С тех пор как в 1888 году Лангенбух выполнил первую резекцию печени, хирургия печени значительно эволюционировала, и безопасность гепатэктомии значительно повысилась, а уровень периоперационной смертности составляет менее 5%. В то же время, анатомические «запретные» зоны хирургии печени были разрушены одна за другой, а показания к операции значительно расширены. Однако эти гепатэктомии технически сложны, трудны и рискованны, с большим количеством послеоперационных осложнений, и их часто называют сложными гепатэктомиями. Обычно считается, что сложность гепатэктомии тесно связана с размером и расположением опухоли, с тем, инвазирует ли она важные перипеченочные сосуды, а также с опытом хирурга. Единого и четкого определения сложной гепатэктомии не существует, но большинство ученых обычно относят к сложным гепатэктомиям следующие операции.
(1) Огромные опухоли (>10 см в диаметре), требующие гемигепатэктомии или левой/правой трилобарной гепатэктомии.
(2) комбинированная резекция IV, V и VIII сегментов печени (лобэктомия средней части печени)
(3) Гепатэктомия в особых областях, например, резекция печеночного сегмента I и VIII.
(4) гепатэктомия, если опухоль инвазировала первую или вторую печеночную хилару или нижнюю полую вену.
Сложность этих процедур заключается в следующем.
(1) опухоль огромная или находится в особом месте, что затрудняет интраоперационное облучение и затрудняет хирургическое вмешательство
(2) Опухоль прилегает к крупным внутрипеченочным сосудистым структурам или инвазирует их, что требует тщательного предоперационного планирования и иссечения.
(3) Одновременно необходимо выполнить реконструкцию важных сосудов, таких как печеночная вена или нижняя полая вена.
Проведение операции на печени в таких условиях сопряжено с риском повреждения жизненно важных сосудов или желчных протоков, что может привести к смертельному кровотечению или послеоперационной печеночной недостаточности. Чтобы обеспечить беспроблемное выполнение сложной гепатэктомии и снизить частоту возникновения периоперационных осложнений, хирургам необходимо иметь большой опыт в проведении гепатэктомии, подробную предоперационную оценку и тщательную предоперационную подготовку, разумные средства интраоперационного контроля печеночного кровотока, гибкое применение различных техник рассечения печени и своевременные и эффективные стратегии лечения послеоперационных осложнений.
I. Предоперационная оценка и принятие решений
Сложная гепатэктомия требует более тщательной и точной предоперационной оценки и принятия решения, что в основном включает следующие два аспекта.
(1) Оценка резервной функции печени для понимания основного состояния функции печени и потенциального риска послеоперационной печеночной недостаточности, что помогает правильно выбрать пациента и сформулировать разумный объем резекции.
(2) Оценка изображений и принятие решений для определения стадии опухоли, ее анатомического расположения и взаимосвязи с крупными сосудами и смежными протоками внутри и вне печени, что помогает оценить возможность, сложность и риск резекции опухоли, а также позволяет рассчитать остаточный объем печени (FLR) после гепатэктомии.
Применение предоперационной программной системы виртуальной гепатэктомии, основанной на технологии трехмерной реконструкции изображений, может лучше помочь хирургам в предоперационном составлении рационального хирургического плана, тем самым обеспечивая эффективность и безопасность хирургической резекции.
1. предоперационная оценка резервной функции печени: общепринятые клинические биохимические показатели крови не подходят для комплексной оценки резервной функции печени. Для оценки предоперационной функции печени применялись различные балльные системы, среди которых ценность системы оценки функции печени по Чайлд-Пью была полностью признана и до сих пор широко используется в клинической практике, но из-за грубой и общей классификации этой оценки, фактическая резервная функция печени у пациентов в пределах одного уровня более субъективна, то есть существует так называемый эффект пола и потолка ( Поэтому эффект «пола и потолка» не отражает точно и количественно резервную функцию печени. Модель болезни печени в конечной стадии (themodel
Система оценки по шкале forend-stageliverdisease (MELD) основана на концентрации билирубина в сыворотке крови, креатинина, международного нормативного отношения (МНО) протромбинового времени и заболевания печени, и широко используется для оценки прогноза пациентов с циррозом печени и для скрининга пациентов с трансплантацией печени перед операцией. Ценность системы баллов MELD для оценки безопасности резекции печени также была изучена рядом ученых, которые показали, что у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с циррозом, у которых предоперационный балл MELD превышает 9, значительно выше смертность после резекции печени. Показатель MELD может быть использован в качестве дополнения к системе оценки функции печени по Чайлд-Пью, чтобы в определенной степени преодолеть эффект потолка.
Количественные тесты функции печени теоретически более объективны и точны в оценке резервной функции печени. Различные количественные тесты функции печени отражают различные аспекты функции печени, такие как экскреция ионов, микросомальная функция, цитоплазматическая функция и синтез мочевины. Существуют различные количественные тесты для определения функции печени, включая остаточный уровень индоцианинового зеленого (ICG), уровень галактозы, дыхательный тест на аминопирин, тест на метаболиты лидокаина MEGX, тест на толерантность к глюкозе и т.д. Среди них остаточный уровень ICG наиболее широко используется в клинической практике. ICGR15 может отражать резервную функцию печени более полно и объективно, и в основном может удовлетворить требование точного определения резервной функции печени перед сложной гепатэктомией.
В литературе сообщалось, что возникновение осложнений после гепатэктомии значительно коррелирует с предоперационным уровнем ICGR15, и некоторые ученые считают, что это единственный показатель, который может предсказать печеночную недостаточность и хирургическую смерть после гепатэктомии. Однако на результаты исследования остаточного количества МКГ легко влияют внутрипеченочные шунты, обструкция билиарной системы и другие факторы, которые не отражают истинного состояния резервной функции печени. Кроме того, аллергия на йод, беременность, уремия и аллергия на краситель в анамнезе также ограничивают его клиническое применение. В последние годы метод гепатобилиарной нуклидной визуализации (99mTc?GSA-тест) используется для количественной оценки резервной функции печени и считается лучшей оценкой хирургического риска гепатэктомии у пациентов с различными основными патологиями печени. Поскольку тест 99mTc?GSA не ограничен такими факторами, как аллергия на йод и желтуха, его можно использовать в качестве дополнительного инструмента к тесту на остаточную норму МКГ. makuuchi et al. предложили дерево предоперационных решений для резекции печени — критерии Makuuchi (Makuuchicriteria), объединив асцит пациента, общий уровень билирубина в сыворотке крови и результаты ICGR15: неустранимый асцит и гипербилирубинемия являются противопоказаниями к гепатэктомии, а объем резекции печени определяется по результатам МСКР15. Отбор пациентов в соответствии с этим критерием может значительно снизить периоперационную смертность при гепатэктомии.
2. предоперационная оценка визуализации: сложность комплексной гепатэктомии в основном отражается в сложных взаимоотношениях между опухолью и основными сосудами и желчными протоками внутри и снаружи печени, а также в том, как сохранить достаточный объем функциональной остаточной ткани печени, поэтому предоперационная 3D реконструкция изображения печени с помощью мультидетекторной компьютерной томографии (MD-CT) или МРТ особенно важна. Поэтому реконструкция печени имеет особое значение. В частности, трехмерная реконструкция венозной системы печени позволяет оценить объем оттока каждой ветви вены и на основании этих параметров точно определить объем резекции и ветви вены, которые необходимо сохранить, что позволяет избежать печеночной недостаточности из-за остаточного печеночного застоя.
Некоторые ученые последовательно сообщали о предоперационной оценке целесообразности резекции средней доли печени с использованием 3D визуализированной системы рассечения печени, которая не только показывает трехмерное соотношение между опухолью и важными внутрипеченочными венами, точно рассчитывает объем печени, подлежащий резекции, и размер оставшегося объема, но и позволяет проводить виртуальную резекцию печени в качестве предварительного просмотра реальной операции, обеспечивая действительно точную резекцию печени. Программное обеспечение для виртуальной резекции печени не только решает проблему точности предоперационного измерения объема печени (измеренный объем печени отличается от фактического всего на 9 мл), но и помогает выбрать оптимальный план хирургической резекции до операции, что еще больше повышает безопасность сложных резекций печени.
II. Интраоперационный контроль печеночного кровотока
Интраоперационное кровотечение является самым большим препятствием для успешного выполнения сложной гепатэктомии. Контролируемое низкое центральное венозное давление и методы блокирования печеночного потока могут уменьшить интраоперационное кровотечение и обеспечить безопасность операции. Идеальная техника блокирования печеночного потока должна быть простой и безопасной в исполнении, при этом эффективно контролировать интраоперационное кровотечение и минимизировать ишемически-реперфузионное повреждение печени и системные гемодинамические изменения, возникающие в результате блокирования потока. Существующие методики блокады печеночного кровотока имеют свои преимущества и недостатки и должны выбираться соответствующим образом в зависимости от хирургического подхода к резекции печени, конкретного состояния пациента и других возможностей.
Метод Прингла, несмотря на свою простоту и эффективность, может вызвать ишемию-реперфузию остаточной ткани печени, стаз в портальной системе и привести к транслокации кишечных бактерий. Один блок обычно длится не более 20 минут и обычно показан для относительно простых гепатэктомий при периферических опухолях печени. Блокада печеночного потока селективным доступом используется во время обычной гепатэктомии, поскольку она блокирует кровоток только к больной стороне печени, что позволяет увеличить период блокады потока, уменьшить интраоперационное кровотечение, снизить послеоперационное ухудшение функции печени и уменьшить количество осложнений, особенно у пациентов с комбинированным циррозом. Однако в случае резекции опухолей, прилегающих ко второй печеночной хилере или вовлекающих печеночную вену, простой доступ к печени не позволяет эффективно контролировать кровотечение из печеночной венозной системы и предотвратить воздушную эмболию вследствие разрыва печеночной вены.
В литературе сообщается, что применение селективной блокады печеночных вен в сочетании с методом Прингла при резекции печени может эффективно предотвратить интраоперационное кровотечение и воздушную эмболию, снизить частоту послеоперационных осложнений и периоперационную смертность, но этот метод все же не может избежать потенциального ущерба, который может возникнуть в результате применения метода Прингла. Сообщалось, что использование блокады печеночного потока селективного доступа при регулярной гепатэктомии значительно снижает интраоперационное кровотечение и частоту послеоперационных осложнений. Попеременный селективный доступ к печени в сочетании с селективной блокадой печеночных вен может быть использован при срединной гепатэктомии, если опухоль не вовлекает первую печеночную хилару. Хотя полная блокада печеночного потока может привести к гемодинамическим нарушениям, для резекции опухолей печени, инвазировавших нижнюю полую вену, требуется модифицированная техника полной блокады печеночного потока.
С тех пор как Belghiti et al. предложили для резекции печени маневр подвешивания печени, этот метод используется при различных резекциях печени с преимуществами сокращения времени резекции, защиты задней нижней полой вены и уменьшения интраоперационного кровотечения. Недавно некоторые ученые сообщили, что гепатэктомия при переднем подходе с использованием метода подвешивания печени для пациентов с первичной гепатоцеллюлярной карциномой значительно уменьшила интраоперационное кровотечение и частоту рецидивов опухоли в последнее время по сравнению с традиционными хирургическими методами. Tong Ying et al [13] при гемигепатэктомии использовали селективную полную блокаду гемигепатического потока на основе метода печеночной суспензии, что значительно уменьшило кровотечение во время гепатэктомии и снизило нарушение функции печени по сравнению с методом Pringle. Наш опыт показывает, что при гемигепатэктомии блок печеночного потока из селективного доступа в сочетании с подвешиванием печени не имеет значительного преимущества перед блоком печеночного потока из селективного доступа.
При сложной гепатэктомии с высоким риском кровотечения, сложной хирургической операцией и относительно длительным временем контроля печеночного кровотока следует проявлять гибкость в выборе методов блокирования печеночного кровотока. Различные методы блокирования кровотока могут быть использованы интраоперационно в соответствии с хирургическим процессом и оперативными потребностями для минимизации послеоперационного нарушения функции печени, вызванного ишемией-реперфузией, при эффективном контроле кровотечения.
Интраоперационная ультразвуковая техника и техника рассечения паренхимы печени
Макуучи впервые сообщил об использовании интраоперационного ультразвука при гепатэктомии в 1982 году и подчеркнул важность интраоперационного ультразвука в хирургии печени. Интраоперационный ультразвуковой датчик, размещенный непосредственно на поверхности печени, дает более четкую картину распределения опухолей печени и внутрипеченочных протоков, позволяя не только точно стадировать опухоли печени, но и в режиме реального времени интраоперационно знать взаимосвязь между опухолью и важными анатомическими структурами в печени, что позволяет подтвердить или скорректировать путь хирургической резекции и избежать медикаментозных травм, что является важным залогом успешного завершения сложных резекций печени. et al. сообщили, что интраоперационное ультразвуковое исследование с помощью специального зонда позволяет четко визуализировать промежуточные ветви печеночных вен. В печеночно-сохраняющей хирургии (liver-sparingsurgery) при опухолях, расположенных в месте слияния печеночных вен, необходимость венозной реконструкции после резекции печеночной вены может быть определена путем оценки направления потока ветви воротной вены в области после пальцевого сжатия предполагаемой печеночной вены.
Диссекция паренхимы печени является ключевым этапом резекции печени и связана с интраоперационными или послеоперационными осложнениями, такими как кровотечение, утечка желчи и послеоперационная печеночная недостаточность. В последние годы появились различные новые инструменты для рассечения паренхимы печени, позволяющие повысить точность и безопасность резекции печени. Сложные операции на печени предъявляют повышенные требования к контролю кровотечения и сохранению нормальной ткани печени, поэтому выбор подходящего метода рассечения печени имеет большое значение для успешного завершения сложной резекции печени. Метод зажима до сих пор является наиболее широко используемым методом рассечения печени в Китае благодаря своей простоте и удобству без необходимости специального оборудования. Его недостатком является то, что во время рассечения печени необходимо блокировать печеночное бедро, которое находится близко к важным протоковым структурам и иногда трудно различимо, что может легко вызвать неправильную травму и не может удовлетворить тщательное рассечение важных структур в печени во время сложной резекции печени. Тем не менее, это по-прежнему очень эффективный метод в случаях кровотечения во время резекции печени, когда необходимо быстро иссечь печень.
При соблюдении принципа «от мелкого к глубокому, спереди назад» большинство гепатэктомий можно выполнить без блокирования печеночного кровотока. Недостатком является медленная скорость рассечения печени и склонность к неправильному травмированию, а также кровотечению и утечке желчи из-за потери послеоперационного струпа. Принцип работы ультразвукового отсасывающего ножа (CUSA) заключается в том, что высокочастотная вибрация (23 000 раз/с) производит измельчение тканей в сочетании с ирригацией и отсасыванием, сохраняя чистоту операционного поля, позволяя четко визуализировать различные протоки в разрезе, что приводит к безопасному лигированию и меньшему кровотечению, особенно подходит для тонкого рассечения глубоких печеночных и илеарных протоков, позволяя максимально сохранить нормальную ткань печени и удовлетворяя требованиям точной гепатэктомии. Недостатком является отсутствие гемостаза и медленная скорость вскрытия, особенно при выраженном циррозе.
Гидроабразивный аппарат использует режущую силу, создаваемую струей воды под высоким давлением в определенном диапазоне давления, для разрезания тканей. Он способен рассекать паренхиму печени, сохраняя крупные кровеносные сосуды и структуры желчных протоков внутри нее, что способствует точному рассечению, перевязке и сшиванию. Rau et al. сравнили 31 случай рассечения печени с использованием водоструйного ножа и 30 случаев с использованием CUSA. Водоструйный нож потребовал меньше времени для рассечения печени и значительно сократил интраоперационное и послеоперационное переливание крови. Однако при тяжелом циррозе ткань была более жесткой, и резекция печени занимала значительно больше времени, а кровотечение было значительно больше.
Система закрытия сосудов Ligasure использует высокочастотную электрическую энергию в сочетании с давлением челюсти для быстрой денатурации коллагена и эластина в стенке канала, что приводит к постоянному закрытию канала. Saiura и др. продемонстрировали в рандомизированном клиническом исследовании, что использование системы Ligasure может сократить время рассечения печени и, таким образом, уменьшить хирургическое кровотечение. Недостатком является то, что при этом не удается сохранить как можно больше нормальной паренхимы печени. Недавний метаанализ показал, что между методом зажима и другими методами рассечения печени нет существенной разницы в частоте интраоперационных кровотечений и послеоперационных осложнений, в то время как оперативное время значительно сокращается.
В заключение следует отметить, что каждый инструмент для рассечения печени имеет свои особенности и техники, и понимание и освоение техник, связанных с каждым инструментом, а также рациональный выбор и комбинированное использование каждого инструмента для рассечения печени может повысить безопасность сложной гепатэктомии. При выполнении сложной гепатэктомии для рассечения поверхностных тканей печени можно использовать зажим или электрокоагуляцию, а для рассечения более глубоких участков или важных анатомических структур — CUSA или waterjet, что позволяет не только тонко рассекать важные печеночные протоки, но и экономить операционное время.
IV. Резекция и реконструкция печеночных вен и нижней полой вены
В прошлом опухоли печени с поражением печеночных вен часто считались нерезектабельными из-за высокого хирургического риска и плохого хирургического прогноза. Первый вариант подходит для пациентов с хорошей печеночной компенсацией и достаточным остаточным объемом печени, а второй — для пациентов с хроническими заболеваниями печени.
В литературе сообщается, что перевязка главной печеночной вены позволяет создать внутрипеченочные транспортные ветви через печеночные синусоиды и короткие печеночные вены, чтобы сохранить венозный путь оттока открытым, что не оказывает негативного влияния на течение периода после гепатэктомии. Однако недавний опыт трансплантации живой печени показал, что обструкция путей печеночного венозного оттока приводит к острому стазу и потере функции в области дренажа, где расположены печеночные вены, что приводит к паренхимальной недостаточности в области дренажа и серьезным инфекционным осложнениям, особенно у пациентов с циррозом. Поэтому реконструкции печеночных вен после гепатэктомии, особенно средней печеночной вены, уделяется все больше внимания при сложных гепатэктомиях. Сообщалось, что анастомоз V и VIII ветвей средней печеночной вены с нижней полой веной является важным фактором функции оставшейся правой половины печени во время левой гепатэктомии, включая среднюю магистральную вену.55,56 Однако реконструкция требуется не после всех резекций печеночных вен, кроме того, реконструкция печеночных вен может увеличить операционное кровотечение и операционное время, что приводит к увеличению послеоперационных осложнений.
Melendez et al57 пришли к выводу, что существует пять независимых факторов риска, влияющих на послеоперационную смертность: билиарный дуктит, креатинин >1,3 мг/дл, общий билирубин >6 мг/дл, интраоперационное кровотечение >3 L и реконструкция печеночной или нижней полой вены. При реконструкции печеночной или нижней полой вены необходимо исключить наличие других факторов риска. Не существует общепринятых критериев выбора реконструкции печеночных вен, но некоторые авторы сообщают, что программное обеспечение для предоперационной виртуальной гепатэктомии с визуализацией печени рассчитывает неконгестивный остаток печени (NCLR) после резекции печеночных вен для выбора реконструкции печеночных вен: нормальная функция печени (ICGR15 <10%), NCLR менее 40% от общего объема печени или реконструкция печеночных вен. Лица с нормальной функцией печени (ICGR15<10%) и NCLR менее 40% от общего объема печени, или лица с печеночной недостаточностью (ICGR1510-20%) и NCLR менее 50% от общего объема печени, требуют венозной реконструкции. Реконструкция печеночной вены может быть выполнена различными способами, включая анастомоз ветвей печеночной вены с основным стволом "конец в конец", анастомоз с полой веной "конец в бок", а в большинстве случаев достаточно блокирования печеночного потока по методу Прингла и не требуется полного блокирования печеночного потока. В качестве материалов используются подкожная вена, наружная подвздошная вена, яичниковая вена, резецированные участки воротной вены58-60 , а также окружные искусственные сосуды из политетрафторэтилена (Gore-Texgraft). kuang61 и Millis62 сообщили о высокой частоте тромботических осложнений при использовании замороженных сосудов в качестве интерпозиционных сосудов. Напротив, было высказано предположение, что восстановленная подкожная вена больше подходит для реконструкции главной печеночной вены. В Китае Yan Lunan и др. предложили, чтобы реконструированные сосуды отводящих путей были как можно короче, чтобы избежать ангуляции и деформации; анастомоз между интерпозиционными сосудами и нижней полой веной должен быть вертикальным, с низким сопротивлением кровотоку и меньшей вероятностью образования тромбоза, а анастомоз между главной печеночной веной и IVC должен быть треугольным, стабильным и с меньшей вероятностью деформироваться под давлением, и предложили соответствующую схему многопортового вертикального анастомоза. Злокачественные опухоли печени, расположенные в хвостовой доле и корне печеночной вены, могут вовлекать нижнюю полую вену. Опухоль может сдавливать, инвазировать или даже окружать нижнюю полую вену, вызывая ее сжатие, смещение или деформацию, или опухоль может инвазировать печеночную вену, образуя раковый тромб. В 1980 году Starzl был первым, кто сообщил о гепатоцеллюлярной карциноме, инвазирующей нижнюю полую вену, была выполнена гепатоцеллюлярная карцинома и частичная резекция нижней полой вены с реконструкцией вены аллотрансплантатом. В последние годы появились сообщения о том, что частичная резекция нижней полой вены в сочетании с гепатэктомией позволяет добиться более удовлетворительных результатов у некоторых пациентов. До операции трудно точно определить, сдавливает ли опухоль нижнюю полую вену или инвазирует ее, поэтому необходимость частичной резекции нижней полой вены определяется интраоперационным исследованием. Основными интраоперационными рисками резекции нижней полой вены являются кровотечение и воздушная эмболия. Обычно используется интраоперационная полная печеночная блокада с вено-венозным отведением или без него. Криоперфузия печени in situ в сочетании с вено-венозной диверсией эффективна для облегчения системных гемодинамических нарушений и висцерального стаза, вызванных полной печеночной блокадой. Если опухоль инфильтрирует только часть стенки вены, для ремонта или реконструкции следует удалить только часть стенки сосуда. Если резецированная стенка нижней полой вены превышает 1/2 ее окружности и стеноз после ремонта очевиден, для заплаточного ремонта можно использовать искусственные кровеносные сосуды или собственные вены. Если стенка нижней полой вены обширно инфильтрирована или полностью обтурирована, возможна сегментарная резекция нижней полой вены и реконструкция с использованием аутологичных или аллогенных сосудов и искусственных сосудов. Взаимоотношения между опухолью и нижней полой веной могут быть дополнительно изучены после рассечения паренхимы печени, а при наличии локальной компрессии можно избежать венозной резекции, но также сообщалось, что резекция вовлеченной нижней полой вены и реконструкция перед гепатэктомией может сократить время блокирования кровотока в печени. В заключение следует отметить, что с быстрым развитием хирургии печени понятие "сложная гепатэктомия" будет продолжать расширяться, появятся новые инструменты, а лапароскопическая и роботизированная хирургия сделает сложную гепатэктомию гораздо менее инвазивной и еще больше улучшит хирургическую технику и безопасность.