I. Развитие лапароскопической техники в хирургии печени В 1987 году французский хирург Муре выполнил первую в мире современную лапароскопическую холецистэктомию. С тех пор лапароскопические методы быстро продвигаются в различных областях хирургии. Использование лапароскопии в хирургии печени началось позже: в 1991 году Райх и др. выполнили первую в мире лапароскопическую резекцию печени, когда во время гинекологической лапароскопии они обнаружили краевое окклюзионное поражение печени и выполнили лапароскопическую резекцию опухоли печени. С развитием оборудования для лапароскопического отображения и хирургических инструментов техника лапароскопической хирургии печени быстро развивалась. В 2007 году Кофрон сообщил о 300 лапароскопических гепатэктомиях, самой большой серии случаев, зарегистрированных в одном центре, включая 20 резекций правого печеночного трансплантата. В 2009 году Нгуен обобщил данные о 2804 лапароскопических гепатэктомиях по всему миру. 2009 год и по сей день ознаменовался бумом лапароскопических методов в хирургии печени, с сообщениями о лапароскопической гемиколэктомии правого полушария и Постепенно увеличивается число специальных центров по резекции сегмента печени. Развитие концепции прецизионной резекции печени и значение минимально инвазивного лечения в современной хирургии печени В последние годы, с быстрым развитием технологий диагностической визуализации, хирургических методов и инструментов, хирургия печени также процветает. Хирургия резекции печени вступила в эру точной резекции печени. Точная резекция печени — это концепция хирургической резекции, которая представляет собой не высококлассную хирургическую технику, а сочетание современных хирургических исследований и методов лечения печени. Она включает в себя предоперационную трехмерную локализацию поражения в условиях визуализации высокого разрешения, симуляционную оценку плана резекции с помощью компьютерной 3D-реконструкции, расчет объема опухоли и оставшегося объема печени, а также точную резекцию пораженной печени с использованием современных инструментов для резекции печени в соответствии с предоперационным моделированием. Точный смысл прецизионной резекции печени заключается в полном и тщательном удалении поражения печени с максимальным сохранением функции оставшейся ткани печени. Его преимуществами являются полное отсутствие прерывания кровотока в печени во время операции, низкая кровоточивость, минимальное воздействие на функцию печени пациента и быстрое послеоперационное восстановление. Минимально инвазивная хирургия означает, что хирургическая операция наносит минимальную травму пациенту, и пациент быстро восстанавливается после нее. Как правило, это относится к хирургическим операциям, выполняемым с использованием медицинского оборудования, например, лапароскопии, которая оставляет после операции лишь минимальные шрамы. Минимально инвазивное вмешательство в строгом смысле означает не только малость хирургического разреза, но также должно включать уменьшение травматизации органов в месте операции. Лапароскопическая гепатэктомия может помочь избежать повышения портального давления в результате операции за счет максимальной защиты интактной структуры брюшной стенки и транспортных ветвей портальной венозной системы, а лапароскопическая операция менее травматична для внутренней среды организма и приводит к более быстрому восстановлению. Открытая операция. Использование ультразвукового ножа и других современных инструментов для резки печени позволяет добиться анатомической резекции сегмента печени, что соответствует современной хирургической концепции точной резекции печени в хирургии печени и является действительно минимально инвазивным лечением. Минимально инвазивная хирургия в настоящее время является наиболее распространенным методом рассечения паренхимы печени. Основные инструменты для рассечения печени, обычно используемые в минимально инвазивной хирургии: ультразвуковой скапел, Tissue Link, ультразвуковой эмульсионный аспирационный нож (CUSA), система скоростного закрытия сосудов лигатурой (LigaSure), эндоскопическое режущее закрытие (Endo GIA), микроволновый коагулятор тканей, микроволновый коагулятор тканей, микроволновый коагулятор тканей и эндоскопическое режущее закрытие. СВЧ-коагулятор тканей), и эндоскопический многофункциональный хирургический диссектор (PMOD). Каждый из этих инструментов имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время ультразвуковой скапель широко используется для люмпэктомии: он использует функцию резки и коагуляции высокоэнергетического ультразвука для разрушения и дробления тканей, с радиусом 1-2 мм, и может безопасно коагулировать артерии, вены и желчные протоки до 3 мм в диаметре, и даже сосуды до 5 мм в диаметре. Преимуществом ультразвукового ножа является точность резекции. Преимуществами ультразвукового ножа являются точное иссечение, хорошая коагуляция и образование лишь небольшого количества испарившегося тумана биологической жидкости, который не мешает наблюдению в поле. При этом не происходит повреждения проводящих тканей, поэтому разделение можно проводить вблизи жизненно важных органов. Однако важно отметить, что при удалении ткани ультразвуковым ножом не следует зажимать слишком много ткани за один раз, так как это может повлиять на эффект коагуляции. В случае крупных сосудов все равно необходимо использовать сосудистые зажимы перед разрезом для предотвращения интраоперационного и послеоперационного кровотечения. Endo GIA: подобно линейному устройству для разрезания и закрытия, используемому в открытой хирургии, он может одновременно разрезать и сшивать ткани. Он обычно используется при лапароскопической гепатэктомии для рассечения важных сосудов и желчных протоков. Из-за потенциального риска случайного повреждения глубоких жизненно важных протоков во время введения ткани печени рекомендуется использовать его под прямым зрением после адекватного препарирования для обеспечения безопасности. Ультразвуковой эмульсионный всасывающий нож (CUSA): работает с использованием другого эффекта ультразвуковой энергии — эффекта кавитации тканей — и является тканеселективным, требуя более высокой энергии для фрагментации тканей с низким содержанием воды (например, богатых коллагеном сосудов, нервов и т.д.), чем для фрагментации тканей с более высоким содержанием воды (например, печени, опухоли, селезенки). Повреждение тканей при этом ограничивается областью 1-2 мм вблизи наконечника, а коагуляция менее эффективна. Система скоростного закрытия сосудов (LigaSure): более способна к рассечению и закрытию, но скорость рассечения ниже и не так удобна в использовании, как ультразвуковой нож, у пациентов с менее тяжелым циррозом. Его преимущество заключается в том, что он позволяет закрыть протоковые структуры большего диаметра (>3 мм). IV. Обновление объема показаний к операции Ранее объем показаний к применению лапароскопической гепатэктомии обычно требовал доброкачественных заболеваний и поражений, расположенных в сегментах II, III, IV a, V печени. Расположение было относительно поверхностным, на определенном расстоянии от нижней полой вены и крупных сосудов и желчных протоков печени, диаметром ≤5 см, предпочтительно без истории хирургического вмешательства по поводу гепатобилиарной болезни и без серьезных органических поражений в других органах. С обновлением хирургического оборудования и инструментов в последние годы показания к лапароскопической резекции печени постепенно расширяются и включают доброкачественные и злокачественные опухоли. Опытные лапароскопические гепатобилиарные хирурги теперь могут безопасно выполнять стандартные гемигепатэктомии, резекции печени живого донора и даже специфические сегментарные поражения печени (например, сегменты I, IVb, VII, VIII), которые ранее были противопоказаны для лапароскопии. Хорошо документировано, что обычная гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия и специальная сегментарная гепатэктомия могут быть безопасно выполнены лапароскопически без повышенного риска. Таким образом, реальными противопоказаниями к лапароскопической гепатэктомии являются: инвазия опухолью первого или второго печеночных сосудов, которые невозможно иссечь, плохо определяемая опухоль, комбинированный тромбоз крупных сосудов или отдаленные метастазы, тяжелые спайки вследствие перенесенной операции в верхней части живота, функция печени класса С по Чайлд-Пью и другие сочетанные системные заболевания, которые не переносят процедуру. 21 век — это эра минимально инвазивной хирургии. С развитием хирургических концепций и хирургического оборудования постепенно расширяется применение минимально инвазивной хирургии в хирургии печени. Было высказано предположение, что лапароскопическая левая лобэктомия печени постепенно станет золотым стандартом для левой лобэктомии. В сочетании с современной концепцией точной и минимально инвазивной хирургии печени, лапароскопическая хирургия печени с ее уникальными преимуществами быстро станет важной частью хирургии печени. В настоящее время лапароскопическая хирургия печени постепенно эволюционирует от традиционной многопортовой хирургии к менее инвазивной однопортовой лапароскопической хирургии. Появление многопортовых однопортовых устройств значительно облегчило трудности выполнения однопортовой лапароскопической хирургии с использованием традиционных инструментов. С другой стороны, лапароскопическая хирургия переходит от прежнего двухмерного планарного изображения к трехмерному. Технология хирургического робота da Vinci, которая успешно используется в ряде клинических процедур, представляет собой современное достижение в области лапароскопической хирургии, и все эти технологии помогут обеспечить более безопасное проведение операций для пациентов, еще больше сокращая их травматизм и время восстановления.