Пациенты с диабетом, у которых развивается диабетическая нефропатия, прогрессируют до конечной стадии нефропатии в 14 раз быстрее, чем при других заболеваниях почек, поэтому важно предотвратить и задержать возникновение и прогрессирование диабетической нефропатии. Профилактику и лечение диабетической нефропатии можно разделить на 3 этапа. 1 этап — это профилактика диабетической нефропатии, включающая скрининг на диабет и своевременное вмешательство для предотвращения развития диабета и диабетической нефропатии. Стадия 2 — это раннее лечение диабетической нефропатии. Активное лечение на стадии микроальбуминурии может обратить болезнь вспять у некоторых пациентов. 3 этап — это профилактика почечной недостаточности и замедление ее прогрессирования у пациентов с диабетической нефропатией. Лечение диабетической нефропатии включает следующие аспекты: 1. Диетотерапия Диетотерапия является одним из основных методов лечения диабетической нефропатии. Контроль массы тела в пределах нормы и достижение идеального уровня глюкозы, липидов крови и артериального давления с помощью лекарственной терапии важны для дальнейшей защиты функции почек. 55-65% общей пищевой калорийности обеспечивается углеводами, и пациентам следует рекомендовать потреблять больше сложных углеводов и углеводов, богатых растворимыми пищевыми волокнами и овощами, богатыми клетчаткой. Контроль общей калорийности углеводов более важен, чем контроль типов продуктов. 20-30% от общего количества калорий в рационе должны составлять жиры и масла. Если у пациента уровень ЛПНП составляет 2,6 ммоль/л, потребление насыщенных жирных кислот должно составлять менее 10% от общего количества калорий, а содержание холестерина в пище — менее 300 мг/сут. Белки должны составлять не более 15% от общего количества калорий. У пациентов с микроальбуминурией потребление белка следует контролировать до 0,8-1,0 г/кг массы тела. Для пациентов с протеинурией и почечной недостаточностью потребление белка должно составлять менее 0,6 г/кг массы тела. 2.Контроль высокого сахара в крови Строгий контроль сахара в крови может уменьшить возникновение диабетической нефропатии и задержать ее прогрессирование, что является основой лечения диабетической нефропатии. Пациенты с диабетом, особенно на ранней стадии диабета 2 типа, могут контролировать уровень глюкозы в крови, контролируя свое питание и увеличивая физическую активность, а в конечном итоге часто требуются пероральные гипогликемические препараты и инсулинотерапия. Пациенты с почечной недостаточностью подвержены повышенному риску гипогликемии, главным образом потому, что: при почечной недостаточности снижается клиренс инсулина и некоторых пероральных гипогликемических препаратов; повреждение почечной паренхимы снижает способность почек к аллогенной выработке гликогена. В результате частота гипогликемии может быть увеличена в пять раз при инсулинотерапии у пациентов с креатинином сыворотки >194 мкмоль/л. Снижение клиренса сульфонилмочевины и ее метаболитов требует уменьшения дозы препарата. В частности, материнские препараты сульфонилмочевины 1-го поколения и их метаболические компоненты метаболизируются почечно, и у пациентов с хронической почечной недостаточностью период полувыведения препаратов этого класса удлиняется и повышается риск гипогликемии. Среди сульфонилмочевины 2-го поколения предпочтение можно отдать глипизиду и гликлазиду, поскольку эти два препарата не имеют активных метаболитов и не повышают риск гипогликемии у пациентов с почечной недостаточностью. Поскольку метформин в основном очищается почками, он имеет тенденцию накапливаться в дозах у мужчин с креатинином сыворотки >132 мкмоль/л и у женщин с креатинином сыворотки >124 мкмоль/л, повышая риск развития молочнокислого ацидоза у пациентов. Строгий контроль гипертонии может значительно снизить уровень белка в моче у пациентов с диабетической нефропатией, задерживая прогрессирование почечной недостаточности и уменьшая возникновение сердечно-сосудистых конечных точек. В целом, идеальный уровень артериального давления для пациентов с диабетом составляет 130/80 мм рт. ст., а когда количественное содержание белка в моче превышает 1 г/24 часа, артериальное давление следует контролировать до уровня ниже 125/75 мм рт. ст. Доказательная медицина подтвердила роль ACEI и ARB в контроле гипертонии, снижении протеинурии и замедлении прогрессирования почечной функции у пациентов с диабетической нефропатией, что делает их препаратами выбора для контроля гипертонии при диабетической нефропатии. Важно наблюдать за изменениями функции почек, содержания калия в крови и объема крови во время приема препарата и применять с осторожностью или прекратить прием у пациентов со стенозом почечной артерии. Диуретики также используются для контроля гипертонии при диабете. Однако диуретики имеют эффект снижения уровня натрия, хлорида и калия в крови и повышения уровня глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови, поэтому следует обратить внимание на последствия сопутствующих осложнений. Тиазидные диуретики могут эффективно использоваться в комбинации с ИАПФ, АРБ и бета-блокаторами, но менее эффективны при использовании в комбинации с БКК. 4. коррекция нарушений липидного обмена Гиперлипидемия преобладает у пациентов с диабетической нефропатией, а роли липотоксичности в возникновении и развитии диабетических осложнений уделяется все больше внимания. Гиперлипидемия не только непосредственно участвует в возникновении инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых осложнений при диабете, но холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) также может действовать на рецепторы ЛПНП на гломерулярных тилакоидных клетках, что приводит к повреждению тилакоидных клеток и подоцитов и усугубляет прогрессирование протеинурии и интерстициального фиброза гломерул и канальцев. Поэтому активная коррекция нарушений липидного обмена у пациентов с диабетической нефропатией имеет большое значение в профилактике и лечении диабетической нефропатии, что может улучшить протеинурию и замедлить прогрессирование повреждения функции почек. Пациенты с диабетической нефропатией с уровнем ЛПНП〉3,38 ммоль/л и триглицеридов (ТГ)〉2,26 ммоль/л должны начать липидснижающую терапию. Цели лечения: ЛПНП <2,26 ммоль/л или меньше, ТГ <1,7 ммоль/л. 5. Снижение протеинурии и защита функции почек Протеинурия является независимым фактором риска диабетической нефропатии и тесно связана с прогрессированием почечной недостаточности, снижение протеинурии является одним из ключевых аспектов в лечении диабетической нефропатии. В настоящее время считается, что феномен "тройного повышения" протеинурии при диабетической нефропатии связан с активацией местной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в почках. Местный ангиотензин II (Ang II) увеличивает экспрессию TGF-β1 и ингибиторов активатора фибриногена, что приводит к увеличению продукции внеклеточного матрикса, и опосредует местный воспалительный ответ в почке путем активации лимфоцитов, ускоряя процесс повреждения почечной ткани и фиброза. По этим причинам ACEI/ARB, помимо антигипертензивного действия, обладают эффектом снижения протеинурии, ослабления поражения почечной ткани и замедления прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с диабетической нефропатией.