С января 2000 года по март 2010 года в нашем отделении было пролечено 3625 пациентов с камнями гепатобилиарной системы, 35 случаев (0,97%) с бронхобилиарными свищами, все они были пролечены хирургическим путем и достигли лучших результатов. Результаты представлены ниже.
Данные и методы
1. Общие данные: Из 35 случаев в этой группе 14 мужчин и 21 женщина, в возрасте 32-65 лет, средний возраст 55 лет. Длительность существования камней печеночных желчных протоков варьировала от 10 до 45 лет, в среднем 33 года. В трех случаях в анамнезе не было операций на желчевыводящих путях, в 12 случаях — одна операция на желчевыводящих путях, в 15 случаях — две, а в пяти случаях — три и более. Бронхобилиарная фистула возникла в правом нижнем легком в 28 случаях и в левом нижнем легком в 7 случаях. У пациентов наблюдались повторяющиеся приступы боли в животе, озноб, лихорадка и желтуха в сочетании с кашлем и желтой, горькой мокротой, количество желтой мокроты достигало 300 мл/сут. Симптомы облегчались выделением большего количества желтой мокроты. При аускультации легких в нижних отделах легких в основном выслушивается влажный трупный запах.
2. хирургическое лечение: 35 пациентов лечились под общим наркозом. после введения в брюшную полость, спайки между печенью и диафрагмой были тщательно разделены, поддиафрагмальный абсцесс был удален и диафрагмальный свищ был восстановлен. Очаговая резекция печени была выполнена в 22 случаях, включая 8 случаев правой гемиколэктомии, 3 случая частичной резекции передней доли правой печени, 4 случая резекции задней доли правой печени, 4 случая резекции левой гемиколэктомии и 3 случая резекции наружной доли левой печени. В 13 случаях было выполнено рассечение и реконструкция стеноза желчного протока. Внутреннее дренирование гепатобилиарного таза по Roux-en-Y в 13 случаях, дренирование общего желчного протока с помощью Т-образной трубки в 19 случаях и внутреннее дренирование желчного протока на участке печени по jejunal в 3 случаях. Для дренирования между печенью и диафрагмой оставляли многодырчатую резиновую трубку или двойную канюлю.
3. послеоперационное ведение: послеоперационное лечение включало усиление противовоспалительной терапии, поддержку питанием и поддержание водно-электролитного баланса, проведение небулизированных ингаляций, поощрение пациентов к кашлю и выделению, чтобы предотвратить легочную инфекцию и способствовать восстановлению дыхательной функции. Следите за тем, чтобы желчный проток и брюшная дренажная трубка не были перекрыты, тщательно контролируйте цвет, количество и характер дренажа и предотвращайте такие осложнения, как желчное кровотечение и утечка желчи.
Результаты
Кашель и мокрота этой группы пациентов значительно уменьшились после операции, а мокрота не содержала желчи. Дренаж желчи составлял 300-600 мл/день. У трех пациентов на 7-10 день после операции в желчи было обнаружено небольшое количество сгустка крови в виде ленты, кровотечение остановилось после лечения промыванием желчных протоков тромбином и другими методами. Во всей группе не было таких осложнений, как утечка желчи, внутрибрюшное кровотечение или поддиафрагмальный абсцесс. Остальные 31 пациент наблюдались в течение 1-10 лет, без рецидива бронхобилиарного свища. У 4 пациентов сохранялись боли в животе, озноб и лихорадка, а у остальных после визуализации были обнаружены остаточные камни во внутрипеченочных желчных протоках, без специфического дискомфорта.
Обсуждение
Пациенты с гепатобилиарными камнями в сочетании с бронхобилиарной фистулой имеют длительное течение и сложное состояние, что требует тесного сотрудничества между соответствующими отделениями, такими как гепатобилиарная хирургия, респираторная медицина, анестезиология и хирургическое отделение интенсивной терапии в процессе диагностики и лечения.
1. Этиология и патогенез
В процессе лечения пациента с гепатобилиарными камнями, камни желчных протоков, стриктуры и воспаление являются взаимно обусловленными. При более тяжелой инфекции давление в желчном протоке повышается, и желчный проток прорывается на поверхность печени, образуя поддиафрагмальный абсцесс, который затем может проникнуть через диафрагму и распространиться на нижние отделы легких, в конечном итоге проникая в бронхи и образуя бронхобилиарный свищ. Клиническими признаками абсцесса является выделение большого количества чрезвычайно горькой желтой мокроты. У всех пациентов в этой группе были эти проявления.
2. предоперационная подготовка
Предоперационная визуализация была сосредоточена на распределении гепатобилиарных камней, стриктур желчных протоков, вариантах и осложнениях, а также на наличии абсцедирования под диафрагмой. У 22 пациентов бронхиальные проявления были выявлены с помощью ПТК или Т-образной трубчатой ангиографии и т.д. Пациенты с гепатобилиарными камнями в сочетании с бронхобилиарными фистулами имеют длительное течение заболевания. 32 из 35 случаев в этой группе имели в анамнезе операции на желчных путях, рецидивирующие билиарные инфекции и более серьезные легочные инфекции после формирования бронхобилиарных фистул.
Поэтому перед операцией проводились небулизированные ингаляции, чтобы помочь пациентам откашливать и отводить мокроту, а желчь и мокрота собирались для бактериального посева и тестирования на чувствительность к лекарственным препаратам, чтобы выбрать чувствительные антибиотики для борьбы с инфекцией. 14 пациентов имели Т-трубки или PTCD-трубки более месяца и получали гипербарическую кислородную терапию около 10 дней для борьбы с анаэробной бактериальной инфекцией. У 8 пациентов при предоперационном обследовании были обнаружены поддиафрагмальные абсцессы, и абсцессы были успешно дренированы с помощью пункции под контролем УЗИ. Симптомы пациента были облегчены, а инфекция взята под контроль. Были проведены предоперационные консультации в отделениях респираторной медицины и анестезиологии, проведены функциональные тесты легких и анализ газов артериальной крови для оценки влияния легочной инфекции на анестезию и операцию. Большинство пациентов имели плохой питательный статус и получали парентеральную или энтеральную нутритивную поддержку. Учитывая, что большинство пациентов имеют в анамнезе операции на желчных путях и серьезные внутрибрюшные спайки, проводится предоперационная подготовка кишечника и подготовка крови.
3. хирургические пункты
3. 1 Все пациенты этой группы находились под общей анестезией и были экстубированы с помощью двухпросветной трахеальной трубки, чтобы избежать обструкции дыхательных путей желчью и гноем в пораженном бронхе, что могло вызвать асфиксию. Перед экстубацией трахеальной трубки проводилось промывание бронхов в пораженном легком, чтобы уменьшить послеоперационное воспаление бронхов. Если воспаление бронхов на пораженной стороне более тяжелое, можно использовать интраоперационную однолегочную вентиляцию на здоровой стороне. Интраоперационное артериальное насыщение кислородом тщательно контролировалось, и при необходимости проводился анализ газов крови. После вышеуказанного лечения респираторный статус пациента был стабильным интраоперационно.
3. 2 В этой группе для полного обнажения печени выполнялся обратный L- или перевернутый Т-образный разрез в верхней части живота с помощью автоматического втягивающего устройства. Спайки между печеночной и диафрагмальной поверхностями тщательно разделяются. Если во время разделения теряется больше крови, сначала можно освободить гепатодуоденальную связку и временно перекрыть первую печеночную хилару, что может уменьшить потерю крови. Абсцесс между печенью и диафрагмой должен быть полностью удален и многократно промыт разбавленным комплексным йодом. После локализации свища в диафрагме его восстанавливают с помощью соответствующих швов нерассасывающейся нитью. Поскольку воспаление бронхов постепенно улучшается после лечения поражения брюшной полости, нет необходимости вскрывать грудную клетку для восстановления бронхов и устанавливать дренажи в грудной полости [3].
3. 3 Поскольку основной причиной бронхобилиарной утечки является обструкция желчных протоков и инфекция, ключевым моментом хирургического лечения является устранение обструкции желчных протоков и создание беспрепятственного дренажа. Согласно принципам лечения гепатобилиарных камней [4], резекция очаговой печени может достичь цели удаления камней, устранения обструкции и стриктуры желчных протоков и уменьшения рецидива камней, что является более идеальной процедурой. Поэтому 22 пациента в этой группе перенесли различные виды лобэктомии с хорошими результатами.
Важно отметить, что для устранения обструкции желчный проток должен быть перерезан на уровне, удаленном от узкого препятствия. Во время резекции печени можно гибко использовать такие методы, как первый хиларный блок и гемигепатический блок входного кровотока, а ткань печени можно отделить с помощью зажима или биполярной электрокоагуляции, ультразвукового всасывающего ножа (CUSA) и других методов.
У трех других пациентов из-за повторных операций на желчных путях и инфекции в подвздошной области образовались плотные спайки, и внепеченочный желчный проток не удалось выделить, поэтому желчный проток участка печени был дренирован тощей кишкой для внутрижелчного дренирования. Непроходимый желчный проток располагался в гипертрофированной доле печени. Удаление гипертрофированной доли печени могло привести к послеоперационной печеночной недостаточности и поставить под угрозу жизнь пациента, поэтому от гепатэктомии пришлось отказаться и удалить непроходимый желчный проток через печеночное возвышение для удаления камней и устранения обструкции. У остальных пациентов результаты были удовлетворительными. Для дренажа между печенью и диафрагмой помещалась многодырчатая резиновая трубка или двойная канюля.
4. Ключевые моменты послеоперационного ведения
Послеоперационное пребывание в отделении интенсивной терапии, тщательный контроль частоты и амплитуды дыхания, насыщения кислородом, анализа газов крови и других показателей, повороты и похлопывания пациента по спине, помощь пациенту в отхождении мокроты и поддержание дыхательных путей в свободном состоянии. Наблюдать за цветом, количеством и свойствами жидкости в желчных путях и поддиафрагмальном дренаже, своевременно выявлять и устранять такие осложнения, как послеоперационное кровотечение и утечка желчи.