Предыдущие обзоры указывали на повышенный риск развития почечной недостаточности, камней в почках и мочевом пузыре, опухолей мочевого пузыря, инфекций мочевыводящих путей и везикоуретерального рефлюкса (ВУР) у пациентов с травмой спинного мозга. Кроме того, такие проблемы, как недержание мочи и импотенция после травмы спинного мозга, оказывают значительное негативное влияние на качество жизни пациентов. Поэтому основными целями лечения этой группы пациентов являются предотвращение дегенерации функции верхних мочевых путей, снижение риска инфекций мочевых путей и улучшение качества жизни пациента.
Ввиду сложности и разнообразия состояний этих пациентов очень важна тщательная и полная оценка состояния мочевыделительной системы в начале травмы и регулярное наблюдение за ней в дальнейшем. Чтобы систематически рассмотреть диагностику и варианты лечения нейрогенного мочевого пузыря, Голдмарк и др. из Университета Южной Калифорнии провели обзор предыдущей литературы и написали статью для публикации в онлайновом журнале Curr Urol Rep за октябрь 2014 года.
I. Патофизиология
Чтобы лучше понять патофизиологические механизмы, вовлеченные в повреждение спинного мозга с поражением уретры, важно сначала понять нормальный процесс мочеиспускания. Петли, необходимые для нормального процесса опорожнения, являются нейронными петлями, идущими от головного и спинного мозга к гладкой мускулатуре мочевого пузыря и уретры, а облегчение и торможение опорожнения контролируется центрами опорожнения, расположенными в крестцовом мозге (S2-S4), понтинном центре опорожнения (PM) и коре головного мозга. Сигналы из коры головного мозга контролируют процесс спонтанного опорожнения через ЧВК.
Острая фаза травмы спинного мозга известна как фаза спинального шока. В этот период не проводятся уродинамические исследования и хирургические вмешательства. Эта фаза обычно длится от 6 до 12 недель. На этапе спинального шока у пациента обычно наблюдается задержка мочи, и в этот момент для лечения может быть использован метод чистой катетеризации (CIC) или постоянный катетер. Клинические проявления, которые заканчиваются в фазе спинального шока, включают наличие добровольного опорожнения/недержания и спастичности нижних конечностей.
II. Классификация нарушений мочеиспускания
Плоскость повреждения обычно предсказывает клинические симптомы и уродинамический профиль пациента. Уродинамическая оценка может помочь выявить начальное нарушение опорожнения мочевого пузыря у пациента, а также уточнить, есть ли у пациента риск развития дисфункции верхних мочевых путей.
1. супратенториальные поражения
Нейропатия ПМК обычно влияет на функцию опорожнения. Основным результатом уродинамического обследования является гиперактивность мышц детрузора без синергического нарушения мочевого сфинктера. В нормальных условиях сфинктер остается расслабленным во время фотоконстрикции мочевого пузыря, когда сенсорная функция мочевого пузыря в норме.
2. супрасакральные поражения
У пациентов с травмой спинного мозга результаты уродинамики обычно включают гиперактивность детрузора (DO), а также нарушение синергии наружного сфинктера детрузора (DESD), которое представляет собой неспособность периодически расслабляться или полностью расслабляться во время сокращения и опорожнения мочевого пузыря. Такие пациенты обычно преодолевают силы, возникающие при сокращении наружного сфинктера, путем повышения давления опорожнения внутри мочевого пузыря, что обычно приводит к гидронефрозу и дисфункции верхних мочевых путей.
3. сакральные поражения
Повреждение спинного мозга на крестцовом уровне обычно связано с гиперкомплаентным некомплаентным мочевым пузырем. На этом уровне наружный сфинктер способен поддерживать свою функцию, что может привести к переполнению мочевого пузыря. Если поражение находится дистальнее крестцового продолговатого мозга, может быть нарушена комплаентность мочевого пузыря. Поскольку у пациентов с травмами крестца нормально функционируют руки, они могут хорошо выполнять самоинтермиттирующую катетеризацию и могут оставаться недержащимися благодаря неповрежденной функции сфинктера.
III. Травмы верхних мочевых путей
Оперативная оценка функции у пациентов с травмой спинного мозга после периода спинального шока имеет большое значение. В недавнем исследовании ученые обнаружили, что в их когорте пациентов с травмой спинного мозга причины смерти были расположены следующим образом: расстройства мочевыводящих путей и самоубийства, ишемическая болезнь сердца, новообразования, септицемия, пневмония и грипп.
В 1981 году Макгуайр и коллеги опубликовали эпохальную статью, в которой они наблюдали за пациентами с дисплазией спинного мозга в течение семи лет и подтвердили связь между повышенным давлением щипцов и травмой верхних мочевых путей.
Риск ВУР составил 68%, а риск дилатации мочеточника — 81%, если давление щипцов превышало 40 смH2O. Существует взаимосвязь между внутрипузырным давлением и давлением на выходе, поскольку повышенное давление щипцов может привести к снижению комплаентности мочевого пузыря и обструкции выхода, и из этих результатов мы поняли, что у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем давление щипцов выше 40 смH2O может вызвать повреждение верхних мочевых путей.
IV. Первичная урологическая оценка
Согласно рекомендациям Консорциума медицины спинного мозга, пациенты с травмой спинного мозга нуждаются в ежегодной оценке состояния мочевыводящих путей. Однако в клинической практике нет единого мнения о том, какие тесты необходимо проводить и какова их частота.
Важна оценка функции верхних мочевых путей (например, сканирование почек и уровень креатинина в крови) и анатомическая оценка (например, УЗИ или КТ). Обследование нижних мочевых путей включает уродинамическую оценку функции мочевого пузыря, цистографию для выявления рефлюкса и цистоскопию для оценки анатомических аномалий.
Нет исследований, в которых изучалась бы оптимальная частота скрининга. По мнению Goldmark et al, первоначальная оценка пациентов с травмой спинного мозга включает уродинамическое тестирование, обзорную пленку брюшной полости и УЗИ почек/мочевого пузыря.
После того как пациент уже прошел уродинамическое тестирование, врач разрабатывает план лечения, основанный на плоскости повреждения пациента, а также на его собственных предпочтениях и клинической картине.
V. Опорожнение мочевого пузыря
У пациентов с травмой спинного мозга полная оценка включает тщательный сбор анамнеза с проведением описанных выше тестов, что помогает врачу определить, какой аспект дисфункции присутствует у пациента, будь то нарушение хранения мочи или нарушение мочеиспускания, или и то, и другое. Регулярное опорожнение мочевого пузыря играет важную роль в защите верхних мочевых путей и профилактике инфекций мочевыводящих путей.
В зависимости от степени нарушения пациент может быть не в состоянии самостоятельно опорожнять мочевой пузырь, поэтому может потребоваться периодическая катетеризация (либо самим пациентом, либо с помощью сиделки). Пациенты с неполным нарушением, страдающие недержанием мочи, могут получить пользу от поведенческой терапии.
VI. Чистая интермиттирующая катетеризация
С момента своего появления в 1972 году чистая интермиттирующая катетеризация стала методом выбора для пациентов с частичной или полной задержкой мочи, а рекомендации CIC сделали ее золотым стандартом техники опорожнения мочевого пузыря, особенно если пациент готов пройти интермиттирующую катетеризацию или если сиделка может помочь. Однако интермиттирующая катетеризация не подходит для пациентов с аномальной анатомией мочеиспускательного канала, аномальными проводящими путями или плохой когнитивной функцией.
Катетеризация по расписанию также является нормальным способом опорожнения мочевого пузыря у пациентов, которые не могут опорожнить его добровольно. Цель интермиттирующей катетеризации — облегчить хранение и опорожнение мочи. Если объем мочевого пузыря в норме, а давление в мочевом пузыре низкое, то пациенты с НГБ могут применять только ЦИК; однако в большинстве случаев для достижения цели ЦИК необходимо сочетать с медикаментозным или хирургическим лечением.
Более подробно CIC будет описана во второй половине этой статьи. Для предотвращения перерастяжения мочевого пузыря катетеризацию следует проводить каждые 4-6 часов, поскольку нормальный объем мочевого пузыря составляет менее 500 куб. см. Если объем мочевого пузыря постоянно превышает 500 куб. см, пациенту необходимо скорректировать потребление жидкости или частоту катетеризации.
Хотя инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенным осложнением ЦМВ, их общая частота все еще низка. Частота возникновения бактериурии на одну катетеризацию составляет от 1 до 3 процентов, при этом количество эпизодов бактериурии происходит примерно 1-4 раза за 100 дней ЦИК. Необходимость применения антибиотиков для этих пациентов все еще остается спорной, и существует больше противоположных мнений.
VII. Супрапубикальная катетеризация
По сравнению с КИК катетеризация значительно повышает риск развития почечной недостаточности, камней в мочевом пузыре и почках, уретральных свищей, стриктур, эрозий уретры и опухолей мочевого пузыря. К сожалению, не все пациенты подходят для CIC, и женщины с повреждениями верхнего отдела спинного мозга сталкиваются с рядом препятствий для эффективной CIC, таких как плохая функция рук, неспособность самостоятельно переносить катетеризацию и отсутствие помощи со стороны ухаживающего лица. Некоторых пациентов необходимо катетеризировать, чтобы предотвратить возможные аномальные неврологические рефлексы во время катетеризации.
Преимущества надлобковой катетеризации (НПК) по сравнению с внутрипросветной катетеризацией заключаются в том, что она позволяет избежать повреждения уретры, устраняет необходимость прохождения катетера и позволяет избежать необходимости установки катетера в вульве у пациентов с сексуальными потребностями.
У пациентов с тетраплегией надлобковые катетеры предпочтительнее для чистой прерывистой катетеризации. Возможные причины этого включают зависимость пациента от сиделок, спастичность и стойкое недержание мочи (уже на максимальной дозе антихолинергического лечения).
Частота эпидидимита выше у пациентов с несъемными катетерами по сравнению с пациентами с ППП, как и частота периуретральных абсцессов, медикаментозно индуцированной гипоспадии и мочевых свищей. Кроме того, у некоторых женщин с длительно установленными катетерами повышен риск развития эрозии уретры, которая может привести к расширению уретры и неконтролируемому недержанию мочи. По нашему опыту, лучшим методом лечения является закрытие шейки мочевого пузыря в сочетании с ППП, а не обширная реконструкция для отвода мочи.
VIII. Опорожнение по времени
Опорожнение по расписанию предполагает организацию мочеиспускания и похода в туалет, но это сильно зависит от функции мочевого пузыря и рабочего графика пациента. Как правило, своевременное опорожнение более целесообразно для пациентов с полным повреждением спинного мозга и может использоваться для профилактики острых эпизодов недержания мочи, или недержания «позывов».
Недержания можно избежать, предотвращая переполнение мочевого пузыря и ургентность. «Дневник мочеиспускания» является важной частью программы для определения наилучшего курса действий. Однако регулярное мочеиспускание эффективно только у тех пациентов, которые в той или иной степени частично контролируют мочевой пузырь.
В исследовании Ersoz et al. они использовали цистометрию с непрерывным наполнением для изучения ощущения наполнения мочевого пузыря у 72 пациентов с травматическим повреждением спинного мозга. У всех пациентов с неполным повреждением спинного мозга в той или иной степени присутствовало ощущение наполнения мочевого пузыря. Данное исследование указывает на возможность применения сенсорно-зависимых методов опорожнения мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга.
ix. фармакологическое лечение
X. Хирургическое лечение
Если были испробованы различные консервативные методы лечения, но они не помогли, или если в долгосрочной перспективе кажется, что повышенное давление в нижних мочевых путях повлияет на функцию верхних мочевых путей, в это время необходимо попытаться провести хирургическое лечение.
1. наружная сфинктеротомия
Первое применение наружной сфинктеротомии было сделано Ross et al. Они стремились сохранить функцию верхних мочевых путей путем снижения давления при мочеиспускании. Показаниями к проведению процедуры являются DSD, ИМП, расширение верхней уретры, аномальные вегетативные рефлексы или неэффективность лечения CIC. Сфинктеротомия — это один разрез слизистого и мышечного слоев в направлении 12 точек (от проксимального конца семенного бугорка до проксимального конца луковицы уретры).
Одно время считалось, что стентирование уретры и сфинктеротомия одинаково эффективны, но из-за высокого уровня осложнений при стентировании уретры и высокой частоты повторных вмешательств стентирование уретры больше не рекомендуется.
После сфинктеротомии можно наблюдать снижение PVR и давления щипцов. Однако если пациент не в состоянии поддерживать адекватное давление щипцов, он плохо отреагирует на сфинктеротомию, что приведет к увеличению PVR и необходимости изменения протоколов ведения мочевого пузыря.
Частота повторных операций при сфинктеротомии высока и составляет от 15% до 40%. После сфинктеротомии необходимо подготовить внешнее устройство для сбора мочи.
2. расширенная цистопластика
Инвазивное лечение может потребоваться, если комбинация ЦИК и антихолинергического препарата BoNT-A не помогает улучшить емкость мочевого пузыря и поддерживать низкое давление в мочевом пузыре во время хранения мочи. У пациентов с рефрактерным НДО, рефрактерным недержанием мочи и дисфункцией верхних мочевых путей из-за повышенного давления в мочевом пузыре, кифопластика при расширении мочевого пузыря является важным хирургическим вмешательством.
Этот вариант лечения хорошо определен, с высокой степенью удовлетворенности пациентов лечением, и может помочь контролировать мочеиспускание, а также защитить верхние мочевые пути у 80-95 процентов пациентов. Наиболее распространенными долгосрочными осложнениями являются камни в мочевом пузыре и ИМП, также существует риск развития метаболических нарушений, в частности гиперхлоремического ацидоза.
3. хирургическое лечение недержания мочи путем отвода потока мочи
Илеальное замещение мочевого пузыря является стандартным решением для отвода мочи при опухолях мочевого пузыря, инвазирующих мышечную оболочку. Это решение также используется у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем (с цистэктомией или без нее) и обеспечивает непрерывное мочеиспускание без ощущения инородного тела. Этот вариант лечения может быть рассмотрен у пациентов с тетраплегией или у пациентов с рецидивирующими эпизодами ИМП при использовании индентального катетера.
Послеоперационная оценка качества жизни пациентов показала высокий уровень удовлетворенности процедурой, и ни один пациент не пожалел о выборе хирургического лечения. Осложнения процедуры диверсии включали пиелонефрит, кишечную непроходимость, стриктуру уретры, подтекание мочи, абсцессы, стриктуры анастомозов и труб, причем количество осложнений увеличивалось с продолжительностью наблюдения.
Илеальная цистостомия с контролируемым выходом включает анастомоз подвздошной кишки с мочевым пузырем с конечной целью отведения мочи под более низким давлением. Преимуществами перед цистостомией с замещением подвздошной кишки являются избежание стриктуры анастомоза и сохранение исходного антирефлюксного механизма. Процедура особенно полезна для пациентов с маленьким мочевым пузырем и гиперактивных пациентов.
XI. Лечение для улучшения оттока мочи
У пациентов с травмой спинного мозга лечение пациентов со стрессовым недержанием мочи может быть сложной задачей. У женщин можно выполнить фасциальную суспензию, но лечение пациентов-мужчин с СУИ и слабостью мочеиспускательного канала сложнее. При наблюдении за такими пациентами следует помнить о необходимости обеспечения низкого давления, поскольку в ситуациях с высоким давлением может возникнуть риск травмы верхних мочевых путей.
У пациентов мужского пола сексуальная лобковая подвеска простаты в дистальном отделе уретры до простаты является вариантом с процентом успеха 83%, но требует разреза в брюшной полости. Закрытие шейки мочевого пузыря считается крайней мерой лечения и применяется только у пациентов с непоправимым повреждением уретры в результате длительной катетеризации или пролежней, вызывающих повреждение промежности уретры.
XII. Риск развития опухоли мочевого пузыря, связанный с нейрогенным мочевым пузырем
У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем риск развития опухолей мочевого пузыря значительно выше, чем в общей популяции. В группе пациентов в возрасте 50-60 лет с диагнозом нейрогенный мочевой пузырь частота возникновения опухолей мочевого пузыря колебалась от 0,27% до 10%. У этих пациентов хроническое воспаление и раздражение, ИМП, камни и длительно установленные катетеры играли важную роль в повышении риска развития опухоли мочевого пузыря.
Из тех пациентов, у которых были диагностированы опухоли, 50% были плоскоклеточными карциномами. Цистоскопия и цитология мочи были малоэффективны у пациентов с травмой спинного мозга и у пациентов с длительной катетеризацией.
XIII. Мониторинг
Не существует единого мнения о том, как целенаправленно проводить мониторинг мочевыделительной системы у пациентов с травмой спинного мозга с нейрогенным мочевым пузырем. В учреждении, где работают Голдмарк и другие, наблюдение включает ежегодные консультации для сбора анамнеза, физического обследования и проведения анализов BUN/Cr, KUB и RUS.
Пациентам рекомендуется проходить СДС каждые 5-10 лет или планово, когда СДС клинически показана. Скрининговый анализ мочи и культура мочи не являются рутинными тестами. Учитывая экономическую эффективность и чувствительность ультрасонографии нервного пузыря в выявлении гидронефроза (по сравнению с IVP и VCUG), она стала рекомендуемым методом наблюдения для многих клинических работников.
Чувствительность KUB в выявлении камней в мочевыводящих путях составляет от 14% до 54%. Эксперты рекомендуют, что он не подходит в качестве скринингового инструмента для выявления камней в мочевыводящих путях. У пациентов с травмой спинного мозга невозможно определить оптимальную частоту проведения СДС. Некоторые исследователи проводят скрининг ежегодно или раз в два года, другие определяют необходимость скрининга на основании наличия или отсутствия симптомов у пациента.
Авторы пришли к выводу, что нет исследований, которые оценивали бы различные эффекты регулярного скрининга на СДС и скрининга при поступлении. Независимо от выбора метода лечения, важно распознать особенности нейрогенного мочевого пузыря. Суждение, основанное только на клинических симптомах, может не выявить неудачу лечения.
XIV Заключение
Лечение нейрогенного мочевого пузыря чрезвычайно сложно и требует соблюдения баланса между сохранением функции почек и оптимизацией качества жизни. Ультразвуковое исследование и уродинамика почечного пузыря необходимы всем пациентам. Пациенты должны часто наблюдаться для определения наличия мочевых камней, инфекций мочевыводящих путей, злокачественных изменений и склонности к дегенерации верхних мочевых путей. Для поддержания долгосрочной стабильности почечной функции у пациентов с травмой спинного мозга необходимо ежегодно собирать анамнез, проводить физикальное обследование и ультразвуковое исследование почечного пузыря.