В связи со старением населения и изменением рациона питания частота заболеваний периферических артерий (PAD) растет, особенно у людей с высококалорийной диетой, диабетом, гипертонией, гиперлипидемией и курением. Распространенность заболевания достигает 70% у людей старше 70 лет. В большинстве случаев ПАД протекает бессимптомно, но критическая ишемия конечностей (КИК) относится именно к наиболее тяжелой форме ПАД, т.е. боль в покое, изъязвление конечности, гангрена и т.д., длящаяся не менее 2-4 недель. Основным патологическим поражением при КИК является атеросклероз — склеротическая окклюзия крупных и мелких артерий ног в нескольких сегментах и плоскостях. Степень поражения эквивалентна степени Резерфорда 4-6 или стадии Фонтена III-IV. По сравнению с бессимптомным ПАД, у пациентов с ХЛС значительно выше частота сердечно-сосудистых событий и связанных с ними осложнений, с естественной смертностью 15-20% в год и 40% случаев потери конечности, поэтому ХЛС необходимо лечить сразу после постановки диагноза. Для сохранения конечности своевременная реваскуляризация является основным методом лечения ХЛС. Методы реваскуляризации включают традиционное открытое шунтирование и чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТА). Эра эндолюминальных технологий для лечения ХЛС наступила, но действительно ли они способны заменить традиционную хирургию в качестве основного метода реваскуляризации? В данной статье мы прокомментируем это. В целом, общей целью лечения КЛИ является достижение реваскуляризации артерий и сохранение конечности. Однако клиническое ведение должно оценивать риск-пользу и прогноз пациента, и не у всех пациентов будет положительный клинический исход в результате сосудистой хирургии. В некоторых случаях, хотя проксимальная артериальная реваскуляризация была завершена, обеспечивая адекватное кровоснабжение дистальных тканей, исход может быть нарушен из-за ишемического реперфузионного повреждения, повреждения или заболевания дистальных капилляров или недостаточной капиллярной перфузии. 40% пациентов потребуют ампутации, а 20% умрут в течение шести месяцев, если реваскуляризация CLI не удастся. Для обеспечения заживления ран и сохранения длины конечности, достаточной для установки протеза, уровень ампутации должен быть выбран с особой тщательностью. Вероятность самостоятельного передвижения при ампутации выше колена составляет менее 50%, а долгосрочный прогноз при ампутации ниже колена мрачен: только 30% выживают через два года. Эти неутешительные прогнозы продолжают приводить к появлению новых и эффективных вариантов лечения, и до сих пор ведутся споры о том, какая стратегия лечения КЛИ является более подходящей: шунтирование или эндолюминальные методы. Хотя инфраингвинальное аутологичное венозное артериальное шунтирование долгое время считалось наиболее благоприятным методом лечения ХВН, последние усовершенствования технических материалов, включая PTA, сделали возможным лечение пациентов, которые не могут пройти процедуру шунтирования из-за высоких факторов риска. Преимущества и недостатки этих двух стратегий лечения в последнее время стали предметом более доказательных медицинских дебатов. Некоторые исследования показали, что открытая операция с использованием аутологичной подкожной вены в качестве материала для отвода приводит к наилучшим показателям долгосрочной проходимости и может быть «золотым стандартом» лечения КЛИ. В настоящее время исследование BASIL остается единственным проспективным рандомизированным сравнением открытого и эндолюминального лечения КЛИ. 452 пациента были приняты в BASIL и подверглись либо эндоваскулярной люмпэктомии, либо операции по отведению крови, с конечной точкой наблюдения — ампутация выше лодыжки или смерть. Через 12 месяцев только 107/216 случаев (49,5%) в группе эндолюминального лечения сохранили клинический успех, по сравнению с 110/195 в группе хирургического лечения. (56,4%), а шестимесячная выживаемость без ампутации и качество жизни были одинаковыми в обеих группах. Однако, что касается долгосрочных результатов, хирургическое вмешательство значительно увеличило общую выживаемость примерно на семь месяцев для пациентов, которые должны были прожить более двух лет. Несмотря на отличную эффективность, число пациентов, которые могут перенести эту инвазивную процедуру, остается ограниченным, и исследование BASIL пришло к выводу, что только те пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни более двух лет, которые являются кандидатами на шунтирование, могут получить большее преимущество в выживании, чем эндолюминальная хирургия. Подобные клинические исследования, оценивающие шунтирование, включают PREVENT III, многоцентровое исследование фазы 3, которое показало, что у пациентов одногодичный показатель проходимости фазы 1, проходимости фазы 1 с поддержкой, проходимости фазы 2 и сохранения конечности составил 61%, 77%, 80% и 88% соответственно. В исследовании PREVENT фазы III риск операции оценивался на основе возраста, сопутствующих заболеваний и показаний к операции. Пациенты были разделены на три группы: низкого, среднего и высокого риска. В группе высокого риска результаты остаются неудовлетворительными. Учитывая современные данные, открытое хирургическое лечение КЛИ в целом зависит от способности пациента переносить инвазивную процедуру, наличия аутологичной подкожной вены и продолжительности жизни пациента. Однако в современных сложных условиях здравоохранения вопросы стоимости также начинают влиять на клинические решения о лечении. В литературе сообщалось, что открытые хирургические процедуры являются более экономически эффективными, чем эндолюминальные процедуры с точки зрения долгосрочного течения. Таким образом, открытая операция обеспечивает лучшую выживаемость и соотношение затрат и выгод для пациентов с ХЛС с ожидаемой продолжительностью жизни >2 лет. Доказательные результаты эндолюминальной ангиопластики PTA как минимально инвазивной методики подходят для пациентов без хирургических показаний или для подходящих пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее двух лет. Хотя эндолюминальное лечение снижает послеоперационную заболеваемость, продолжительность пребывания и первоначальные хирургические затраты по сравнению с обходным шунтированием, оно все же обеспечивает значительно меньшую проходимость на первом этапе, чем открытая операция. Например, большинство показателей проходимости первого этапа ПТА в большеберцовой артерии голени составляет 20-60%. Конечно, новые эндоваскулярные методы могут привести к более высоким показателям проходимости, чем традиционные методы РТА. В сравнительном исследовании эндолюминальных и хирургических процедур при тяжелых окклюзионных заболеваниях аортоподвздошных сосудов хирургические процедуры показали более высокие показатели проходимости на первом этапе в течение трех лет (89% против 100%), в то время как показатели проходимости на втором этапе были одинаковыми (96% против 96%). kedora et al. представили результаты сравнения саморасширяющихся стентов с супрапоплитеальным бедренным N-образным шунтированием, с показателями проходимости на первом этапе в течение одного года (73,5% против 74,2%) и на втором этапе. Показатели проходимости на втором этапе (83,9% против 83,7%) существенно не отличались. Однако Lepantalo et al. сообщили о значительно более низком уровне проходимости и 2,7% периоперационной смертности при использовании ламинированного стента по сравнению с шунтированием, что привело к преждевременному прекращению рандомизированного клинического исследования. В других исследованиях сообщалось, что, несмотря на низкую частоту проходимости ПТА первого этапа, частота сохранения конечности относительно высока по сравнению с шунтированием, достигая 74% в пять лет и 84,7% в восемь лет. В недавнем мета??? Анализ показал, что при КЛИ с ангиопластикой дистальной N-артерии показатели проходимости на первом этапе, проходимости на втором этапе и сохранения конечности через 36 месяцев были ниже, чем при шунтировании суб-N. Однако этот мета-анализ также показал, что клиническая польза от ПТА все же есть, так как 3-летняя частота сохранения конечности достигала 82%, что сопоставимо с хирургической группой. Кроме того, превосходство эндоваскулярной хирургии над обходным шунтированием характеризуется возможностью частых повторных вмешательств, которые менее выполнимы. В недавнем исследовании лекарственных стентов (PaRADISE), крупнейшем из опубликованных на сегодняшний день клинических исследований лечения CLI, в основном имплантировали лекарственные стенты BTK (ниже колена). Результаты через 3 года после операции обнадеживают: частота ампутаций составляет всего 6±2%, выживаемость после ампутации — 68±5%, а общая выживаемость — 71±5%. Кроме того, PaRADISE показал улучшение на 13±3,6% в трехлетнем показателе сохранения конечности по сравнению с BASIL. В другом исследовании использовалась вспомогательная лазерная ангиопластика (Spectranetics, США) для лечения 145 пациентов с ХЛС, которые не подходили для хирургического вмешательства. После лазерной ротации ПТА была выполнена на 110 конечностях, а стентирование — на 70 конечностях. После операции 86% конечностей имели остаточный стеноз менее 50%, а показатели 6-месячной выживаемости пациентов и сохранения конечностей составили 92% и 93% соответственно. Последние данные литературы свидетельствуют о том, что показания к применению эндолюминальных методик расширяются, и в настоящее время стали возникать сложные субтрохантериальные повреждения шейки бедра, которые ранее считались трудновыполнимыми эндолюметрически. Учитывая обнадеживающие результаты эндолюминального лечения, Конрад и др. предложили новую концепцию лечения, которая заключается в проведении менее инвазивной эндолюминальной процедуры в один этап и поддержании непрерывной проходимости сосудов путем выполнения вторичных вмешательств. Этот многоэтапный подход в основном подходит для пациентов пожилого возраста, которые не подходят для открытой операции. В результате стратегия лечения ХЛС изменилась в сторону одноэтапного паллиативного стентирования в сочетании с вторичными вмешательствами для поддержания проходимости, в то время как открытая операция ограничивается теми, у кого ожидаемые результаты ангиопластики плохие или кто просто не подходит для эндолюминального лечения. Лечение заболеваний БТК при ХЛИ Лечение окклюзий сосудов БТК ниже колена часто бывает сложным. Конверсионная хирургия обычно не используется при КЛИ у людей среднего и пожилого возраста из-за значительного увеличения хирургической заболеваемости и смертности, высокой частоты отказа трансплантата и ухудшения состояния КЛИ после отказа. Сохранение конечности является основной целью лечения КЛИ, и успех зависит от дилатации всех ключевых путей притока для обеспечения проходимости, а также открытия одного или нескольких путей оттока большеберцовой артерии, которые сообщаются с сосудами стопы. В последнее время концепция ангиосом, первоначально предложенная Тейлором и Палмером в 1987 году, все чаще применяется для лечения ХЛС, и ее использование позволило улучшить показатели сохранения конечности, заживления и выживаемости без болезни при ампутациях. Позже Тейлор и Палмер определили понятие ангиосомы специально для голени, открыв специфическое сосудистое и коллатеральное сосудистое снабжение голени. ангиосома для облегчения заживления раны или ампутационной культи. Однако, несмотря на применение этих концепций, уровень проходимости БТК остается низким, составляя не менее 58% в 1 год. Кроме того, в прошлом стентирование было зарезервировано из-за высокой частоты рестеноза в икроножной артерии, остаточного стеноза или захвата после ПТА. В 2004 году Feiring et al. использовали стенты у пациентов с БТК с 95% эффективностью, облегчая ишемическую боль и способствуя заживлению тканей. Недавние исследования также показали, что баллонная ПТА в БТК позволяет достичь технического успеха в 77%-100%. Кроме того, недавно были разработаны баллоны для ангиопластики низкого давления и микронаправляющие системы для улучшения внутрисосудистого прохождения и расширения диапазона лечимых поражений. Исследования показали, что у 58 пациентов, получавших лечение длинными баллонами низкого давления (80 — 120 мм), через 15 месяцев сохраняемость конечности составила 100%. Технические навыки, тип устройства и место доступа — все это влияет на процент успеха эндоваскулярного лечения БТК. Кроме того, краткосрочная польза от заживления тканей перевесила долгосрочный показатель проходимости сосудов. Другие новые методы, такие как криобаллонная и лазерная реканализация, еще не полностью приняты. В настоящее время наблюдается тенденция к использованию эндартерэктомии на инфрапоплитеальной артерии. Несколько компаний, производящих приборы, выпускают устройства для спинотомии, предлагаемые для использования в сосудах голени и даже в кровообращении стопы. Данные о долгосрочных показателях проходимости этих устройств пока неизвестны. Новые методики и продукты для эндолюминальной ангиопластики Для поражений, которые не поддаются лечению обычными баллонами, например, из-за сильной кальцификации сосудов, может потребоваться ряд специальных баллонов, включая режущий баллон (Boston Scientifi, Natic?k, Mass) и новое поколение баллонов AngioSculpt (AngioScore, Fremont, Calif). ) и VascuTrak 2 (Bard, Темпе, штат Аризона). Режущий баллон имеет 3 (баллоны диаметром от 1,5 до 4 мм) или 4 (баллоны диаметром от 5 до 8 мм) микроскопических лезвия, которые закреплены продольно на поверхности баллона и могут простираться более чем на 0,127 мм, создавая продольный разрез для расширения бляшки во время расширения баллона. Баллонный катетер AngioSculpt использует вырезанную лазером высокоэластичную композицию из никель-титанового сплава для создания трех спиральных стоек, которые окружают баллон и позволяют ему с силой расширяться вдоль края поражения. Баллон VascuTrak 2 имеет две направляющие проволоки, расположенные снаружи баллона для оказания продольного давления на бляшку во время расширения. Одним из основных недостатков формирования баллонной дилатации является возможность захвата в месте расположения большеберцового сосуда. Это случается нечасто, и установка стента может успешно облегчить острые гемодинамические нарушения, вызванные захватом. В настоящее время наиболее широко используемые стенты для икроножного сегмента включают коронарные баллонно-расширяемые стенты (голые или с лекарственным наполнителем) и саморасширяющийся стент XPERT для мелких сосудов (Abbott Vascular, ST Paul, MN). Основным преимуществом стента Xpert является возможность использования стентов длиной 40 и 60 мм для диффузных поражений икроножных сосудов. Как правило, у пациентов с ХЛС с тяжелой васкулопатией подколенной чашечки баллонно-расширяемые стенты с лекарственным покрытием могут нарушать кровоток и повышать риск тромбоза внутристентных сосудов. За последние 5 лет существенно возросла тенденция к использованию методов внутриартериальной спинотомии и абляции в икроножном поле. В настоящее время существуют следующие устройства для отжима бляшек: катетеры SilverHawk (ev3, Плимут, МН) или Jetstream (Pathway Medical Technologies, Inc, Киркланд, ЗА), лазер Turbo Elite (Spectranetics, Inc.). Colorado Springs, CO), Rotablator (Boston Scientific, Natick, MA) или Diamondback (Cardiovascular Systems Inc, Plymouth, MN) катетеры. В целом, ангиопластика и стентирование в сосудах голени имеют ожидаемо высокий процент успешного выполнения ангиопластики и стентирования и не требуют агрессивного применения этих методик, которые используются только для помощи в открытии сосуда в определенных обстоятельствах. При использовании этих методик необходимо использовать эмболозащитное устройство типа фильтра для предотвращения эмболизации дистальной артерии во время ПТА. Пациенты с ХЛС не получают никакой клинической пользы, если эмболия возникает в дистальном кровообращении после реваскуляризации. В угловатых сосудах, таких как проксимальный сегмент передней большеберцовой артерии, использование этих устройств может увеличить риск перфорации. Несмотря на эти риски, использование этих методик для лечения непрерывного заболевания сосудов голени N позволяет избежать стентирования, поскольку область колена, в конце концов, является нестентируемой зоной. Концепция микроциркуляции при ХЛС Концепция микроциркуляции представляет собой целостную систему, включающую мелкие артерии, капилляры, мелкие вены, лимфатические сосуды и микрососуды кожи, и полезна как индикатор для оценки системных сосудистых заболеваний, включая ХЛС. Стоит отметить, что у пациентов с ХЛС часто наблюдаются отеки, возможно, из-за нарушения капиллярной вазодилататорной реакции, что приводит к повышению капиллярного давления и избыточной утечке жидкости. После реваскуляризации основной артерии важно сосредоточиться на защите периферического микроциркуляторного русла, чтобы уменьшить его повреждение от ишемии-реперфузии и защитить функцию эндотелия. Эндотелиальные клетки, выстилающие поверхность интимы, играют жизненно важную роль в поддержании функции сосудов, а их дисфункция приводит к распространенным сосудистым заболеваниям, таким как атеросклероз, воспаление и тромбоз. В нормальных условиях эндотелиальные клетки находятся в состоянии покоя и имеют нормальную морфологию. Когда кровоток нормальный, лейкоциты и тромбоциты находятся в секреторном и неадгезивном состоянии. Однако у пациентов с симптоматической перемежающейся хромотой физические упражнения могут вызвать снижение притока крови к ишемизированному участку и последующее снижение острого перфузионного давления. В ответ на ишемию эндотелиальные клетки становятся предтромботическими, активируя каскад коагуляции и про-тромбоцитарную адгезию, а также секретируя молекулы адгезии, способствующие накоплению лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к повышению вязкости крови. Кроме того, хотя активация лейкоцитов и тромбоцитов может вызвать микроциркуляторную обструкцию, активированные лейкоциты также могут высвобождать токсичные вещества, включая гидролазы белка, кислородные радикалы и лейкотриены, которые еще больше способствуют повреждению эндотелия, тем самым увеличивая проницаемость сосудов и вызывая переполнение плазмы. В результате непрерывная циркуляция всех участников способствует повреждению эндотелия и повышает проницаемость сосудов, что приводит к утечке жидкости, интерстициальному отеку и локальному коллапсу капилляров, еще более усугубляя повреждение капиллярной гемодинамики. Эндотелиальная дисфункция также приводит к нарушению эндотелиально-опосредованных механизмов регуляции сосудистого напряжения, таких как снижение синтеза оксида азота. В заключение следует отметить, что эндотелий является инициирующим фактором для изменений в микроциркуляторной системе. Взаимосвязь между макроангиографическими проявлениями и микроциркуляцией, а также то, как облегчить заживление КЛИ путем улучшения микроциркуляции, все еще плохо изучены и требуют дальнейшего изучения. Заключение Критическая ишемия нижних конечностей должна лечиться агрессивно с помощью реваскуляризации, и все чаще используется эндолюминальная терапия. Однако окончательного вывода о том, всегда ли эндолюминальное лечение предпочтительнее, нет, поскольку ангиопластика все еще имеет более низкий долгосрочный показатель проходимости, чем аутологичное венозное шунтирование. Ключом к успешному лечению ХЛС является индивидуальный подход, учитывающий возраст, сопутствующие заболевания, качество жизни, продолжительность жизни и другие факторы.