Мигренозные головные боли (ГБ) являются важной причиной ограниченного поведения, распространенность которых в течение жизни составляет 11-32% в ряде стран, а в Китае — около 7-18%. ГБ является девятнадцатым по инвалидизации (нетрудоспособности или ограничению жизнедеятельности) заболеванием в мире, а ежегодные затраты на лечение ГБ составляют около 14 миллиардов долларов в США. Существует два подтипа МЗ: без ауры и с аурой.
Аура развивается через 5-20 минут, но длится менее 60 минут, после чего следует приступ мигрени. МГ часто возникает в лобно-височной области, обычно односторонне, и характеризуется повторяющимися, пульсирующими, интенсивными головными болями с тошнотой и светобоязнью.
Более 90% страдающих мигренью испытывают нетрудоспособность во время приступа, и половине из них требуется постельный режим. Несмотря на такой высокий процент нетрудоспособности во время приступов, менее 60% больных мигренью ставят диагноз мигрени у врача. В результате многие пациенты не получают соответствующих обезболивающих или профилактических препаратов для лечения мигрени.
Основным препятствием для диагностики головной боли в первичном звене здравоохранения является нехватка времени для обращения в клинику. Планирование специального времени для консультаций по головной боли и ведение пациентами дневника головной боли с указанием частоты, степени тяжести и приема лекарств может помочь преодолеть нехватку времени и позволить пациентам пройти правильную диагностику и лечение.
Диагностические критерии МЗ следующие.
A. не менее 5 эпизодов, соответствующих B-D
B. Головная боль продолжительностью 4-72 часа (если не лечится или лечится безуспешно)
C. Головная боль, имеющая по крайней мере два из следующих признаков: односторонняя, пульсирующая по характеру, умеренный или сильный уровень боли, физическая активность, усиливающая головную боль, или головная боль, заставляющая пациента избегать ежедневной физической активности (например, ходьбы или подъема по лестнице).
D. хотя бы один из следующих симптомов во время головной боли: тошнота и/или рвота, фотофобия, боязнь звука
E. Не страдает ни одним из следующих заболеваний
Традиционное нехирургическое лечение мигрени включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические методы лечения. Нефармакологическое лечение включает в себя отказ от других триггеров после диеты, которые провоцируют приступы мигрени, обычно это кофе, алкоголь или табак. Лекарства можно разделить на следующие категории: экстренные обезболивающие препараты, экстренные прерыватели приступа и профилактические препараты.
Экстренное обезболивание включает обезболивание с помощью ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, диазоксида, опиоидов и барбитуратов. Первой линией лечения для прекращения острого припадка является тритан, хотя также доступны противорвотные препараты и эргометрин. Профилактическое лечение включает: ß-блокаторы, трициклические антидепрессанты и вальпроевую кислоту.
Хотя головную боль напряжения можно спутать с мигренью без ауры, их можно отличить друг от друга, поскольку головная боль напряжения не сопровождается тошнотой и не зависит от активности. Еще одна группа головных болей, которую необходимо отличать от мигрени, — кластерная головная боль. Кластерные головные боли характеризуются сильной болью, охватывающей орбитальную, инфраорбитальную или височную область и строго ограниченной этой областью. Он часто длится 15-180 минут и часто связан с односторонними вегетативными изменениями, такими как насморк, слезотечение, заложенность носа, потливость лобно-лицевой области, узкие зрачки, птоз и отек век.
Количество приступов головной боли варьируется от одного раза в два дня до восьми раз в день во время приступа. В отличие от МГ, типичный пациент с кластерной головной болью часто выглядит беспокойным и возбужденным. Нелекарственные методы лечения кластерной головной боли включают отказ от употребления этанола, гистамина, нитроглицерина или табака. Терапия экстренного прекращения действия включает 100% кислород, третиноин, эрготамин-кофеин, десикантированный эрготамин и т.д. Профилактическое лечение включает изоптин, литий, диметилэргометрин, эрготамин тартрат и преднизон.
Патофизиология МЗ
Точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе патогенеза МЗ, изучены недостаточно хорошо. Согласно принятым в настоящее время теориям или гипотезам, существует четыре причинных фактора МЗ. Во-первых, у пациентов с МЗ имеются некоторые экспериментальные доказательства межприступной дисфункции коры головного мозга, в частности, высокой активности корковых нейронов. Во-вторых, периакведуктальное серое вещество PAG, модификатор боли, подвергается прогрессирующей дисфункции у пациентов с МЗ.
Бурштейн приводит доказательства того, что чувствительность болевых рецепторов вызывает повышенную возбудимость нейронов, что приводит к повышению восприимчивости ко всем стимулам. В-третьих, аура вызвана корковым распространяющимся торможением, которое само по себе может вызывать раздражение хвостатого ядра тройничного нерва. Наконец, тригеминальная провокация приводит к высвобождению вещества p, кальцитонин-ген-связанного пептида и нейрокинина A в нервных клетках тройничного нерва. Эти вещества перемещаются по нервной проводимости и вызывают локальный менингит и вазодилатацию в твердой мозговой оболочке, которая иннервируется тройничным нервом, тем самым вызывая приступ МЗ.
Неизвестно, что именно инициирует тригеминальную провокацию. Анатомические исследования показали, что анатомические взаимоотношения между ветвями тройничного нерва и мускулатурой головы и шеи являются основой для гипотезы триггерных точек тригеминальной провокации. Триггерная точка находится именно там, где нерв проходит через мышцу или соприкасается с ней, тем самым провоцируя ее.
Ветви надлопаточного и надглазничного нервов являются ветвями глазничной ветви тройничного нерва и пересекают хмурую и нисходящую мышцы брови. Гипертрофия мышцы хмурого лица у большинства пациентов с МЗ является доказательством в пользу этой гипотезы и подтверждается эффективными результатами обезболивания после инъекций ботулотоксина А. Скуло-темпоральная ветвь тройничного нерва (ZMTATN) ветвится через височную мышцу, а большой затылочный нерв — через цефалическую полуперепончатую мышцу. Это состояние похоже на синдром грушевидной мышцы, при котором именно сокращение грушевидной мышцы вызывает раздражение седалищного нерва.
Обоснование для хирургического лечения
В 1931 году Уолтер Денди удалил нижний шейный и первый грудной симпатический ганглий у двух пациентов с мигренью и пришел к выводу, что клинические особенности мигрени связаны с нервным снабжением. В 1946 году Гарднер сообщил об удалении поверхностного большего каменистого нерва у 26 пациентов. Двадцать лет спустя Мурильо описал височную нейроваскулярную эксцизию при мигрени у 34 пациентов.
Общими недостатками исследований Murillo и Murphy были короткий период последующего наблюдения в данных наблюдения и такие последствия этой процедуры, как местное онемение после процедуры. Хотя эти хирургические последствия привели к неприемлемым хирургическим исходам, идея о том, что хирургия может иметь потенциальный терапевтический эффект при мигрени, не была отброшена.
Последние клинические наблюдения свидетельствуют в пользу нового, более безопасного хирургического подхода. Интерес доктора Гийурона к исследованию мигрени был вызван случайным открытием: осенью 1999 года один из пациентов доктора Гийурона сообщил о полном избавлении от мигрени через шесть месяцев после косметической операции на лбу, которая включала в себя, главным образом, удаление верхней хмурой мышцы. Впоследствии еще несколько пациентов сообщили о таких же результатах.
Чтобы выяснить, что произошло, доктор Гайурон проанализировал 314 пациентов, перенесших аналогичную процедуру в период с 1989 по 1999 год. Он обнаружил, что в общей сложности 39 пациентов, которые также страдали от мигрени, перенесли косметическую операцию на лбу, из них у 15 (38,5%) симптомы мигрени полностью прошли, а у 16 (41%) наблюдалось «значительное улучшение», то есть уменьшение тяжести, частоты и продолжительности симптомов мигрени. частоту и продолжительность мигреней более чем на 50 процентов.
»Каждому пациенту диагноз мигрени был поставлен неврологом или терапевтом в соответствии с критериями Международного общества головной боли, и для обеспечения ценности результатов учитывались только те, у кого было значительное улучшение или исчезновение мигрени, а легкое или умеренное облегчение мигрени не учитывалось.» Доктор Гайурон сказал в последующем исследовании.
Было высказано предположение, что надлопаточная мышца может сдавливать нерв, вызывая нейровоспаление и тем самым провоцируя мигрень в области лба, поэтому доктор Гийурон разработал новаторское исследование для хирургического лечения только мигрени. Через 7-16 месяцев 21 из 22 пациентов заявили о значительном облегчении мигрени. Это очень воодушевило доктора Гийурона.
Затем доктор Гайурон провел дополнительное исследование, в ходе которого два невролога определили дополнительные триггерные точки мигрени и разработали хирургический метод лечения мигрени. В 2002 году было завершено всестороннее исследование хирургических процедур, включая четыре вышеуказанные триггерные точки. Данные клинического наблюдения, собранные по крайней мере через 1 год после операции, показали, что из 89 пациентов, перенесших операцию и завершивших наблюдение, 82 (92%) достигли полного облегчения (35%) или значительного облегчения симптомов мигрени (57%).
Д-р Guyuron также провел двойное слепое исследование хирургического лечения на 76 пациентах. У 41 из 75 пациентов (83,7%) мигрень уменьшилась более чем на 50% при 49 реальных операциях, из них у 28 пациентов головная боль полностью прошла (57,1%), в то время как в фиктивной группе полностью исчезла только одна мигрень (3,8%) (p<0,001) [12]. Полученные результаты демонстрируют эффективность операции по декомпрессии нервов и подтверждают, что хирургическое устранение периферических триггерных точек мигрени является эффективным методом лечения для пациентов с частыми мигренями средней и тяжелой степени, которые трудно поддаются стандартным методам лечения.