Срединный нерв находится поверхностно в запястье и легко травмируется острыми предметами. Супракондилярные переломы и лунообразные вывихи плечевой кости часто сочетаются с травмами срединного нерва, в основном с ушибами или размозжениями. Если вывих является вторичным по отношению к вывиху плеча, то это травма растяжения. Кроме того, срединный нерв может быть затронут гипертрофией поперечной связки запястья или гипертрофией передней вращательной мышцы, что приводит к хроническому сдавлению нерва.
Описание заболевания
Срединный нерв состоит из волокон шейного 5-8 и грудного 1 нервных корешков. Латеральная головка отделяется от латерального пучка плечевого сплетения, а медиальная головка — от медиального пучка, и обе головки объединяются, образуя срединный нерв. В верхней части руки срединный нерв сопровождается плечевой артерией, и срединный нерв не имеет ветвей в верхней части руки. В локтевой ямке срединный нерв проходит между двумя головками мышцы pronator teres. В этой области от срединного нерва отходят следующие мышечные ветви: передняя ветвь мышцы ротатора тереса; передний межкостный нерв, иннервирующий длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель digitorum superficialis и передний ротатор тереса. В предплечье срединный нерв располагается на лучевой стороне сухожилия поверхностного сгибателя пальцев и на глубокой стороне сухожилия длинного пальмарного сгибателя, входя в кисть через запястный канал.
В этом сегменте он разветвляется следующим образом.
Мышечная ветвь: иннервирует лучевой сгибатель carpi radialis, пальмарный длинный сгибатель, поверхностный сгибатель digitorum longus и лучевую половину глубокого сгибателя digitorum.
Метакарпальная ветвь: Отходит от лучевой стороны запястья, это кожная ветвь, которая распределяется в коже середины ладони и межфаланговой области, иногда отсутствует.
На кисти она исходит последовательно от дистальной границы поперечной связки запястья.
(i) Двигательная ветвь, которая иннервирует короткий аддуктор большого пальца, пальмарную мышцу большого пальца и короткий сгибатель большого пальца (головка лучевой кости).
(ii) Лучевой внутренний нерв большого пальца, который распределяется в лучевой половине кожи большого пальца.
(iii) 1-й общий пальцевой нерв, который делится на 2 ветви, 1 ветвь распределяется в ульнарной половине кожи большого пальца и 1 ветвь распределяется в лучевой половине кожи указательного пальца. Последний отдает 1 или 2 небольшие ветви к 1-й червеобразной мышце.
④ 2-й общий пальцевой нерв, который распределяется в коже локтевой и лучевой половин указательного пальца, отдает от 1 до 2 мелких ветвей ко 2-й червеобразной мышце или иннервируется локтевым нервом.
⑤ 3-й общий пальцевой нерв, который делится на 2 ветви, расположен в коже локтевой стороны среднего пальца и лучевой половины безымянного пальца.
Травмы срединного нерва происходят чаще, в основном в запястье или предплечье, и реже в верхней части руки или подмышечной впадине.
Травмы растяжения: самые распространенные. В большинстве случаев они возникают из-за того, что рука попадает в станок.
Раздавленные травмы: в основном переломы или рубцовые контрактуры в предплечье, часто сопровождаются тяжелыми и обширными повреждениями мягких тканей.
Режущие травмы: порезы стеклом, возникающие в повседневной жизни или на работе, или случайные травмы во время операции на предплечье.
Огнестрельные ранения или травмы, вызванные случайным введением лекарств в нервный ствол: эти два вида травм встречаются реже по сравнению с вышеперечисленными травмами. [4]
Клинические проявления
(1) Движение: Три межфаланговые мышцы, т.е. пальмарная мышца большого пальца, короткая мышца-разгибатель большого пальца и короткая мышца-сгибатель большого пальца, парализованы у поверхностной головки, поэтому большой палец не может быть пальмирован, не может образовать угол 90° с пальмарной плоскостью и не может касаться большим пальцем кончиков других пальцев. Атрофия большой межкостной мышцы формирует деформацию «обезьяньей руки». Короткий сгибатель большого пальца иногда снабжается аномальным локтевым нервом.
(2) Ощущения: повреждение срединного нерва оказывает наибольшее влияние на ощущения кисти. После повреждения происходит потеря чувствительности в лучевой половине большого, указательного, среднего и безымянного пальцев на пальмарной стороне, а также в дистальном сегменте указательного и среднего пальцев на дорсальной стороне. Из-за потери чувствительности серьезно страдает функция руки, легко ронять предметы, нет физического ощущения, легко травмироваться и обжечься.
(3) Изменения в питании: Происходят значительные изменения в питании кожи и ногтей руки, кости пальцев атрофируются, кончики пальцев становятся маленькими и заостренными.
Срединный нерв у запястья полностью перерезан.
Моторика: три межкостные мышцы, т.е. пальмарная мышца большого пальца, короткая мышца-разгибатель большого пальца и короткая мышца-сгибатель большого пальца, парализованы на поверхностной головке, поэтому большой палец не может быть пальмирован, не может образовать угол 90° с пальмарной плоскостью и не может касаться кончиков других пальцев большим пальцем. Атрофия большой межкостной мышцы формирует деформацию «обезьяньей руки». Короткий сгибатель большого пальца иногда снабжается аномальным локтевым нервом.
Ощущения: Повреждение срединного нерва оказывает наибольшее влияние на чувствительность кисти. После травмы чувствительность теряется в лучевой половине большого пальца, указательном и среднем пальцах и безымянном пальце на пальмарной стороне, а также в дистальном сегменте указательного и среднего пальцев на дорсальной стороне. Из-за потери чувствительности функция руки сильно страдает, легко уронить вещи, нет физических ощущений, легко получить травму и ожог.
Изменения в питании: кожа и ногти кисти имеют значительные изменения в питании, кости пальцев атрофируются, кончики пальцев становятся маленькими и заостренными.
Осмотр срединного нерва и проявления травмы.
A, B. абдукция большого пальца к ладони нормальная; C, D. повреждение срединного нерва после большого пальца не может быть к ладони, большой палец, показать, средний палец не может быть согнут; E, F. сенсорная гипестезия или потеря области.
Повреждение срединного нерва в области локтя
Моторика: Помимо вышеперечисленных изменений, наблюдается паралич передней круговой мышцы, передней вращательной мышцы, лучевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев, лучевой половины глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и длинной пальмарной мышцы, поэтому большой и указательный пальцы не могут быть согнуты, а большой и указательный пальцы остаются прямыми при сжатии кулака. В некоторых случаях средний палец может быть частично согнут. [5]
Диагностика заболевания
В анамнезе травмы, радиальный гемисенсорный дефицит кисти, неспособность большого пальца к ладони, «обезьяноподобная рука». Нарушено сгибание большого пальца, при необходимости проводится электромиография. Диагноз может быть подтвержден.
Обследование заболевания
Электромиография может помочь определить наличие и степень повреждения нервов.
Лечение
Общее лечение: ① Повреждение срединного нерва легкой степени, мышечные и сенсорные нарушения в основном уменьшены, и нет серьезной двигательной дисфункции. (2) Повреждение нерва в течение 3 месяцев, с признаками постепенного восстановления функции.
Показания к хирургическому вмешательству.
① Закрытое повреждение нерва без восстановления после 3 месяцев консервативного лечения.
② Открытое повреждение нерва.
Хирургический метод: Хирургическое обнажение срединного нерва.
Разрез срединного нерва в верхней части руки проводится по переднему подмышечному краю и медиальному краю сухожилия бицепса до локтевого сустава, затем поворачивается латерально от поперечной локтевой пальмарной линии до середины локтевой ямки, а затем складывается к средней линии предплечья. Плечевая фасция рассекается, чтобы обнажить сосудистый пучок плечевого нерва. Срединный нерв расположен латеральнее плечевой артерии в верхней части руки и постепенно движется кпереди от плечевой артерии к медиальной плечевой артерии, а затем кзади вдоль медиальной границы бицепса к передней части локтевого сустава.
(2) Обнажающий разрез срединного нерва в предплечье производится от передней срединной линии локтя вниз, по средней линии предплечья дистальнее запястья. Ветви срединного нерва, разветвляющиеся вблизи мышцы пронатора, делятся с локтевой стороны нервного ствола, поэтому безопаснее отделять срединный нерв с лучевой стороны. Прежде чем срединный нерв войдет в пронатор teres, он сначала делится на две более толстые ветви к этой мышце, затем проходит между глубокой и поверхностной головками этой мышцы, а затем ветвится к другим сгибателям.
(iii) При обнажении срединного нерва у запястья срединный нерв рассекается вдоль поперечной карпальной и пириформисовой линий, при этом необходимо рассечь поперечную карпальную связку и пальмарную фасцию. Разделение по локтевой границе срединного нерва предотвратит травму латеральной ветви, иннервирующей пириформную мышцу. В зависимости от характера повреждения выбирается соответствующая операция на нерве.
Профилактика
Как предотвратить травму срединного нерва? Поскольку травма срединного нерва не только влияет на сгибание большого пальца и пальмарную функцию, но и оказывает большое влияние на функцию кисти из-за потери твердой чувствительности, поэтому очень важно восстановить сенсорную функцию. При сенсорной гиперчувствительности следует использовать десенсибилизирующую терапию, т.е. научить пациентов чаще использовать чувствительные зоны, проводить самомассаж чувствительных зон, стимулировать чувствительные зоны предметами из разных материалов и т.д. Пациентов следует научить беречь чувствительные зоны и не прикасаться пораженной рукой к опасным предметам, чтобы предотвратить ожоги, колотые раны, язвы от давления, а когда сила мышц пальцев восстановится до уровня 3, пациентам следует дать указание выполнять больше упражнений для рук Когда сила мышц пальцев восстановится до уровня 3, пациенту следует дать указание выполнять больше упражнений для мелкой моторики и упражнений ADL.
Осложнения
Какие заболевания могут быть осложнены повреждением срединного нерва? На локте нет ветви срединного нерва, и травму можно разделить на травму высокого уровня (над локтем) и травму низкого уровня (запястье). Клиническими проявлениями в основном являются дисфункция большого и ладонного пальцев и радиальная гемианестезия кисти, особенно потеря чувствительности в дистальном сегменте указательного и среднего пальцев. При несвоевременном лечении может возникнуть чрезмерная спайка нервов и сухожилий, а также атрофия мышц и тугоподвижность суставов.