эффекта литотрипсии, с эффективностью 95,3%, что имеет преимущества меньшей травматичности, меньшего количества осложнений и меньшей физической нагрузки на пациента.
2. Лапароскопическое лечение камней гепатобилиарной системы
2.1 Лапароскопическая лобэктомия печени
Первая лапароскопическая лобэктомия левой наружной доли печени была выполнена Azagra и др. в 1996 году и прошла успешно, положив начало новой эре лапароскопической лобэктомии. С развитием лапароскопической техники и усовершенствованием оборудования лапароскопическая лобэктомия также используется для лечения камней печеночных желчных протоков, в основном в левой и правой передних долях Показания: камни внутрипеченочных желчных протоков; фиброзная атрофия внутрипеченочных поражений; комбинированный стеноз желчных протоков без явной фиброзной атрофии поверхности печени, когда камни не могут быть удалены и относительно ограничены, с поражением, расположенным в левой или нижней части правой доли, причем левая доля является наиболее подходящей в особенности; нет Те, кому требуется реконструкция желчных протоков.
2.2 Лапароскопическая холедохотомия и дренирование Т-образной трубкой
При камнях внутрипеченочных желчных протоков без стриктур желчных протоков можно использовать лапароскопическую холедохотомию и дренирование Т-образной трубкой. Лапароскопически легче удалить камни в главном стволе левого и правого печеночных протоков, но камни в его ветвях удалить сложнее.
2.3 Лапароскопический холедоходуоденальный анастомоз
Он подходит для пациентов с некомпетентным нижним общим желчным протоком и относительно старыми камнями желчных протоков. Число зарегистрированных случаев относительно невелико, и у рефлюкс-холангита есть спорные недостатки, но он знаменует дальнейшее расширение показаний к лапароскопическому лечению.
3. применение фиброоптической холедохоскопии
Частота остаточных камней после операции может достигать от 30% до 90% при традиционных методах лечения гепатобилиарных камней и может вызвать такие осложнения, как манипуляции на желчных протоках, желчные кровотечения, повреждение сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки.
Использование интраоперационной и послеоперационной фиброоптической холедохоскопии имеет большое значение для улучшения результатов хирургического лечения камней гепатобилиарной системы и может снизить частоту остаточных камней в желчных протоках до 0-2,8%. Некоторые исследования позволили сделать вывод, что: интраоперационная фиброоптическая холедохоскопия превосходит послеоперационную транс-Т-протоковую синусоидальную фиброоптическую холедохоскопию; она играет направляющую роль в выборе метода хирургии камней внутрипеченочных желчных протоков; послеоперационная транс-Т-протоковая синусоидальная фиброоптическая холедохоскопия является основным средством лечения остаточных камней внутрипеченочных желчных протоков.
3.1 Интраоперационное применение фиброоптической холедохоскопии
Хирургическое удаление камней занимает центральное место в хирургическом лечении гепатобилиарных камней. Сообщалось о значительной разнице в частоте остаточных камней между интраоперационным использованием и неиспользованием холедохоскопа. Холангиоскопия в сочетании с гепатэктомией удаляет камни более полно и значительно улучшает результаты. Ценность интраоперационного применения фиброоптической холангиоскопии заключается в том, что она обеспечивает полный обзор внутри- и внепеченочных желчных протоков и дает представление о наличии остаточных камней или аскарид, относительном сужении внутрипеченочных желчных протоков и наличии неопластических организмов в желчном протоке.
При внутрипеченочных камнях I и II класса камни из желчных протоков можно извлечь при прямой визуализации с помощью холангиоскопии. При желчных протоках III степени или крупных встроенных камнях камни могут быть удалены после литотрипсии или промывания в больший печеночный проток.
3.2 Интраоперационное использование фиброоптической холедохоскопии
Послеоперационное извлечение и литотрипсия с помощью фиброоптической холангиоскопии является коррективной мерой лечения остаточных и/или рецидивирующих камней в гепатобилиарном протоке, с частотой удаления камней от 97,0% до 99,2%. Поэтому рекомендуется регулярно проводить фиброоптическую холангиоскопию после билиарной хирургии для предотвращения пропущенных камней и нелеченых стриктур желчных протоков. Фиброоптическая холедохоскопия обычно начинается через 4-6 недель после операции и проводится через синусовый тракт, образованный Т-образной трубкой, слепые тощекишечные коллатерали, оставленные подкожно в результате холедохового анастомоза, и расширенный синусовый тракт PTCD. Фиброоптическая холангиоскопия позволяет напрямую визуализировать все внутрипеченочные желчные протоки I-IV классов, определить протяженность и расположение стриктур желчных протоков и поражений слизистой оболочки, выявить сгустки крови, круглых червей, отеки, пузырьки воздуха и камни в желчных протоках, уточнить размер, форму и расположение камней, обеспечить прямую визуализацию для извлечения камней и расширения желчных протоков, преодолеть «слепые зоны» традиционных инструментов и эффективно уменьшить остатки камней. Литотрипсию можно проводить под прямым зрением, преодолевая «слепую зону» обычных инструментов и эффективно уменьшая остатки камней.
4. интервенционное лечение
С развитием интервенционных инструментов и совершенствованием интервенционных методик некоторые ученые исследовали возможность использования интервенционных методик для лечения камней гепатобилиарной системы. Чрескожная чреспеченочная холедохоскопия (ЧЧХД) — это простой, эффективный, безопасный и повторяемый метод лечения камней гепатобилиарной системы, основанный на чрескожном чреспеченочном холедоховом дренировании (ЧЧХД) с расширением фистулы и использованием холедохоскопии в сочетании с современным высокотехнологичным оборудованием для литотрипсии и извлечения камней и дренажными стентами. Это очень перспективный метод лечения гепатобилиарных заболеваний, особенно для пожилых и ослабленных людей, для пациентов, которые не подходят или не хотят подвергаться традиционному хирургическому вмешательству, а также для пациентов с историей многочисленных операций и плохими результатами других эндоскопических методов лечения.
Этот метод в сочетании с ЭСТ или механической литотрипсией позволяет достичь 98,5% частоты извлечения камней. Однако этот метод требует 1 недели постоянного дренирования через PTCD, а затем зондирования и дилатации синусового канала для постепенного расширения синусового канала до F16-22, что обычно занимает 2-3 недели до проведения PTCS.
5. комбинированное применение нескольких минимально инвазивных методик
Из-за сложности гепатобилиарных камней и больших различий в патологии для повышения эффективности часто требуется сочетание нескольких малоинвазивных методов.
5.1 Комбинированная лапароскопия и холангиоскопия
Комбинированное использование лапароскопии и холангиоскопии не только обеспечивает доступ к желчным протокам, но и позволяет напрямую визуализировать внутренние желчные протоки и наблюдать за наличием остаточных камней. Лапароскопическая холедохолитотомия не является полной заменой открытой холедохолитотомии и подходит для тех, у кого мало внутрипеченочных камней.
В настоящее время большинство лапароскопических холецистэктомий сопровождается либо транспеченочным протоком, либо открытой экстракцией холедоха желчного протока. В первом случае через расширенный кистозный проток проводится холедохоскоп или ультратонкий холедохоскоп для удаления камней в желчном протоке, либо с помощью лазерного или жидкостного электролиза для дробления камней и последующего их вымывания.
5.2 Комбинированная лапароскопия, дуоденоскопия и холедохоскопия
Если камни в желчных протоках сочетаются с острым холангитом, сначала следует провести ЭРХПГ для определения камней в желчных протоках, затем выполнить ЭПСТ или ЭНБД для декомпрессии и дренирования общего желчного протока, чтобы облегчить борьбу с билиарной инфекцией. После периода риска следует рассмотреть возможность проведения лапароскопической операции для удаления камней внутрипеченочных желчных протоков.